OBSERVATION LXVI

Intervention dans un cas d'insertion vicieuse du placenta et description d''une pince perce-membranes.

1890. — Dans ce cas les hasards et la clinique ont réuni deux méthodes contemporaines, celle de Pinard et de Hofmeier à une troisième qui date de cent cinquante ans et appartient à Puzos.

Multipare, enceinte de huit mois environ, la femme auprès de laquelle on m'appela était en travail. Sa santé paraissait misé-

c'est-à- dire de l'évolution des follicules et du corps jaune. Elles sont en tout cas soumises à une loi de la circulation et non au hasard.

rable ; la sage-femme m'affirma qu'elle était phtisique et condamnée à plus ou moins brève échéance. Elle avait eu plusieurs pertes. Pour en apprécier l'abondance, je tâtai le pouls. Il était un peu accéléré, mais encore plein ; il n'y avait ni bourdonnements d'oreilles, ni syncopes, et la lucidité était parfaite. Conditions excellentes, qu'il importait de conserver en rendant de nouvelles pertes impossibles. Je procédai à l'examen méthodique.

Le fœtus, nullement engagé, ballottait dans un liquide abondant, siège au détroit supérieur, tète au fond de l'utérus. Les bruits du cœur étaient normaux.

La femme baignait dans une flaque de sang frais remplissant le creux du lit en avant des parties génitales. Par le toucher, je constatai que le vagin était rempli de caillots, le col effacé, l'orifice grand comme une pièce de deux francs. Malgré toutes les précautions, l'examen fut accompagné et suivi d'une perte. Bien que le pouls conservât ses qualités, il fallait se défier. On ne sait jamais au juste quelle quantité de sang une femme a perdu, ni quelle quantité elle peut perdre sans danger. Autant de femmes, autant de variantes à cet égard. L'une est jetée dans l'état syncopal par des hémorragies en apparence insignifiantes ; chez l'autre, après une perte relativement abondante, le pouls ne garde pas d'accélération ; il remonte de suite. Ces différences dépendent sans doute des qualités du suc nourricier et de son abondance qu'un seul repas copieux fait varier du simple au double (Cl. Bernard). Le médecin doit compter avec ces inconnues et agir le plus promptement et dans les meilleures conditions possibles.

En conséquence, je prévins la famille des dangers courus par la mère et par l'enfant, et de la nécessité d'une intervention qui, dangereuse par elle-même, était cependant le seul moyen de mettre ces deux vies à l'abri. Puis j'expliquai à la sage-femme ce que je comptais faire.

Je me proposais de rompre les membranes suivant la méthode

préconisée par Pinard, puis de saisir un ou deux pieds et de les abaisser pour assurer la présentation du siège. Ce dernier procédé a été recommandé par Hofmeier pour arrêter l'hémorragie due au décollement placentaire. Hofmeier a vu l'effet produit et non ses causes. Si l'hémorragie s'arrête, c'est que, pour saisir le fœtus, on est obligé de rompre les membranes ; on supprime ainsi le tiraillement du placenta. De même Puzos, en conseillant la dilatation progressive de l'orifice et l'accouchement hâtif sans violence, ne comprenait pas que la réussite tenait à la rupture de la poche des eaux. Cette rupture n'était pour lui qu'un fait secondaire, indispensable pour précipiter le travail.

Je rejetai le tampon, parce que le tampon, même aseptique, est dangereux. L'enfant est presque fatalement condamné et la mère en péril, la desquamation du vagin ouvrant des portes à l'infection, favorisée elle-même par l'accumulation de caillots dans le segment inférieur, et par la longueur du travail.

Cela ne veut pas dire que le tampon n'ait rendu de très grands services. Cela ne veut pas dire non plus que je n'eusse aucune appréhension de mes projets. J'étais, de par les faits et le raisonnement, convaincu de l'excellence de la méthode Pinard, et du succès dès que les membranes auraient été rompues ; mais pour arriver au résultat, il fallait: 1° introduire les doigts dans un utérus que le moindre attouchement faisait saigner ; 2» rompre les membranes; or je savais par expérience de quelles difficultés cette opération, en apparence insignifiante, est entourée dans certains cas. J'étais donc préoccupé et, l'inconnu m'inquiétait.

