OBSERVATION LXXV

Présentation du siège complet. — Diagnostic. — Gros fœtus. — Doit-on intervenir pendant le travail? — Nécessité de la concordance des axes fœto-utéro-pelvien. — Influence de l'attitude des parturientes sur la marche du travail.

1891. — « Travail commencé depuis quarante-huit heures. Dilatation ne progresse pas. Venez, apportant ballons de Barnes ou de Champetier. »

Telle est la dépêche que j'ai reçue le 11 Février, de la localité de I... et signée par S... l'ancien agrégé d'accouchements. Je pars muni d'un appareil Champelier et de l'écarteur métallique de Tarnier. J'arrive à quatre heures. L'excellent S... qui cultive des conifères dans les environs et s'y repose d'une vie laborieuse, s'était, par complaisance, chargé de soigner M'^^deR... Il y avait abondance d'antiseptiques, et d'antiseptiques puissants, dans la maison. On en usait dans une mesure qui prouve que la vieillesse n'est pas rebelle à tout progrès.

M^' de K. avait eu une grossesse pénible, terminée par trois mois de lit ou de chaise longue, à cause d'un relâchement pathologique des symphyses. S... ayant reconnu par le palper une présentation du siège, avait voulu la transformer en sommet ; efforts inutiles. A ce propos il me déclara, que le maintien de la région fœtale ramenée par l'accoucheur dans l'aire du détroit supérieur, était une utopie. Assertion extraordinairement téméraire, pour moi qui ai maintenu ou vu maintenir dans la majorité des cas la tête ramenée en bas par la version. Je le lui dis ; mais il n'en voulut démordre. Je ne connais que l'hydramnios qui fasse opposition formelle au succès des ceintures. L'incompressibilité des liquides empêche la fixation d'un fœtus qui ballotte comme un ludion. Celui de M'"^ de K... ne ballottait certainement pas de cette façon car il pesait 4 kilos « à vue de palper», et, quand nous l'avons tenu, il a justifié cette prévision.

M™* de K... était en travail depuis cinquante heures environ. Température : 38''9. Ventre très développé, utérus en écharpe fortement incliné à gauche. M™« de K... se tenait de préférence sur ce côté, parce qu'elle souffrait moins. Impossible de sentir la tête du fœtus, mais seulement le dos, plan résistant, interrompu au voisinage du fond de l'utérus par un sillon, le sil- . Ion du cou, et se continuant au contraire en bas avec une grosse tumeur proéminant dans l'excavation. Cette continuité suffit pour poser le diagnostic de présentation de siège. Étaitil complet ou décomplété^? Mon opinion fut qu'il était complet et

que le fœtus était accroupi sur le détroit supérieur parce que la tumeur constituée par le siège était large et débordait notablement le plan latéral, ce qui n'est pas quand les membres sont relevés à la façon d'attelles sur le ventre, la poitrine et la face du fœtus.

Battements du cœur fœtal fortement et régulièrement rythmés? quand l'utérus était au repos.

Par le toucher on trouvait un orifice grand comme une petite paume de main, fortement incliné à droite, mince et tendu de ce côté, épais et flasque de l'autre ; puis une région fœtale lisse, régulière, dure. Sur cette région, presque au centre, un rebord osseux qu'un examen superficiel ferait aisément prendre pour le bord d'un pariétal en chevauchement ; mais, bien exploré, l'os portait des saillies qui n'existent pas sur les os du crâne : c'était la crête sacrée. Un peu au delà vers la droite et rapprochée du pubis une tumeur très molle presque fluctuante, les parties génitales, vraisemblablement tuméfiées par la formation d'une bosse séro-sanguine. Tout contre le pubis, on avait la sensation de fermeté qui caractérisait la grosse tumeur que le doigt explorait à nu, en arrière. La fesse postérieure commençait à descendre dans l'excavation alors que l'antérieure était retenue par la paroi antéro'latérale de l'excavation. La position était sacro-iliaque droite.

Mon examen terminé, S... demanda mon avis, avec le sourire d'un vieux praticien, sceptique, mais non fermé aux nouveautés. Je conseillai de précipiter les événements, autant dans l'intérêt de l'enfant qui souffre de la longueur du travail lors même que les battements du cœur restent normaux, que dans l'intérêt de la mère déjà surmenée, comme le prouvait la température de 38°9. Pour précipiter les événements il fallait : 1" donner à la mère une situation telle que l'utérus revint sur la ligne médiane, ou mieux s'inclinât à droite, de façon que le coin fœtal pressât uniformément sur le pourtour de l'orifice et non pas seulement sur la lèvre droite ; 2" dès que les voies le permettraient, atteindre le

pied antérieur, abaisser ce pied pour engager la fesse correspondante. L'introduction du ballon Champetier ne me semblait pas avantageuse, peut-être même impossible. Restait l'écarteur Tarnier, sur le compte duquel je n'étais pas bien édifié. Enfin, quelle que fût l'issue du travail, naturelle ou artificielle, et si parfait que fût actuellement le rythme du cœur fœtal, on ne devait pas compter sur l'enfant.

