OBSERVATION LXIV

Phlébites crurales et thromboses pulmonaires. — Période latente. — Période d^état, — Migrations du virus. — Marche de la température (1). — Traitement. — Immobilisation. — Mobilisation.

1890. — Dès 1874, peut-être avant, Siredey enseignait aux élèves de son service, dont je faisais partie, que les accidents puerpéraux infectieux apparaissent avant le cinquième jour, et que le pronostic est très grave si les glandes mammaires restent flasques ou se vident. Siredey avait, dès cette époque, sur l'infection^ des idées aujourd'hui courantes; mais la nature septique de la phlegmatia alba dolens, accident à éclosion tardive et pour cette raison considéré comme non infectieux, ne fut énergiquement soutenue par lui et par Hutinel qu'en 1883. Dans une thèse récente (1889) Widal a fait reposer les affirmations de Siredey et Hutinel sur la constatation du microbe. Il a montré le flagrant délit.

J'apporte à ces travaux, l'appoint de mes observations sur la marche peu connue de la phlegmatia, et de l'idée que je me suis faite de sa précocité, idée que je trouve exprimée en toutes lettres par Widal, lorsqu'il dit : « Après enquête rigoureuse, nous avons toujours retrouvé dans nos observations quelques symptômes fébriles avant l'éclosion de la phlegmatia » ; et ailleurs :« pas de phlegmatia sans signes fébriles au préalable. »

Cette formule est un peu absolue, mais le fait est vrai dans la majorité des cas. La phlébite est à mes yeux un accident infectieux parce qu'elle s'annonce d'ordinaire avant le cinquième jour.

1. Une grande partie de ce travail a été publiée dans Y Union médicale les 2, 9 et 14 août 1890 sous ce titre : Accidents infectieux réputés tardifs. Remarques sur la température des accouchées.

Stapfer 19

Si Paccident est réputé tardif, c'est qu'il couve longtemps avant d'éclore. Souvent l'incubation ne se révèle que par une élévation médiocre de température.

Il n'y a pas d'indice plus précieux de la santé des femmes en couches que la température prise au jour le jour, matin et soir. Le thermomètre est un avertisseur fidèle. On a dit : « prenez le pouls; le pouls suffit quand l'état est physiologique. »I1 ne suffit pas. Le thermomètre, au contraire, qui ne subit pas, comme lui le contre-coup des hémorragies et des impressions morales, est très fidèle. C'est une sonnette d'alarme. Il est vrai qu'elle peut s'agiter avec violence, faisant beaucoup de bruit pour rien, mais elle a parfois des tintements faibles et persistants qui, dans un calme trompeur, révèlent un état pathologique latent.

Chez une accouchée dont l'état est physiologique, la température a de faibles oscillations. Elle varie entre 36°5 et SV^S le matin, et le soir entre 37» et 37°6. Le chiffre SQ°5 n'est pas un minimum. Chez certaines femmes, pendant les premiers jours, la empérature dite normale s'abaisse comme le pouls se ralentit.

Une température de 31°3 le matin, s'élevant à 37°8 le soir, n'attire pas d'ordinaire l'attention du médecin, car la femme ne se plaint de rien. Tout semble bon : pouls, état local, état général. Si cette température persiste avec tendance à l'ascension, le médecin doit se préoccuper et ne pas se laisser endormir par des rémissions passagères. Il y a anguille sous roche. C'est une accouchée à suivre. Peut-être n'est-ce rien ; mais certaines infections débutent ainsi.

Quelle est la cause de cette petite élévation de température ? Quelle est sa marche, sa durée, à quel moment s'est-elle montrée, dans quelles circonstances ? Y a-t-il menace d'infection, et de quelle nature ? Autant de questions que le médecin doit se poser et malheureusement elles ne sont pas toujours solubles d'emblée .

Examinons les causes obstétricales, ordinaires, de la hausse du thermomètre chez les accouchées.

Une température de 37°8, 38°, SBoS, survenant le soir du premier jour, est expliquée par la fatigue du travail. Elle est éphémère comme le surmenage qui l'a causée.

Une température de 37°8, 38» survenant vers la quarante-huitième heure, et accompagnée de la tension des seins, est expliquée par la montée du lait. Encore éphémère, elle est par exception plus persistante que la température du surmenage, mais elle cède vite, en règle, à la fluxion mammaire.

Une température de 37°8, 38°, 38'5, survenant avant le cinquième jour, peut être due à l'embarras intestinal et persister tant qu'on n'a pas évacué ou aseptisé l'intestin.

La même température survenant à une époque variable, chez une femme qui a expulsé un fœtus de quatre à cinq mois et conservé le placenta, indique parfois non la putréfaction mais le décollement imminent et l'expulsion prochaine de cet organe frais. Voilà ce que j'ai observé une fois quinze jours, une autre fois trois semaines après la sortie de l'embryon. Je ne sais si le fait a été signalé. Dans les deux cas auxquels je fais allusion, une hémorragie abondante s'est déclarée après l'élévation de la température, qui avait été normale durant quinze jours et trois semaines ; les placentas furent expulsés frais et exsangues, puis la température redevint normale. L'élévation thermique ne peut donc être attribuée qu'au seul décollement placentaire.