La femme étant mise dans la situation obstétricale, après avoir pris les précautions antiseptiques possibles, j'introduisis un, deux, puis trois doigts dans le vagin dans le but d'atteindre la poche des eaux et de la rompre au moment où elle bomberait. Cela me fut impossible et à la première tentative un flot de sang fit irruption. Une seconde tentative ne fut pas plus heureuse et je vis que l'écoulement presque continu formait ruisseau sur le

carrelage, cherchant les points déclives. Le pouls devint rapide, mais la femme conservait sa lucidité. J'eus alors l'idée de faire tampon avec la main, et je l'introduisis tout entière dans le vagin. Le sang ne coula plus que par suintement. Il fallait rompre les membranes promptement et largement. J'essayai de nouveau de les crever au moment d'une contraction. L'index ne fit que déprimer profondément la poche des eaux, faiblement tendue, et en même temps un flot de liquide chaud vint baigner mes doigts. J'avais probablement décollé un cotylédon par cette manœuvre. J'essayai alors de déchirer les membranes en les saisissant entre les doigts, la prise n'offrait aucune solidité. Je ne le regrettais pas, car je craignais, si les membranes ne se rompaient pas, d'augmenter la perte en tiraillant le placenta. Celuici occupait le côté gauche du segment inférieur et un ou deux cotylédons proéminaient dans l'orifice.

Je conduisis alors, jusqu'à l'orifice utérin, sur la main obturatrice, un perce-membrane fait d'une plume d'oie taillée en pointe ; mais je renonçai vite à ce procédé. La poche des eaux^ toujours mollement tendue, se laissait déprimer. L'instrument, coiffé des membranes, se perdait dans l'utérus à une hauteur que mon doigt ne pouvait suivre. Si j'avais réussi à rompre la poche, j'aurais pu blesser le fœtus. Je retirai l'instrument en me demandant ce que j'allais faire.

J'envoyai chercher dans une mercerie des environs une paire de longs ciseaux de couturière. Pendant ce temps, je me gardai d'enlever la main, qui remplissait avec efficacité quoique imparfaitement l'office de tampon. Dès que je fus en possession des ciseaux, je les glissai comme la plume d'oie et, fixant les membranes le mieux possible entre l'index et le médius de la main engagée, je les coupai avec les ciseaux tenu de la main gauche. Une certaine quantité de liquide amniotique s'écoula autour de mon poignet.

La première partie de mon programme était exécutée, les membranes étaient rompues. Restait la seconde, la saisie et la

descente d'un ou deux pieds. La sage-femme, sur ma demande, abaissa fortement l'utérus. J'eus le tort à ce moment de ne pas constater si le fœtus, très mobile, n'avait pas évolué. Un petit membre s'agitait dans l'aire du détroit supérieur, je le saisis entre deux doigts et je pus enfin retirer ma main.

Un flot de liquide, quelques caillots et... la main du fœtus s'échappèrent de la vulve.

Dans la version pratiquée, au juste moment, il m'est tout à fait indifférent d'amener au dehors la main avant le pied. Volontiers, je commettrais même cette erreur de propos délibéré, car elle présente le sérieux avantage clinique d'un bras abaissé qui ne se relèvera pas. D'excellents accoucheurs enseignent à distinguer soigneusement, dans la version, le pied d'avec la main. Je vois là simplement un point d'honneur professoral. Il est vexant de dire à des élèves : « Je vais saisir la main », et de saisir le pied. Au point de vue clinique, lorsqu'on fait la version au temps d'élection, il y a avantage à abaisser le membre supérieur.

La version ne rentrait pas dans mon programme, la dilatation n'étant pas complète. J'avais l'intention d'assurer la présentation du siège par l'engagement des membres inférieurs dans l'orifice qui mesurait alors environ cinq centimètres ; puis, j'aurais laissé l'accouchement se terminer spontanément, sauf indications contraires. La femme ne perdait plus une goutte de sang, le fœtus était bien portant.

Si j'avais pris soin de constater, par le palper, l'évolution fœtale avant d'opérer, j'aurais ramené ou tenté de ramener le siège au D S et j'aurais saisi le pied. Que faire pour réparer l'erreur commise ?

Attendre la dilatation complète, c'était exposer la mère et l'enfant, car je ne savais combien de temps cette dilatation mettrait à se compléter. Les bords de l'orifice étant souples, la femme multipare, le fœtus petit, je pensai pouvoir pratiquer, avec fortes chances de succès, l'accouchement hâtif sans violence,

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suivant la méthode de Puzos. Mes doigts, introduits en cône dans l'orifice utérin, commencèrent la dilatation graduelle ; avec beaucoup de douceur et de lenteur, je pénétrai dans l'utérus, je saisis les pieds et j'achevai sans trop de peine l'extraction du fœtus en état de mort apparente ; mais je le ranimai facilement. La délivrance fut complète. L'insertion était marginale.

