OBSERVATION LXVII

Avortement. — Localisation précoce du placenta. — Hémorragie. — Perforation circulaire spontanée des membranes au fond de Vutérus contre la marge placentaire. — Hydrorrhée génitale. — Ses trois variétés: amniorrhée, métrorrhée, salpingorrhée.

1890. — La rupture des membranes ne s'explique pas toujours par leur distension, surtout quand il s'agit de perforations circulaires situées au fond de l'utérus, sorte de trous à l 'emportepièce produits en apparence par l'usure. Ce qui se conçoit bien, ce sont les pertes d'eau intermittentes, causées par ces perforations. Un ruisseau se forme entre l'œuf et l'utérus, et l'eau deTamnios s'épanche à l'extérieur dès que son niveau dépasse celui de la perforation. Dans ma thèse d'agrégation (1880) sur l'hydrorrhée, j'ai parlé de ce genre d'évacuations ; mais d'après les livres. L'expérience personnelle d'un candidat à l'enseignement est

nécessairement nulle sur pareils sujets. Depuis j'ai vu et appris, je verrai et apprendrai encore. Voici un cas d'hydrorrhée d'origine ovulaire ou amniotique. On pourrait l'appeler ovorrhée ou amniorrhée.

M'^^^ U..., tertipare, — R. T. : 6 Janvier. D. P. : 7 Octobre. D. E. : 26 Octobre — est menacée d'avortement le 20 Février. M"^* S... est une congestive. Elle a éprouvé au cours de toutes ses suites de couches des accidents qui ont été décrits en détail dans les observations XXX, XL et LU. Une perte de sang survient après plus de deux heures de fortes douleurs. Cette perte, abondante d'emblée, s'arrête spontanément. Traitement : repos absolu au lit dans la situation horizontale ; injections hypodermiques de morphine ou quarts de lavements laudanisés, si les douleurs recommencent. Elles ne recommencent pas, tout rentre dans l'ordre, jusqu'au 20 Mai, jour, où M^^^ U... est surprise par une perte d'eau.

Mon diagnostic était rupture prématurée et spontanée des membranes due probablement à l'insertion vicieuse du placenta ; diagnostic ferme, fondé sur la diminution considérable du volume de l'utérus après la perte d'eau et sur la rétraction des parois de l'organe contre le fœtus qu'elles moulaient comme une peau de gant très souple.

L'avortement eut lieu le 22 et se fit en un seul temps. La sagefemme constata la formation d'une poche pendant le travail. Cette poche se rompit au moment de l'expulsion et cette rupture s'accompagna d'une seconde et encore abondante perte d'eau.

Je fus donc assez intrigué et je demandai à voir l'œuf. 11 était en parfait état. L'examen des membranes et du placenta, facile à faire grâce à cette intégrité, éclaira certains faits, mais d'autres me rendirent perplexe.

Une première chose me frappa. L'orifice des membranes par lequel les eaux s'étaient échappées précédant le fœtus, était directement opposé au placenta. En saisissant cet orifice délicatement, et en tendant les membranes, on voyait que l'œuf était

régulier, de la grosseur d'un œuf d'autruche ou un peu plus gros. Au fond de l'œuf retourné avec précautions, pour remettre les choses dans la situation naturelle, on apercevait le placenta et les bords de celui-ci étaient de tous côtés à égale distance de l'orifice de sortie. On aurait pu conserver la pièce comme un type de régularité.

Donc, le placenta n'était pas vicieusement inséré. Il était au contraire aussi éloigné que possible du segment inférieur, sur le fond même de l'utérus, en plein segment supérieur.

Cette première et intéressante constatation faite, je recherchai, l'orifice par lequel la première irruption des eaux avait eu lieu. J'étais certain de le trouver, car mon diagnostic de rupture de la poche fondé sur le signe clinique de rétraction des parois utérines appliquées directement sur la région fœtale, sensation caractéristique quand elle se substitue à la rénitence du liquide amniotique, ne laissait aucun doute dans mon esprit.

Un examen attentif fut nécessaire. L'orifice grand comme une pièce de 50 centimes occupait le gros bout de l'œuf. Trois centimètres au plus le séparaient de la marge du placenta, qui, chose curieuse, offrait en ce point les traces non douteuses d'une hémorragie qui certes n'était pas récente. Ce ne pouvait être que le foyer de la perte de sang survenue quarante-cinq jours après la cessation des règles ? Je signale ce fait qui piqua fortement ma curiosité. D'abord il prouve la localisation du placenta à un âge peu avancé de la grossesse. Ensuite, quelle a été la cause du décollement? Ce n'est certes pas le tiraillement des membranes; et M"» V... n'est point albuminurique.

1907, — On a cité un petit nombre de faits de perforations circulaires localisées au voisinage de la marge placentaire. La Maternité de Paris possède en ce genre une ou deux pièces anatomiques.

Hydrorrhée est un terme générique. Tout écoulement d'eau

porte ce nom. Ma classification me semble réunir, en chacun de ses termes, les diverses origines de l'hydrorrhée.

L'ovorrhée ou amniorrhée consiste dans l'écoulement du liquide de la cavité ovulaire ou amniotique. Elle est, comme son nom l'indique, spéciale à la grossesse et se produit par rupture ou par transsudation.

Dans la métrorrhée,le liquide provient de la muqueuse utérine. C'est, pendant la grossesse, l'hydrorrhée dite déciduale dont Basset (tous les traités d'obstétrique et ma thèse) a fourni un exemple considéré comme indiscutable. En dehors de la grossesse, la métrorrhée est un des symptômes les plus communs de l'endométrite qui accompagne les fibromes. La sérosité qui s'écoule est, tantôt pure, tantôt mêlée au sang, dont elle se sépare sur les linges, et qu'elle cerne d'une auréole claire plus ou moins étendue.

Quant à la salpingorrhée dont personne n'a encore fait mention dans les publications obstétricales, car on n'a pas décrit, que je sache, la curieuse évolution des kystes séreux de la trompe, elle provient de dilatations tubaires qui acquièrent parfois un gros volume et diminuent après évacuation au point d'être insaisissables. L'eau que ces poches contiennent est, dans certains cas, cristalline comme de l'eau de roche. J'en connais un exemple dont je donne relation dans l'observation XGVIII.

Nous ignorons l'instant précis, probablement variable, de la localisation placentaire. A ce point de vue, la trac© persistante de l'hémorragie de M'"^ U... est un document.

Toute l'histoire médicale de M™« U...fait d'elle une congestive. La cause de la perte de sang était la congestion, qui peut décoller les cotylédons, sans que le tiraillement des membranes intervienne. Lisez à ce sujet les observations III, VI, XXIV, XGIX.