OBSERVATION LXXIII

Choc fœtal. — Son rythme sans isochronisme cardiaque. — Primiparité tardive. — Insertion vélamenteuse. — Mort du fœtus. — Forceps. — Fébricité d'origine intestinale.

1890. — Primipare de 41 ans, M"'» B..., examinée par moi en octobre, a un ventre énorme et un seul fœtus, qui se présente par le siège non engagé, facile à mobiliser en apparence.

Cependant la version ne réussit qu'après deux ou trois échecs. Il est vrai que je m'interdis toute violence. A ce propos, j'ai observé dans le service de N..., il y a quelques jours, un fait assez curieux. On venait de se livrer à des manœuvres prolongées pour retourner un enfant qui se présentait parle siège décomplété mode des fesses. La femme se plaignit à moi d'un tressaillement continuel du fœtus. Pendant un quart d'heure j'ai pu percevoir, soit avec la main, soit avec le stéthoscope, le bruit particulier dit choc fœtal, sur toute l'étendue du tronc et du siège. Ce bruit étonnamment rythmé, presque aussi régulier que des pulsations, n'était pas isochrone au pouls. La femme sentait le choc et appréciait sa régularité. Il dura, suivant elle, une heure environ. Qu'est-ce donc ? Un tressaillement du corps entier ? L'indice d'une gêne, d'une souffrance ? Je me le suis demandé en raison des circonstances ; mais alors, pourquoi ce rythme ?

Revenons à M"»« B... Le fœtus, maintenu par une ceinture appropriée, qui ne fut pas portée avec une très grande persévérance, resta en bonne situation dans ce sens que la tête était amorcée au D. S. La position était G. T. Les battements du cœur normaux. L'engagement fut très tardif malgré la largeur du bassin. Cela m'inquiétait. J'attribuai, par hypothèse, le défaut de descente à la présence du placenta sur le segment inférieur.

Dans les derniers jours de Novembre, M™« B..., qui éprouvait les malaises ordinaires causés par l'absence d'engagement, les

vit disparaître et. se sentit moins lourde. En un mot, le ventre tomba. Je constatai par le toucher la tête ballottant in excavatione. Elle plongeait dans le petit bassin jusqu'au ligament triangulaire.

Le l®"" Décembre, après deux ou trois jours de douleurs irrégulières, le travail commença franchement dans la nuit. Le matin, la dilatation égalait les dimensions d'une pièce de deux francs. Les bords étaient un peu épais, un peu durs, non douloureux. Cœur muet. Je prévins le mari de la mort de l'enfant, en admettant quelque chance d'erreur et en lui recommandant de ne pas se faire d'illusion, la chance étant faible. J'étais fort ennuyé. Quelle part faire à la version par manœuvres externes dans les causes de cette mort? L'opération avait été prudente et facile. Existait-il des circulaires qui se seraient serrés sur le cou de l'enfant à mesure que la descente s'opérait? La mort était elle antérieure au travail? Je déclarai au mari qu'on ne pourrait en connaître !a cause qu'après la sortie du fœtus et du placenta.

Je l'interrogeai avec soin sur les antécédents de famille. Point suspects, de son côté; moins nets du côté de sa femme. Elle est créole, de l'île Maurice, a le visage couturé de cicatrices que j'ai prises pour les stigmates d'une variole. Qu'est-ce? Je n'en sais rien, mais ne puis conclure à la spécificité. Aux mains, traces de nombreux furoncles, à peine cicatrisés. Ces furoncles seraient le résultat de piqûres'de morphine faites avec une solution dont la fabrication avait un an de date.

A six heures du soir, les contractions étant tout à fait insuffisantes,et la tête arrêtée dans sa descente, la femme, sans énergie, se déclarant épuisée, je me décidai à intervenir, avant que la dilatation fût tout à fait complète et malgré la consistance de cuir bouilli de l'orifice. L'urgence seule excuse cette manière de faire. Depuis plus d'une heure les progrès étaient nuls. Membranes rompues; eau sanguinolente. La putréfaction marche vite en pareil cas.