Une chose me frappe surtout dans cette intervention : les difficultés de la rupture des membranes. Faute d'un instrument approprié, j'ai perdu un temps précieux, j'ai favorisé le décollement placentaire et j'ai risqué de blesser le fœtus.

Les accoucheurs savent que la rupture de la poche des eaux n'est pas toujours aisée. La pulpe de l'index ne perce que les poches volumineuses, fortement tendues et peu résistantes ; l'ongle est dangereux ; d'ailleurs, le praticien doit avoir les ongles courts suivant les règles d'une bonne antisepsie. Le perce-membranes est plus dangereux encore, surtout si la poche est plate.

Dans certains cas, cette petite opération de la rupture artificielle a une importance capitale, et il serait utile de posséder pour elle un bon instrument. J'entends par là un instrument inoffensif, approprié à tous les cas : aux poches volumineuses, aux poches plates séparées de la région fœtale par une distance de cinq millimètres, aux poches fermement tendues, aux poches molles. J'ai tenté de faire cet instrument.

J'avais l'idée de me servir d'une pince. Mieux vaut se passer d'instruments spéciaux lorsqu'on le peut. J'ai pensé d'abord à utiliser l'ancienne pince à pansements. Mon intention était de déchirer et non de percer les membranes, mais la pince à pansements ne saisit que les poches cylindriques ; de plus, il faut avec elle tordre ou arracher les membranes, ce qui peut décoller le placenta dans les cas d'insertion vicieuse ; pour ces raisons, j'ai renoncé à la pince à pansements et à la déchirure pour revenir à la perforation.

La pince de Museux semblait un instrument tout fait. J'ai

essayé la pince à quatre et à deux griffes. Les expériences étant réglées comme je dirai, j'ai échoué à tous coups ou à peu près. La convexité des griffes glisse sur les membranes et les pointes se joignent dans le vide ou ne font qu'écorcher le chorion. De plus, la pince à quatre griffes est dangereuse ; elle perfore le doigt.

Ces essais m'ont appris comment il fallait modifier les diverses pinces à griffes pour avoir un perce-membranes, et Aubry s'est chargé de construire l'instrument dont je donne ici la description,

La pince a 30 centimètres de longueur totale ; 16 des griffes à l'articulation. Les branches sont démontables pour le nettoyage et s'articulent à frottement très doux. Légèrement courbes sur le plat, elles sont coudées à l'extrémité et se terminent à un centimètre du coude par une pointe rectiligne dirigée en haut. L'angle est donc ouvert de 110° environ. C'est le point capital : angle ouvert, pointes rectilignes. Une plaque de métal creusée en gouttière et soudée sur l'une des branches sert à conduire la pince sur le doigt qui touche^et empêche l'instrument de tourner au moment où on l'ouvre. La plaque doit faire corps avec la branche, être brasée et non soudée à l'étain, sans soufflure au joint, sans rainure, pour une asepsie parfaite.

Les expériences ont été faites de la manière suivante : A l'extrémité d'un cylindre de quatre centimètres environ de diamètre étaient solidement attachées les membranes, chorion et amnios. Le cylindre était rempli d'eau formant une colonne de dix à douze centimètres. Sous cette pression, la poche figurait un pôle de sphère ; c'était le type de la poche plate mollement tendue, c'est-à-dire de la poche la plus difficile à rompre. Le cylindre était tenu verticalement, et prolongé par un manchon d'étoffe, qui tenait lieu de vagin, pour que l'expérience eût lieu de tacta et non de visu. Elle a réussi dans tous les cas. Les opérations cliniques ont eu le môme résultat. Je n'ai pas encore eu l'occasion de faire l'essai dans un cas d'insertion vicieuse. Une chose me préoccupait, la petitesse des trous que percent ces griffes ;

mais dans ces expériences, la poche éclatait aussitôt, quoique la pression fût modérée, et sur le vivant, l'effort utérin s'ajoute au poids du liquide. Je ne serais pas étonné que la petitesse de la perforation favorisât l'éclatement.

Le manuel opératoire sur le vivant est fort simple. La femme étant en travers du lit dans la situation obstétricale, ou allongée, ou debout, suivant les nécessités ; le toucher est pratiqué de façon que la pulpe de l'index atteigne les membranes. La pince est introduite sur l'index que suit la gouttière métallique. On s'arrête quand l'extrémité de cette gouttière atteint l'extrémité de l'index. On attend alors que la poche bombe. A ce moment l'index la déprime légèrement. La pince est ouverte^ puis refermée et la perforation est faite.