Si la généralisation de ces faits était démontrée, on pourrait en tirer un enseignement clinique précieux. Lorsqu'une femme fait une fausse couche en deux temps, lorsque le premier temps seul est accompli, l'élévation de la température sans lochies fétides, annoncerait l'imminence du décollement et des hémorragies.

Une température de 3708, 38», 39» survenant avant le cinquième jour signale parfois la rétention de débris membraneux et placentaires qui se putréfient dans l'utérus. Si le médecin a présidé à l'accouchement, il sait ou doit savoir à quoi s'en tenir. Le délivre était-il complet ou non? Question parfois insoluble;

car il est des cas où .la reconstitution de l'œuf est impossible et laisse des doutes au plus habile. Il en est d'autres où le médecin n'a pas assisté la malade, où les renseignements sont nuls, et l'odeur révélatrice masquée par des injections vaginales récemment faites. Dans cette sorte de septicémie, la marche de la température est fort variable; mais des injections intra-utérines ou simplement vaginales bien faites et l'expulsion des débris abaissent rapidement et définitivement la température.

Bien des causes peuvent faire monter le thermomètre dès les premiers jours des suites de couches ; mais je me borne aux plus fréquentes, et je reviens à mon sujet.

Chez nombre d'accouchées, une température de 37^6, 37°8,3So, survenant avant le cinquième ou sixième jour, est le signe de l'absorption par la plaie utérine du streptocoque pyogène. Il est possible que, dans certains cas, l'atténuation du virus soit telle que les accidents se bornent à un état fébrile plus ou moins durable. Un streptocoque, moins atténué ou qui germe dansun terrain plus favorable, détermine d'autres accidents qu'un état fébrile, mais l'état fébrile les précède.lesannonce. Voilàpourquoi jeles ai appelés accidents réputés tardifs. En réalité, le véritable accident, celui d'où procèdent tous les autres, la pénétration du streptocoque, date des premiers jours, et la température commence à s'élever avant le cinquième ou sixième jour. Si pendant longtemps les accidents tardifs n'ont p'as été considérés comme infectieux, c'est qu'on ne connaissait pas leur période latente. Une élévation de température, parfois très légère, avec des rémissions trompeuses, échappait ou était considérée comme indépendante. Ce qui trompait encore, c'était la persistance de la sécrétion lactée, qui est supprimée dans les accidents graves, autrefois réputés seuls infectieux.

Les accidents réputés tardifs sont les collections purulentes du petit bassin, les phlegmatias, les thromboses viscérales pulmonaires. Ces accidents surviennent souvent du septième au douzième jour, et, s'il en était toujours ainsi, ne mériteraient pas

le nom de tardifs, mais souvent aussi, ils sont reculés jusqu'à la troisième et m,ême la cinquième et sixième semaine. Ce que je veux montrer, c'est que le thermomètre permet de les suivre depuis leur début, et qu'il peut y avoir une longue période durant laquelle le streptocoque semble sommeiller. Pendant cette période, le thermomètre révèle l'ennemi caché. Dans ces cas, la température peut, à certains jours, revenir à la normale, mais elle ne s'y maintient pas. La température de 37° est rare : audessous elle est exceptionnnelle ; et dans tous les cas, la normale est passagère. Le thermomètre remonte et oscille entre 37' 4, 37° 6, 37° 8,38° jusqu'à éclosion du mal.

Veut-on des preuves ? Il est peu de médecins des hôpitaux qui n'aient admis dans leur service une femme dont l'histoire est la suivante : Accouchée quelques semaines auparavant, cette femme, qui se jugeait ou qu'on avait jugée en état de vaquer à ses occupations, entre à l'hôpital avec les symptômes d'un phlegmon, d'une phlébite ou d'une affection thoracique. Si cette femme est accouchée dans un service public, si l'on peut avoir des renseignements exacts sur les suites découches, on apprend, tantôt qu'elle a eu quelques accidents péritonitiques vite conjurés, tantôt que les suites ont été normales ou ont paru normales, qu'elle avait cependant peu d'appétit et qu'on a hâté son départ pour la soustraire à l'influence de l'hôpital. A mon avis, de telles femmes, évidemment infectées, ont eu, avant le cinquième ou sixième jour, une élévation de température, qui a persisté avec des rémissions plus ou moins marquées, jusqu'à l'éclosion du mal.

Il n'est pas de médecin de la ville ayant un peu de pratique qui ne retrouve dans ses souvenirs une histoire semblable à celle qui suit: En 1881, B., accoucheur, me priait de le remplacer auprès d'une de ses clientes. Voici quelle était la teneur de la lettre : « M"^ X..., accouchée récemment, m'a causé « une vive inquiétude. Elle a eu, quarante-huit heures après la « couche, des accidents péritonitiques heureusement conjurés.