Ces prémisses posées on s'occupa d'aseptiser une sonde ; car la vessie me semblait pleine. S... en doutait. L'hypogastre faisait une saillie assez notable. Il présentait ce qu'on nomme ventre à deux étages. Or la vessie pleine retarde l'engagement, déplace même la région fœtale, et fait obstacle à la délivrance. S... trouvait que par prudence mieux valait avoir recours au cathéter; mais il attribuait à l'œdème de la paroi abdominale la saillie hypogastrique, ce que démontra l'insuccès de la sonde.

L'engagement du siège avait progressé. L'introduction d'un ballon était contre-indiquée. Je voulus atteindre le pied antérieur avec la main, sans y parvenir. La dilatation se faisait toujours inégalement, car M"^^ de K..., épuisée, ne se couchait pas avec persistance sur le côté droit. Je l'exhortai au courage. Elle se rendit à mes exhortations et malgré l'accroissement des douleurs et les vomissements qui s'y mêlaient, elle resta bravement sur le côté droit. Elle en eut récompense ; deux heures après, l'orifice auparavant refoulé vers la droite, aminci et tendu de ce côté, flasque et épais du côté opposé, occupait le centre de l'excavation et les bords minces sur toute la circonférence, supportaient, partout également, la pression du siège. La dilatation égalait la paume de la main. Il était minuit et demi environ.

Vers trois heures du matin, la famille alarmée me fit prévenir. Les douleurs avaient cessé. La patiente épuisée demandait à changer de position déclarant qu'elle n'en pouvait plus. « C'est peut-être, lui dis-je, un bon signe, celui de la fin du travail. » En effet la dilatation était complète et du bout de l'index on

atteignait derrière la branche horizontale droite du pubis le talon du pied antérieur.

— Voilà, ce que j'appelle des voies faites, me dit S...

Alors commença entre nous une petite discussion, lui représentant la vieille école, moi la jeune. Il s'agissait de décider si l'intervention était opportune. S... la considérait comme désastreuse pour l'enfant, les retards causés par la déflexion possible des membres supérieurs devant laisser au foetus le temps de mourir au passage, s'il respirait prématurément. Il ne voyait pas d'inconvénient pour la mère à la prolongation du travail. Moi je pensais, que l'intervention pouvait être désastreuse pour l'enfant, en tous cas compromis, mais qu'on devait épargner à une femme déjà surmenée, les longues heures d'expulsion de ce gros fœtus (l).

— Aux jeunes d'agir, aux vieux de regarder, dit S... nous allons voir.

M'"» de K... fut mise en situation obstétricale et un peu de chloroforme donné pour l'introduction de la main. Je saisis et amenai à l'entrée du vagin le pied antérieur, le bon pied ; puis j'engageai la parturiente à pousser.

Les difficultés de l'opération me donnèrent l'idée du temps qu'aurait exigé l'accouchement naturel. J'eus d'abord toutes les peines du monde à défléchir la cuisse antérieure, à la faire descendre dans l'excavation, ce qui était capital. Mes doigts n'a-

1. Le surmenage des parturientes a la plus haute importance. L'infection est en tous cas favorisée, et peut être créée par lui. C'est un fabricateur de toxines. Des opérations jadis mortelles, aujourd'hui conservatrices de deux existences, doivent leur succès, non seulement à la rigueur de l'asepsie, mais à leur exécution avant surmenage.

A ce propos je rappelle que certains procédés de massage, par le repos et la détente qu'ils procurent, facilitent l'élimination des toxines des accouchées surmenées et abaissent la température. Indications et contre-indications du massage (Paris, Vigot frères).

valent aucune prise et glissaient. Enfin je pus saisir à pleine main la jambe. Dès lors, l'extraction progressa régulièrement ; mais non sans peine, à cause du volume de l'enfant. Au moment où la partie supérieure du tronc parvint à l'orifice vulvaire, du sang s'écoula sans la moindre tension du cordon qui ne battait plus. J'en conclus que le placenta se décollait par l'effet de la rétraction utérine. Il fallait aller prestement. Introduisant toute la main en arrière dans la concavité sacrée, par-dessous le tronc du fœtus relevé, j'atteignis et abaissai sans difficulté le bras postérieur. L'autre fut alors extrait aisément. La tête suivit par la méthode de Mauriceau. L'enfant était mort et ne put être ranimé.

« Eh bien, me dit S... voilà qui ne me réconcilie pas avec « l'extraction dans la présentation du siège. L'expulsion aurait « eu des résultats peut-être meilleurs ; en tous cas pas moins « bons. »

Je crois les principes de S... excellents chez les femmes qui ont un travail régulier et relativement rapide. Ils perdent, à mon sens, leur justesse, quand le travail se prolonge au delà des limites normales. La dilatation étant tout à fait complète, il est avantageux pour la mère qu'on abrège ses souffrances, et moins le fœtus sera exposé aux troubles circulatoires que détermine le travail,plus la vitalité sera grande, et, partant, la force de résistance aux opérations.

