OBSERVATION LXV

Jnvolutîon utérine. — Sa lenteur exceptionnelle chez certaines femmes. — Utérus gravide pris pour fibromateux. — Utilité du m^assage pour le diagnostic.

1890. — L'utérus normal et in situ peut s'offrir pendant la grossesse et les suites de couches sous un aspect inusité, faisant exception par sa forme, sa consistance, sa position, aux lois les plus immuables. Ce sont des faits individuels, curieux ; rien de plus.

L'utérus de M"^* L... est habituellement très haut situé, presque en dehors de la cavité pelvienne comme on le voit chez certaines rachitiques à bassin vicié. Celui de M"'^ L... est normal. Je l'ai accouchée trois fois. La sangle abdominale n'existe plus et cependant l'utérus conserve sa forme ovoïde. Le foetus s'y adapte et n'évolue pas au cours de la grossesse.il est maintenu dans la posture du fœtus d'une primipare par la seule tonicité des parois utérines qui semblent exceptionnellement épaisses. La tête bien fléchie s'offre au détroit supérieur, sans pénétrer ou pénétrant à peine dans l'excavation. L'involution de cet utérus pendant les suites de couches paraît d'autant plus lente que l'organe reste très élevé.

M^'^L... est accouchée de son dernier enfant le 17 Décembre. R. T.: 27 Février. D. P. :28 Novembre. D.E.: 17 Décembre. La tête est restée comme d'habitude au détroit supérieur jusqu'au travail. M«« L... que j'avais toujours accouchée avec le forceps pour cause d'inertie utérine, expulse spontanément après cinq ou six heures de contractions régulières un gros garçon. M™*' L... nourrit avec plein succès ce qu'elle n'avait pu faire encore. Je m'attends à voir l'involution utérine se précipiter ; conformément à une règle qui souffre des exceptions. Loin de là, l'involution utérine est plus lente encore que dans les autres couches. M°^^ L...

se plaint d'avance du temps qu'elle passera au lit par mon ordre.

J'ai pour principe de ne me fier ni à la cessation de toute perte, ni au nombre de jours écoulés, pour autoriser la femme à se lever. J'apprécie le volume de l'utérus par le palper et le toucher, s'il est nécessaire, après évacuation de la vessie, et lorsque l'organe me paraît avoir retrouvé à peu près les dimensions normales, je rends à l'accouchée la liberté, en lui disant que je ne puis juger de l'étatde sa muqueuse, delaréfection de laquelle dépend le retour à l'état normal, qu'elle ne doit donc se considérer comme guérie qu'après le retour des règles normales, et, si elle nourrit et n'est pas réglée, deux mois après la date de l'accouchement. Alors seulement les rapports conjugaux n'offrent pas d'inconvénients. Or, quatre semaines après le travail, l'utérus de M™» L., qui nourrissait ai-je dit, et qui n'avait pas eu la plus légère élévation de température, était de la grosseur des deux poings avec un col volumineux œdématié, et une muqueuse ectropiée. Huit jours d'injection vaginale à 48'*, répétées trois fois par jour» décongestionnèrent l'organe et le réduisirent à des dimensions qui permettaient de se lever avec prudence, et d'essayer graduellement ses forces. Ce n'est donc que versla cinquième semaine que M'^s l,,^ fut autorisée par moi à se lever. Je note le fait : j'y attache quelque importance. Par le soin que je mets à apprécier le volume de l'utérus, me fiant seulement à ce volume pour juger le degré d'involution du muscle et le retour de la circulation normale, écartant avec soin les causes d'erreurs dans mon examen, réservant la question de la muqueuse dont le degré de restauration ne peut être apprécié que par la marche des règles, je protège la femme contre la misère utérine.

Le cas de M"^^ L... prouve que la rapidité de l'involution n'est pas nécessairement liée à l'allaitement.G'est surtout le degré d'hypergénèse des fibres musculaires pendant la grossesse, hypergénèse et hypertrophie, puis l'énergie des contractions, jointe à la puissance rétractile, qui règlent la rapidité de l'involution. L'allaitement la favorise parce que la succion du mamelon excite la

contractilité utérine — fait incontestable — et parce qu'il décongestionne la matrice — théorie vraisemblable — ;mais il ne faut pas généraliser à l'extrême le fait et quant à la théorie..., c'est une théorie. Les exceptions sont très nombreuses, les faits contradictoires fréquents. Voilà pourquoi je tiens à la méthode de mensuration par le palper combiné au toucher, à l'examen du col au besoin, car son état — tout à fait analogue vers le IX^jour à celui des utérus atteints de métrite — renseigne sur le degré d'involution de la muqueuse ; mais je juge surtout cette dernière d'après les règles. La muqueuse n'est restaurée qu'après le retour de la menstruation normale.