« L'état est redevenu physiologique ; nous sommes au neuvième « jour; on peut donc être tranquille. »

M°i*X... me mit elle-même au courant. Elle était accouchée spontanément ; le placenta était sorti sans difficulté une demi-heure après l'enfant. Tout allait bien, lorsque le ventre devint sensible à droite et à gauche. Une douzaine de sangsues lui avaient ôté son mal comme s'il avait été pris avec la main. Depuis lors elle se sentait guérie quoiqu'un peu faible, ce qu'elle attribuait à la saignée. Elle était pâle; elle avait le pouls légèrement accéléré ; la température appréciée avec la main semblait normale ou à peu près; le ventre était souple et indolore. Trois semaines plus tard, elle demandait à se lever. Changer d'air, pensait-elle, la remettrait complètement en dissipant les bouffées de chaleur qu'elle éprouvait de temps en temps, et lui rendrait l'appétit qui n'était jamais revenu.

Je l'autorisai à se lever, à essayer doucement ses forces chez elle, et, si tout allait bien, à sortir le surlendemain à pied. J'accordai une promenade de cent pas. Elle en fit cinq cents et rentra pour se mettre au lit et m'appeler. Elle avait un frisson, des vomissements et le ventre sensible. La température s'élevait à 40°. Les culs-de-sac vaginaux devinrent douloureux, l'un d'eux s'indura; puis des accidents de rectite survinrent; elle eut la sensation de quelque chose qui crève intérieurement, un peu de pus se mêla aux garde-robes, et après une courte convalescence, la guérison fut définitive.

Je reconstituai par la pensée, et avec les idées du jour, l'histoire de cette affection : il y avait eu lymphangite utérine quelques heures après l'accouchement, lymphangite de nature bénigne, inflammatoire. Les sangsues, en décongestionnant les organes de voisinage, avaient arrêté la marche de cette lymphangite ; mais un ou plusieurs ganglions du bassin s'étaient engorgés à distance. Cet engorgement était peut-être en voie de résolution lorsque l'imprudence de M™« X... détermina une poussée inflammatoire. L'adéno-phlegmon consécutif avait causé

une pelvi-péritonite puis le foyer purulent, bien localisé par les adhérences, s'était ouvert dans l'extrémité inférieure de l'intestin, dont l'usure se révéla par la rectite.

De ce fait, je tirai simplement cette conclusion clinique : les femmes qui ont eu des accidents péritonitiques dans les premiers jours sont menacées d'accidents secondaires tardifs, bien que les primitifs aient été conjurés.

Aujourd'hui l'infection est démontrée. Il en faut accuser le streptocoque pyogène (Widal), qui tantôt s'enkyste et se localise (abcès, phlegmon), tantôt, charrié par le sang, se répand dans l'organisme et cause des accidents dont la nature et la gravité varient avec le nombre, la virulence du microbe et de ses sécrétions, et la réceptivité du terrain.

Je suis convaincu, que, chez la femme dont j'ai parlé, pendant les trois semaines d'apyrexie apparente qui ont précédé le phlegmon, véritable période d'incubation, la thermomélrie aurait indiqué cette incubation.

L'infection aurait pu aboutir à une phlébite crurale, à une thrombose pulmonaire, à une éruption cutanée, au lieu d'aboutir à un phlegmon. Elle aurait pu ne pas signaler sa présence par les accidents péritonitiques des premiers jours, mais seulement par une élévation de température peu marquée et presque continue.

De là l'importance de la thermométrie chez les femmes dont l'état est ou semble physiologique. Il n'y a pas, je le répète, d'avertisseur plus fidèle, de réactif plus sensible.

Ayant eu à soigner récemment une femme accouchée depuis cinq jours, et qui avait de la parésie intestinale avec ballonnement très considérable, accompagnée de vives douleurs à la pression des fosses iliaques et du fond de l'utérus, de la perte complète de l'appétit et du défaut de sécrétion lactée, j'affirmai dès le troisième jour, à un moment où je ne pouvais poser encore un diagnostic exact sur la nature des accidents, que cet état n'était pas alarmant, parce que la température se maintenait

entre 36°5 et 37°3. La suite des événements a justifié ce pronostic.

La phlébite crurale et la thrombose pulmonaire se montrent isolément, simultanément, ou l'une après l'autre. D'après mes observations, la phlébite ^ crurale a d'ordinaire le pas sur la thrombose pulmonaire, mais j'ai vu la thrombose précéder la phlébite.

Entre plusieurs exemples, j'en choisirai quatre différents par la marche des accidents et la durée de la période latente.

Dans le premier, cette durée fut de quelques jours seulement et la phlébite s'annonça par d'autres symptômes que par l'élévation du thermomètre. Le cas rentre dans la catégorie de ceux qui ont fait dire trop absolument à Siredey : « La phlegmatia est toujours précédée de prodromes péritonitiques. »

Dans le second, la période latente dura plus de vingt jours et les accidents ne furent annoncés que par le thermomètre.