Le forceps fut introduit doucement, branche gauche la pre-

mière, la position étant G. T. Les bords de l'orifice étaient, je le répète, calleux et durs comme du mauvais caoutchouc. L'impossibilité de pénétrer avec la main jusqu'à l'oreille du fœtus, à cause des cris de la femme et de la résistance de ce caoutchouc^ la mort du fœtus, me déterminèrent à laisser les branches dans la situation où elles se trouvèrent au moment de l'articulation. Si l'enfant avait été vivant, les conséquences de cette prise irrégulière eussent été déplorables. Opérer dans un orifice incomplètement dilaté et sans souplesse, est chose difficile et dangereuse, même avec des aides et du chloroforme, et j'étais privé des uns et des autres.

Je n'ai jamais fait d'extraction plus pénible, plus laborieuse. Trois quarts d'heure de tractions continues et contenues mais fortes. Enfin je dégage la tête saisie comme je m'y attendais. Très léger accroc du périnée. La fourchette est entamée. C'est la lisière protectrice en moins. Gare aux épaules! Je glisse mes doigts sur le cou de l'enfant. J'enlève trois circulaires assez lâches. J'exerce de fortes tractions sur le cou, et après avoir entraîné puis refoulé la lèvre antérieure du col épaisse et violacée, je dégage l'épaule antérieure. La postérieure suit, sans déchirure du périnée ; mais le siège sort avec une brusquerie qui est l'indice certain de la rupture. Flot d'eau sanguinolente. Fœtus mort. Cordon flasque, verdâtre, épiderme détaché par endroits. Il y a donc eu macération de courte durée. L'enfant est énorme, presque 5.000 grammes.

A cause de l'inertie utérine, je commence de suite les irrigations vaginales d'eau antiseptique à 45°. Trois quarts d'heure plus tard, je touche en suivant le cordon. Il est entouré dans le vagin par des membranes ; le doigt arrive sur les cotylédons placentaires. C'est la face utérine ou tout au moins un bord placentaire dégarni de membranes qui s'est engagé. Délivrance spontanée: la masse s'échappe d'elle-même, les membranesne peuvent être reconstituées. Il y a insertion vélamenteuse. La veine et les artères s'éparpillent sur les enveloppes à 8 ou

dix centimètres de l'un des bords du placenta. Je reprends les injections d'eau chaude. J'examine le périnée déchiré jusqu'au sphincter exclusivement. Cloison intacte et épaisse.

Je fais comprendre, pièces en main, au mari que la mort était fatale quel qu'eut été le mode de présentation. Le placenta étant mal conformé et implanté sur le segment inférieur, les vaisseaux devaient être forcément comprimés par la région foetale au moment de la descente. Est-ce la véritable explication? Probablement.

Le 5 Décembre, on m'apprend qu'à 11 heures M'^eB... a été prise d'un frisson qui a duré jusqu'à 1 h. 30 et que la température s'est élevée à 38". De plus, les seins sont tendus à l'extrême. Enfin quelques débris de membranes ont été expulsés.

Un frisson qui se prolonge pendant deux heures n'est pas eflrayant. Les deux ou trois petits fragments de membrane expulsés n'ont aucune odeur. Des seins gorgés de lait sont rassurants. Rassurante aussi la température constatée les jours précédents. Donc il s'agit, vraisemblablement, de stercorémie. J'ordonne:

Naphtol p pur 12 gr. 50.

Salicylate de magnésie 6 gr. 50.

En trente cachets. Trois à cinq par jour immédiatement avant de manger. Un purgatif précédera l'usage du naphtol.

6 Décembre. — Petits frissons répétés malgré une température de 36o 5. J'avais eu raison de mettre en doute la valeur de ces petits frissons. Évacuations surabondantes. Retour à l'état physiologique.