M"'* de K... se délivra, spontanément, et le placenta s'offrit par sa face utérine. Il était découronné, fréquente conséquence d'un travail très prolongé.

Le thermomètre dépassa SS» dans l'après-midi des jours qui suivirent. La montée du lait retardée, annoncée le 16, était complète le 17. Des membranes fétides sortirent le 15. On se contenta d'antisepsie vaginale.

Le 19 Février le thermomètre s'abaissait au-dessous de 37», et se maintint entre 36° 3 et 37° 5, à partir du 22.

OBSERVATION LXXVI Traitement d'un nœvus.

Vers le quinzième jour de la naissance deux taches érectiles se développent sur la paume droite de l'enfant de M"« V..., près du pli digito-palmaire de l'annulaire. Deux traînées rougeâtres contournent le cinquième métacarpien, et envahissent la face dorsale de la main. Contrairement aux nœvi congénitaux, visibles à la naissance même, palpébraux d'ordinaire, circonscrits, vite atténués et tôt disparus en règle, ces taches tardivement parues, arborescentes, prospères au point de pousser leurs ramifications de jour en jour, devaient être traitées de suite et énergiquement.

Par la vaccination ou par le cautère ? Saint-Germain, consulté, penche pour la vaccination sur les nœvi palmaires primitifs, et la compression des prolongements dorsaux. Il semble que la suppression des foyers initiaux doive entraîner celle des arborescences. Douze scarifications sont pratiquées sur les deux petits foyers. Elles sont recouvertes de pulpe vaccinale fraîche. Cinq jours plus tard, on aperçoit deux boutons qui pointent à peine. Cet enfant rentre donc dans la catégorie de ceux sur lesquels le virus vaccinal germe difficilement. Un fait le prouve encore : avant l'apparition du nœvus il avait été inoculé au bras sans succès. Autre preuve : sept à huit nouvelles scarifications arrosées de pulpe avortent le cinquième jour, et les deux pustules primitives se dessèchent de suite. L'évolution totale y compris la durée des croûtes ne dépasse pas dix jours.

Combien importe la qualité du terrain dans la germination du virus 1 (Voyez le fait signalé dans l'obs. L: terreau à variole et à vaccine.) La marche de la vaccine est tout à fait comparable à celle de la variole. Il y a des vaccinoïdes comme il y a des varioloïdes. Le mot a été déjà employé concurremment avec

celui de vaccinelie, dans le sens de fausse vaccine. Ce n'est pas celui que je donne à vaccinoïde.

Les taches érectiles, disparues sur l'emplacement du vaccin, se reforment aux alentours. Saint-Germain a recours aux cautérisations ponctuées de ce nœvus qui cerne puis envahit les commissures digitales et grimpe le long du bord cubital de l'auriculaire.

Je revois l'enfant, après une absence, le 27 Août. Saint-Germain l'a cautérisé deux fois en trois semaines. Les traînées de vaisseaux, que j'ai signalées, se sont accrues de nouvelles ramifications. Le nœvus passe à cheval sur les commissures auriculo- j annulaires et médio-annulaires.

Le 9 Septembre, je remplace Saint-Germain absent à son tour. Nouvelle cautérisation. La propagation se fait par îlots rouges que des traînées vasculaires unissent rapidement. C'est exactement le mode de formation des vaisseaux chez l'embryon.

La main cautérisée Tavant-veille offre un œdème considérable. Supposant que le pansement à la vaseline préconisé par Saint-Germain favorise l'inflammation périphérique et l'infiltration des tissus, ou du moins ne s'y oppose pas, je me décide à employer les enveloppements humides permanents avec la solution debiiodure ioduré, glycérinée. Ils sont antiphlogistiques et desséchants. J'en ai donné la formule dans l'obs. LV.

Pansement inter-digital, palmaire et dorsal, avec ouate hydrophile trempée dans la solution ; par-dessus, petite bande de gaze ; puis je trempe toute la main ainsi bandée dans la solution. Ce bain, ou plutôt cette immersion, est renouvelée une fois ou deux dans la journée. Dès le lendemain l'œdème a diminué. Le surlendemain, il a disparu. Le cinquième jour ou peu après on peut laisser la main sans pansement. Avec le traitement ordinaire (vaseline boriquée), le gonflement était au maximum le cinquième jour ; le dixième seulement les tissus étaient revenus à leurs dimensions normales.

Nouvelle cautérisation quinze jours plus tard. Traitement par

le biiodure, d'emblée. Aucun œdème, même dans les premières vingt-quatre heures. Les tissus restent normaux. Je m'aperçois que de nouvelles taches paraissent et que d'autres qui avaient persisté augmentent. Je me décide alors à cautériser les plus petits points non avec le thermo,trop gros, mais avec un fin stylet rougi. Je fais vingt-cinq ponctuations environ. A la fin d'octobre le nœvus avait entièrement disparu.

Lors des dernières opérations, j'ai dû m'arranger de façon à épargner la vue des préparatifs et même celle de ma personne à l'enfant, car, si petit qu'il fût, dès qu'il apercevait le bourreau, son visage exprimait une véritable angoisse.