Le troisième se distingue des deux premiers par l'apparition simultanée, d'emblée, de l'état fébrile et d'une thrombose viscérale.

•« X..., primipare âgée, accouche par le forceps. Le quatrième jour arrive sans encombre, mais non sans souci, la température ne dépasse pas ST^Ô, mais elle ne descend pas une seule fois au-dessous de 37°. Il n'y a pas d'appétit et l'une des paupières supérieures s'œdématie. Le soir du quatrième jour, le thermomètre monte à 38°8. Lochies fétides. J'ordonne des injections vaginales fréquentes. J'en fais trois, intra-utérines. La fétidité disparaît, mais l'état général reste le même et le fond de l'utérus est un peu douloureux. La miction est difficile. La douleur du fond de l'utérus disparaît à son tour, mais l'aine droite devient sensible, puis les deux ligaments larges. J'annonce que le mal va se localiser soit autour de l'utérus, soit dans l'un des membres inférieurs, et, dans l'espoir d'éviter un phlegmon, toujours plus long et plus inquiétant qu'une phlegmatia, j'applique cinq sangsues à droite et quatre à gauche. La douleur se fixe dans l'aine droite, puis au mollet. Les malléoles s'œdématient. Du

quatrième au douzième jour, époque d'apparition de la phlébite, la température a oscillé, le soir, entre 38°1 et 38 5, et, le matin, entre 37 °4 et 37°9. Le onzième jour, elle n'a pas dépassé 37°6 le soir. Elle était de 37o8 le matin. Le douzième jour : 38° le matin et 3803 le soir.

Le membre est recouvert de compresses imbriquées, trempées dans une solution de chlorhydrate d'ammoniaque à saturation. Il en est enveloppé d'un bout à l'autre, taffetas gommé par-dessus. Éruption vésiculaire très prompte et confluente sur la jambe et la cuisse. L'œdème diminue et la fièvre tombe, si l'on considère comme apyrétique un état dans lequel le thermomètre ne s'abaisse pas une seule fois au-dessous de 37' et pointe de temps à autre à 37°8. Apyrétique? Soit. Normal? Non. Disons: subfébrile. Le dixseptième jour, le thermomètre avait définitivement abandonné 38" et oscilla jusqu'au vingt-huitième jour entre 37° et 37°8. L'inappétence et des sensations, qui n'étaient ni celles du bien-être, ni celles du malaise, persistaient. Le vingt-septième jour, la température n'était que de 37» le matin et de 37o6 le soir. Le vingthuitième, elle était de 37°6 le matin et remontait à 38^6 le soir. En même temps, X... est prise d'un très violent point de côté, et je constate à droite de la matité et quelques râles. J'applique de suite un vésicatoire. La matité reste limitée et des frottements pleuraux se manifestent presque immédiatement, mais la jambe gauche devient douloureuse ; on sent au niveau du mollet le cordon caractéristique, et l'œdème se déclare. Le point de côté disparaît et les signes stéthoscopiques redeviennent graduellement normaux. La seconde phlébite est traitée comme la première.

Au quarantième jour (la thrombose pulmonaire était du vingthuitième et la deuxième phlébite du trentième), le thermomètre abandonne de nouveau 38°. Il se maintient entre 37°2 et 37°8 jusqu'au quarante-septième jour. Du quarante-huitième au soixantedixième, il s'élève une fois à 37°6 le soiret s'abaisse pour la première fois, mais seulement à deux reprises au-dessous de 37°.

Lorsque la normale parut reconquise, il variait entre 37» et 37°4.

X... nourrissait, et l'infection n'arrêta pas la sécrétion lactée. J'ai fait cesser l'allaitement dans l'intérêt de l'enfant et de la mère pour éviter toute déperdition de forces.

Ces faits se sont passés en 1888, et aujourd'hui, en 1890, une impotence légère persiste. Les membres inférieurs s'œdématient.

Je passe à la seconde observation, qui date également de l'année 1888: X... accouche spontanément à terme. Tout semble physiologique. La température ne descend pas au-dessous de SV^S pendant les trois premiers jours. Elle s'élève à 37^8 le soir du second jour. Elle est de 37°5 le matin du troisième.

Le soir du troisième jour, le thermomètre monte à 39°. Injection intra-utérine avec une solution saturée de naphtol. La sécrétion lactée se fait. X... nourrit son enfant.

Pendant deux jours, variations de 37o8 (minimum) à 3806 (maximum).

