OBSERVATION LXXX

Grossesse unique prise pour gémellaire. — Délivrance artificielle. Méthode à suivre. — Phlébite double des membres inférieurs.

1891. — Dans la nuit du 23.... le D' J... et la sage-femme S... m'ont fait chercher pour terminer un accouchement gémellaire. Le premier enfant avait été extrait à l'aide du forceps. Restait le second.

1. L'impossibilité de cerner le col utérin, la femme se tenant debout, constituait pour Brandt, — je l'ai appris l'année suivante en causant avec lui, — un signede grossesse (1907).

Je me trouvai en présence d'une femme du Midi, vigoureuse, poussant avec énergie. Elle était pâle et le siège reposait dans une flaque de sang. Utérus gros pour le délivre qu'il contenait encore ; mais ligneux. Nulle apparence de second fœtus.

Il était indiqué de mettre la main dans cet utérus et de pratiquer la délivrance artificielle.

Ayant donc aseptisé ma main droite et mon avant-bras, je pénétrai, sans hésiter, dans l'organe, immobilisé à travers la paroi abdominale, par deux mains, la mienne et celle du confrère. Mauvais procédé. Le maintien du fond de l'utérus est indispensable mais il y a pour cela un moment précis. De plus on ne doit pas confier ce soin à autrui. Ce fut préjudiciable et je faillis causer tort, en confondant les deux tissus, placentaire et utérin. On évitera cette faute en prenant connaissance des faits suivants :

Il est écrit dans tous les livres, et c'est exact, que le tissu utérin froncé et rétracté donne aux doigts la sensation des cotylédons placentaires. Non seulement cette illusion est complète pour le toucher, mais encore pour l'œil. Pendant l'opération césarienne on voit l'intérieur de l'utérus rétracté, tout mamelonné. Je le savais, mais j'ignorais qu'on pût, sans être le dernier des maladroits, prendre une zone entière de l'utérus pour le placenta. Je le sais à présent. Lorsque j'eus pénétré dans le segment inférieur de la matrice, dans cette cloche aux parois minces, souples, peu contractiles, qui s'affaisse sous le poids du globe supérieur comme un accordéon, l'énergique pression exercée par mon confrère sur le fond de l'utérus, fit pour ainsi dire tomber dans ma main toute la paroi antéro-latérale du globe utérin, épaisse de trois travers de doigts, et dont les mamelons touchaient mon pouce. Je me crus dans « l'arrière-boutique » et fus convaincu que ce pouce était en contact avec les cotylédons; en effet, mes quatre autres doigts créant un infundibulum au point de jonction du segment inférieur avec le moyen, et s'y insinuant par une pression graduelle, la paroi souple de ce segment

inférieur se laissant allonger et distendre, il me sembla que je décollais le placenta. Que serait-il arrivé si je m'étais obstiné? J'aurais rompu l'utérus; mais surpris de la résistance élastique, très spéciale, des tissus qui repoussaient mes doigts, dès qu'ils avaient pénétré à une certaine profondeur, et aussi de ne pas percevoir le crépitement causé par le décollement des cotylédons, quand la main insinuée entre eux et la paroi utérine, les désinsère, je m'orientai et trouvai à gauche le placenta libéré, dont l'extraction se fit à pleine main, sans difficulté.

Conclusions :

1° On ne doit pas pénétrer sans guide, sauf force majeure, dans la cavité utérine. On doit mettre à profit le cordon ombilical pour arriver au gâteau placentaire, sans tâtonnements. Dans la délivrance artificielle, le cordon est le fil d'Ariane de l'accoucheur. Qu'il le tende pour le reconnaître, puis le lâche lorsque les doigts en cône sont engagés dans l'orifice. Alors la main qui tenait le cordon, empoigne le fond utérin à travers les parois abdominales, l'abaisse et le maintient, précaution indispensable pour ne rompre ni les attaches vaginales, ni le mince segment inférieur, pendant que la main entre dans « l'arrière-boutique ». On reprend alors, au besoin, le cordon tenu raide pour le distinguer des membranes flottantes. Il conduit sûrement au moyen delà roue placentaire. A ce moment on empoigne toute la masse, qui, décollée, tombe dans la main. Si elle est adhérente, on cherche la marge, pour désinsérer. Privé du fil d'Ariane par arrachement du cordon, on tâtonne.

2° On ne doit pas faire maintenir le fond de l'utérus, mais le maintenir soi-même.

Si les suites sont physiologiques, ce ne sera point par l'habileté de l'opérateur. Je ne suis pas fier de cette intervention. La femme s'est plainte durant quelques heures d'une contusion correspondant à l'endroit où mes doigts avaient tenté de creuser un sillon.

J'ai appris que l'accouchée atteinte de phlébite double était traitée à Beaujon. J'y suis allé. Elle est en voie de guérison.

Puisque la phlébite est une infection (Voyez Obs. LXIV), à qui la faute ? Est-ce ma main qui était septique ou celle des autres ?