J'ai dit qu'il fallait dans Tappréciation du volume se mettre à l'abri des erreurs. En effet, si la vessie contient de l'urine et si l'on se contente du palper, le fond de l'utérus est plus élevé audessus de la symphyse et on juge cet organe plus gros qu'il n'est. D'autre part beaucoup d'utérus s'abaissent à certains moments en totalité, et semblent moins volumineux qu'ils ne sont si le médecin se fie aux seuls rapports du segment supérieur avec la symphyse. Enfin les utérus renversés semblent au contraire plus volumineux, ce qui tient à la congestion déterminée par l'ectopie.

1898. — M"^" L... est venue me consulter au sujet de pesanteurs, d'épreintes urinaires, de douleurs abdominales. Les règles ont manqué deux fois. M"* L... qui approche de la ménopause croit qu'elle débute et de plus, sur l'affirmation de D..., chirurgien des hôpitaux, est convaincue de l'existence d'un fibrome ; « à enlever le plus tôt possible ».

Je touche. Utérus haut situé, remontant presque à l'ombilic. « Vous êtes peut-être enceinte » dis-je à M'»^ L... Son mari et elle se récrient avec une indignation presque comique. Je réponds :

— N'en parlons plus puisque ce serait inexplicable et que cela vous fâche. 11 est possible que vous ayez un fibrome.

En tous cas je comprends l'affirmation de D.. ; mais, moi qui connais de longue date votre utérus, coriace,groset haut situé, je me demande si D... a raison. En tous cas mieux vaut — qu'il n'enlève pas ce fibrome, le plus tôt possible. — Venez vous faire traiter parle massage et la gymnastique pendant quelques jours au moins, quelques semaines au plus. Je vous débarrasserai de vos malaises et je ferai un diagnostic.

Je n'ai jamais examiné d'utérus présentant à un moindre degré, volume à part, les signes de la gravidité. Col et corps avaient et conservaient la consistance du bois. Il me fallut à moi, accoucheur, près de six semaines pour lever tous les doutes.Sous l'influence du traitement, les malaises congestifs disparurent et l'utérus, d'abord diminué d'ampleur, changea de consistance et se développa graduellement. Bien que les signes de certitude ne fussent pas alors perceptibles, j'étais autorisé à la conclusion de grossesse, le fibrome n'existant certainement pas.

M. et M""» L... sont partis exaspérés de mon diagnostic. Cependant il a bien fallu accoucher — pas entre mes mains — à terme, d'un enfant superbe. En cela, le massage a été pour quelque chose. J'ai constaté trop de fois la force des fœtus dont la mère avait suivi le traitement kinésique pendant les premières semaines ou les premiers mois de la grossesse, pour ne pas lui reconnaître une influence que la puissance et la régularité des échanges circulatoires explique.

Le massage a eu encore deux autres effets : celui de supprimer les malaises congestifs dont M'^^ L... souffrait, et surtout, celui de faciliter le diagnostic.

Combien de femmes ma méthode a défendues en gynécologie contre des interventions néfastes ? Je ne sais, ne les comptan*' plus. En protestant contre les examens isolés et sans massage, en révélant l'aspect protéique des organes génitaux, en montrant que ces organes lésés subissent de périodiques variations (1)>

1. Ces variations sont la conséquence évidente des fonctions ovariennes

Sur la grossesse et les accouchements 317

j'ai donné la clef des diagnostics et pronostics contradictoires émis à quelques jours d'intervalle, au sujet d'une malade examinée à des périodes intermenstruelles différentes, par des compétences d'égale valeur, ou mieux par un même médecin se déjugeant sans s'en apercevoir s'il a oublié son premier examen, ou supposant une erreur qu'il ne peut s'expliquer.

Diverses considérations sur la lenteur de certaines involutions sont présentées à propos des premiers accouchements de M^«L... La kinésithérapie que je ne connaissais pas alors est aussi un des meilleurs modes de traitement de la subinvolution, qu'elle hâte. Un peu plus de cent examens de femmes quittant l'hôpital suivant la coutume populaire vers le neuvième jour m'ont appris, comme je le dis plus haut, que l'utérus à ce moment des suites de couches ressemble — quelquefois à s'y méprendre — aux utérus frappés de métrite.Ge ne sont cependant pas des organes malades ; mais ce sont des organes vulnérables que préserverait le massage préventif.