Le soir du sixième jour, frisson, 39o2. Irrigation continue au naphtol p. Chute du thermomètre à 37». On emploie du naphtol impur et la température remonte à 38°6. On change le naphtol, la température s'abaisse à 36''9, puis oscille entre 37° et 37°6. Le douzième, elle remonte à 38''2, puis retombe à 3706. Pendant trois jours, le minimum est 36°9 une fois ; le maximum, 37"6. A ce moment, la sonde se dérange, et la malade se déclarant fatiguée, quoique prête à continuer l'irrigation si je l'ordonnais, je m'adjoins un confrère. Il est décidé qu'on reviendra, s'il y a lieu, aux irrigations abondantes, mais non continues. Le dix-huitième jour, le thermomètre, qui s'était élevé la veille et l'avantveille au soir à 3802, atteint 38'6. Irrigation intra-utérine abondante et à fond. Pendant deux jours la température se maintient entre 37''2 et 37''6, puis elle atteint de nouveau 38» le soir. En même temps, la jambe droite devient un peu douloureuse ; très léger œdème. Le vingt-deuxième, le vingt-troisième jour, le soir: 38°2, 39''3. Très violent point de côté. Matité. Disparition du murmure vésiculaire. Vésicatoire. Marche favorable de l'accident

pleuro-pulmonaire. La phlébite traitée par la solution saturée de chlorhydrate d'ammoniaque, évolue avec bénignité. Du vingtcinquième au vingt-huitième jour, la température s'abaisse et varie entre S6°9 et 37''3, mais, pendant cette période, la malade a pris un gramme d'antypirine chaque jour, ce qui enlève toute valeur au renseignement du thermomètre. Le vingt-huitième jour au soir, il marque 37*6. Le trentième jour, 38°.

J'ai dit que la sécrétion lactée s'était faite normalement. Je n'ai exigé le sevrage que le trentième jour, par conséquent après éclosion des accidents. J'aurais dû l'exiger beaucoup plus tôt ; une femme dont l'état fébrile ou subfébrile se prolonge ne doit pas nourrir, à moins qu'un diagnostic ferme ne démontre d'emblée que cette fièvre cédera à bref délai.

Dès le troisième jour, j'avais dit à la famille que je craignais quelque complication, et particulièrement les thromboses, phlébites et points pleurétiques. Considérant ce genre d'accident comme infectieux, on voit que j'ai tout fait pour le prévenir. Mon traitement ne l'a pas empêché, mais l'a peut-être atténué.

Qui est-ce qui a infecté X... ? Moi ? La garde ? L'accouchée elle-même? Je crois la garde aussi sûre que je le suis moi-même. On ne peut pratiquer l'antisepsie avec plus de religion. Quant à l'accouchée, elle avait l'habitude qu'ont certaines femmes de tâter la vulve avec la main soit pendant le travail, soit pendant les suites. Depuis cette époque, j'ai donné aux gardes l'ordre de laver les mains des parturientes dans la solution de bi-iodure de mercure, où elles se lavent elles-mêmes, à mon exemple. Combien de femmes, même de celles qui n'ont pas cette singulière habitude, assujettissent elles-mêmes les linges ou la ouate de leur garniture ? Nul ne sait le chemin que peut prendre un microbe. Celui-là me paraît en être un, des plus courts, des plus directs, des moins extraordinaires.

Voici maintenant deux autres observations qui datent de 1886, antérieures par conséquent de deux années. Le lecteur y verra, comment à cette époque où mes idées n'étaient pas encore

fixées, je me posais sans les trancher, diverses questions sur l'origine des accidents.

Au quatrième jour des suites de couches, M'"^ X... se plaint d'un point douloureux dorsal; au sixième, la température s'élève à 3709 le soir, et le point dorsal devient point de côté. J'avais cru d'abord à une simple névralgie intercostale à cause de la température qui était normale ; mais l'auscultation et la percussion, muettes au quatrième jour, révèlent au sixième de la submatité droite et un murmure vésiculaire affaibli. Donc la névralgie est secondaire. Même chose le lendemain et surlendemain avec subfébricité. Les signes pulmonaires (râles disséminés, souffle intermittent) vont et viennent, paraissent et disparaissent. Le tout avec points intercostaux à siège variable et douleurs de dents et d'oreilles.

J'appelle 0... et le prie de se joindre à moi pour observer et traiter cette affection. Les signes disparaissent ou s'atténuent pour reparaître quelques heures plus tard.

Le diagnostic de 0... est : léger épanchement pleural. On le traite par les vésicatoires.La maladie évolue sans complications dans l'espace de quinze à dix-huit jours ; mais, vers la sixième semaine, trois semaines après que la respiration est devenue normale, M™« X... quittant son lit se plaint d'avoir les jambes pesantes et enflées. L'œdème est manifeste à l'œil et au doigt sur les deux membres. Un simple bandage de flanelle et le repos au lit suffisent comme traitement, mais M"^« X... ne peut reprendre la vie ordinaire que six semaines plus tard, trois mois après l'accouchement. Lors de ma seconde rencontre avec 0... je lui ai dit : « En définitive, ce n'est pas de la pleurésie franche. Les « signes stéthoscopiques sont d'une fugacité remarquable. La « matité se déplace. Elle est rarement très nette. Il y a tantôt « du souffle, tantôt des râles crépitants, sous-crépitants, fins ou « gros. On dirait un mal qui erre cherchant à se localiser « Seraient-ce de petites embolies qui courent ? On dit que des « caillots se détachent parfois de l'utérus. Ou bien ces accidents

« sont-ils infectieux? J'ai fait, ces jours passés, de la médecine « opératoire. Aurais-je apporté quelque germe en dépit de toutes « les précautions? Je ne puis le croire, tant cette infection, si « c'en est une, me semble bénigne. »

Quatre jours après avoir accouché M"'® X... j'assiste une autre cliente, M"^ A... Tout est normal et les suites paraissent simples jusqu'au dix-huitième jour environ. A ce moment, phlegmatia du membre inférieur gauche. Traitement : immobilité, gouttière,membre enveloppé de compresses saturées de chlorhydrate d'ammoniaque. Résolution ; mais le relèvement est lent. Impotence légère pendant plusieurs mois.

Au moment où cette cliente est accouchée, je faisais, comme je l'ai dit, à propos de l'observation précédente, de la médecine opératoire pour le concours des hôpitaux, La question d'infection possible que je m'étais posée à propos de M'"^ X...je me la posai encore au sujet de cette seconde accouchée. Si les accidents de ce genre sont dus à des caillots, d'où viennent ces caillots ? De l'utérus ? Mais la régression des vaisseaux n'est-elle pas faite au dix-huitième jour ? Cette hypothèse n'est guère admissible que pour les accidents pleuro-pulmonaires de la première accouchée, survenus au sixième jour. Pour la seconde, il faut admettre que les caillots se sont formés sur place.

On voit quelle était alors, par ignorance du streptocoque, ma perplexité sur la nature de pareils accidents. L'infection ne me semblait pas démontrée. Plus tard elle ne fit plus de doute à mes yeux. La température de la seconde accouchée me manque. Je n'avais pas auprès d'elle une de mes gardes ; mais je relève ceci dans mes notes : « A.,, dans les premiers jours des suites de pouches, a le pouls rapide et non ralenti. Cependant elle n'a pas d'hémorragie ». On peut en conclure que la subfébricité n'a pas manqué.

Au contraire, elle a manqué chez M°»^ X. C'est une exception à noter. Voici l'extrait de sa feuille : Deuxième jour, matin, Sô^ô ; soir, 37° ; troisième jour, matin

36»7 ; soir, 36°6 ; quatrième jour, Sô^o, 37" ; apparition du point douloureux, troisième jour,36°6, 37°. Sixième jour,37», 37''9. On met un premier vésicatoire. La température s'abaisse à 36»8 le soir du huitième jour, puis elle remonte et atteint 38»2 le soir du onzième jour. Chute nouvelle jusqu'à 36" constatés le soir du quinzième jour ; puis ascension à 3806 le matin du dix-neuvième

jour.

A chaque ascension correspondait l'aggravation ou la réapparition des signes stéthoscopiques locaux. J'ai dit que ces signes étaient d'une fugacité remarquable, ce que j'ai constaté jusqu'à présent dans tous les cas observés par moi.

A dater du vingt-deuxième jour, le tracé ayant donné une série de petites oscillations de 36»? à 37°, je crus à un indice du retour à la santé, ce que confirmaient les signes stéthoscopiques locaux, et malheureusement on cessa de prendre la température. Je suis donc réduit à admettre quelques ascensions thermiques avant l'apparition de l'œdème des membres inférieurs.

Je fus très surpris par l'apparition de cette phlegmatia bénigne, atténuée, mais non douteuse, et dans mon esprit, qui saisissait une filiation possible entre les accidents primitifs et la phlegmatia, s'affirma, non seulement l'idée de l'origine infectieuse des accidents, mais de leur commune nature, la thrombose. Widal, dans sa thèse de l'an dernier, vrai modèle de précision scientifique, m'a montré que mes suppositions fondées sur la synthèse des faits cliniques étaient vraies.

1907. — Je retrouve dans mes cahiers, l'observation suivante que j'ai communiquée il y a plusieurs mois à Merklen,lors d'une discussion à la Société médicale des hôpitaux. J'avais été frappé — et je l'ai été souvent dans des consultations — de voir combien la marche des phlébites était peu connue des médecins en dehors des accoucheurs. Voici cette observation :

M""» N... a été soignée par moi,à deux reprises, pour une grosse

trompe. Le gonocoque a peut-être été originellement cause de l'affection ; mais je me suis demandé si je n'avais pas affaire à un varicocèle péri-salpingien. Cependant les démangeaisons intérieures et l'envie de gratter les tissus profonds, que je considère comme un signe de cette obscure affection, manquaient. Un œdème parfois considérable entourait la trompe et l'ovaire droit. Cette infiltration des tissus, ces œdèmes passagers et périodiques s'accompagnaient de rétrodéviation utérine qui disparaissait spontanément avec eux. J'attribue la lenteur du traitement et son insuffisance relative au corset. La malade se sanglait, depuis plusieurs années, au point d'avoir, dans la région lombaire, le long de la colonne vertébrale, une tumeur pâteuse, sans changement de coloration de la peau. Cette tumeur, sans doute variqueuse, était intermittente comme l'œdème périoophoro-salpingien et semblait en relation avec lui car elle diminuait lorsqu'il se manifestait, pour augmenter quand il disparaissait. Encore un signe de dilatation variqueuse,

M™'' N... devenue enceinte, s'obstine à ne prendre aucun exercice pendant la grossesse et s'immobilise à la chambre sous une peau d'ours, en plein été. Elle se refuse aussi à prendre les précautions aseptiques. L'accouchement a lieu à terme, spontanément. Les contractions utérines durant la diJatation sont si rapprochées et si douloureuses qu'elles déterminent des phénomènes nerveux tels que la roideur subite des membres supérieurs. Rien de caractérisé d'ailleurs ; M"'^ N... est une névrosée. Si je note les contractions sub-intrantes, c'est qu'elles persistent après l'accouchement et que j'ai remarqué leur coïncidence prodromique dans certaines phlébites.

L'utérus continue donc à se contracter douloureusement pendant les premiers jours des suites de couches et son involution est exceptionnellement rapide. La température n'est pas normale pendant les cinq premiers jours. État subfébrile. Au lieu de 36°5 le matin et 37" le soir, le thermomètre indique plus de Zl" le matin et 37»8 ou même 38» le soir. Cette subfébricité persis-

tante me fait poser un point d'interrogation sur la pathologie possible des suites^ et comme la famille impatiente de ne pas avoir un diagnostic précis, me demande s'il n'y a pas phlébite, je réponds : « Pour le moment il n'y a rien de net; mais cela pourrait arriver; la phlébite s'annonce souvent ainsi. »

Sept ou huit jours plus tard, cette crainte me semblait évanouie et je croyais la malade hors d'affaire, car dès le sixième jour la température était brusquement revenue à la normale, M°^« N... dormait, mangeait, ne demandait qu'à se lever, lorsque non moins soudainement, après une sorte d'indigestion, l'état physiologique disparut, l'un des membres inférieurs s'alourdit, devint un peu douloureux et s'œdématia. La phlébite était acquise. Nous en étions alors au treizième jour environ; l'un des moments où l'incubation fait place à l'éclosion.

C'est la première fois 'que je vois l'apyrexie absolue se prolonger autant pendant l'incubation.

La famille alarmée me demanda mon pronostic. Elle était hantée par l'idée d'embolie. Je répondis qu'en général ces infections de femmes en couches, sans doute atténuées par l'asepsie des accoucheurs et de leurs gardes n'avaient d'autre conséquence qu'une légère infirmité plus ou moins prolongée ; mais que souvent aussi survenaient au cours des phlébites de petits accidents du même genre en général fugaces, soit du côté des membres, soit du côté du poumon, accidents qu'il fallait mettre sans doute au compte de caillots minuscules migrateurs, chargés de streptocoques.

La phlébite du membre inférieur était donc nettement déclarée, lorsqu'à peu de jours, peut-être même à quelques heures de distance, l'un des membres supérieurs s'alourdit et s'immobilisa ; mais il ne s'œdématia point. Même chose arriva au membre inférieur resté indemne. Ces accidents migrateurs prévus et annoncés s'évanouirent vite pour se reproduire une fois, toujours passagèrement, au membre supérieur.

A... que j'appelai à la rescousse, avec mon confrère et ami, de

C.-., médecin de la famille, consLata la phlébite, fit ses réserves sur le pronostic, conseilla le sérum de Marmoreck si la température montait à 40°, et de ne laisser la malade se lever qu'après trente jours d'apyrexie.

La température s'est tenue constamment au-dessus de la normale, rarement subfébrile, d'ordinaire fébrile, pendant le mois qui a suivi l'apparition de la phlébite, et qui se termina parle retour à la santé générale. Le thermomètre, un peu faussé peutêtre par les médicaments abso rbés, oscillait entre 37°8 et 39" dans la première quinzaine de ce mois ce qui prouvait que les toxines n'étaient pas éliminées, mais aucune des ascensions intermittentes ne s'était accompagnée de phénomènes morbides soit du côté des membres, soit du côté du thorax, lorsque tout à coup la malade fit 41°. En même temps elle se plaignit d'une violente céphalalgie avec profond malaise et soubresauts nerveux d'apparence hystérique. Le membre phlébitique restait œdématié. Il n'y avait pas apparence d'ictus, pas plus qu'il n'y avait eu d'œdème au membre supérieur ou au membre inférieur éphémèrement touchés, effleurés pour ainsi dire.

B... fut appelé. Il vit plusieurs fois la malade, compara son état à celui des animaux dont on excite très légèrement le bulbe, et malgré la hantise assez naturelle des embolies possibles, institua les bains tièdeS; prolongés et fréquents. Leur résultat fut excellent. Une semaine plus tard, ou moins peutêtre, les urines prirent le caractère d'urines éliminatrices. J'abandonnai alors la malade.

Expliquera qui pourra ce que sont les migrations qui,vraisemblablement,produisent les accidents secondaires. Sont-elles constituées par les microbes isolés ou par des fragments de caillots chargés de microbes ou de toxines? L'extrémité du caillot seule doit d'ordinaire émigrer et d'après Widal elle ne renferme pas de microbes ; mais elle peut vraisemblablement renfermer des toxines. Pourquoi les phlébites secondaires sont-elles souvent moins graves, et plus promptemeat guéries que la phlébite pri- Stapfer 20

mitive ? Et, dans le cas contraire, pourquoi cette phlébite primitive disparaît-elle du jour au lendemain pour ainsi dire ? Est-ce qu'en pareil cas le caillot aurait été emporté dans sa totalité ? Il faut bien l'admettre, si le caillot seul engendre l'œdème, ce qui n'est pas démontré. Et que sont ces accidents localisés d'origine phlébitique,mais sans oedème, ces membres simplement alourdis pendant quarante-huit heures ? Pourquoi aussi des menaces de thrombose sans thrombose, et d'ictus sans ictus ? Pourquoi encore cette fugacité des signes stéthoscopiques dans les migrations pulmonaires? Pourquoi ?... Je m'arrête. Autant de questions des plus intéressantes ; mais insolubles. En pratique, l'important est de connaître la marche des phlébites, le fait de ces curieuses migrations, la sonnette d'alarme du thermomètre, l'origine infectieuse des accidents, le traitement préventif et le traitement curatif.

Ainsi m'exprimai-je, à peu près, dans ma lettre à Merklen.

J'ajoutai : « Un des problèmes pratiques dont la solution importe davantage est celui de l'opportunité du massage, de ses dangers, de ses bons effets, de la façon et du moment de le mettre en œuvre. J'avais proposé ce mode de traitement pour la personne dont je vous envoie l'observation. Il a été refusé parce que l'embolie hante médecins et clients. Cette hantise est-elle justifiée ? Je trouve que la Société des hôpitaux, dont quelques membres ont proposé le massage, en disant qu'il fallait le commencer après la chute de la fièvre, semble ignorer la marche delà phlébite avec ses alternatives d'apyrexie, de subfébricité et de fébricité. Reculer le massage jusqu'à l'abaissement définitif de la température, c'est perdre du temps. Trop tardif il est moins efficace. Plus tôt on l'applique meilleur il est, conviendrait pour devise générale à ce genre de thérapeutique. D'autre part dans la période d'élat des phlébites, il n'est pas sans danger ? Dagron qui a eu le mérite de proposer avec Lucas-Ghampionnière et Marchais, la kinésie dans les phlébites, et d'indiquer la façon de procéder à la cure, la remet aussi à la chute de la fièvre. Alors, dans certains cas,

il faudra attendre deux ou trois mois. Ne pourrait-on agir curativement, au cours même des accidents phlébitiques ? Et mieux ne pourrait-on les prévenir ? »

Bien des mois après ma correspondance avec Merklen, devant la Société de kinésithérapie puis dans ma brochure sur les indications, contre-indications et dosage de la méthode hinésique (1), j'exprimai l'espoir de prévenir les phlébites en appliquant le traitement pendant la période que j'ai décrite; espoir chimérique 1

Le vrai traitement préventif consiste à empêcher le streptocoque de pénétrer. Une fois dans la place, il évolue. La gravité de cette évolution dépend avant tout de la virulence et du terrain. Elle dépend sans doute aussi du mode de traitement employé. Tout ce que je puis affirmer au sujet du massage, et de la mobilisation précoce c'est qu'ils empêchent ou diminuent l'impotence consécutive.

L'observation suivante montrera une fois encore la marche de la température des phlébitiques, la période latente, les migrations du poison dans la période d'état. De plus on y verra comment j'applique le traitement kinésique et son échec au point de vue préventif.

M™^ K... accouche le 28 Octobre. Fœtus cueilli à la vulve avec le forceps. Déchirure de la fourchette. Délivrance naturelle, un lambeau de membrane reste dans l'utérus. Température du soir 37"8. Du second jour au matin du neuvième, le thermomètre oscille entre 36"3 et 36^5 le matin, entre 37°5 et 37°8 le soir. J'attribue la subfébricité du premier soir au surmenage et celle des V^ et VIP jours (37°7, 37''8) aux crevasses du sein gauche dont le mamelon framboise ressemble à de la chair crue, sans lymphangite d'ailleurs.

IX« jour. — M. : 36°4. S. : 38°9, avec frissons suivis de l'expulsion du lambeau de membranes. Injection intra-utérine par la s âge- femme.