EXPLORATION DE L'URÈTHRE DES PROSTATECTOMISÉS

Mais, il nous semble qu'elle est considérable. Le professeur Casper, de Berlin, à qui je suis heureux d’exprimer ma reconnaissance pour l'honneur qu'il m'a fait de me fournir quelques renseignements manuscrits, m'écrit qu'il a eu plus de trente fois l’occasion d’explorer le calibre de l’urèthre postérieur des prostatectomisés et qu'il y a quelque fois rencontré des « brides ».

J. W. Thomson Walker signale la difficulté que peut entraîner la barre sus-prostatique. :« En sondant un malade après prostatectomie, il arrive fréquemment que la pointe de l'instrument bute juste après l'entrée dans la vessie et que des tentatives répétées soient nécessaires pour qu'on puisse l'y pousser davantage » (1).

J'ai recueilli quelques observations dans lesquelles on a décelé des brides ou des ébauches de rétrécissement qui n’entrainaient, d'ailleurs, pas d'autres syÿmptômes quelconques. Il ne s’agit pas ici, de cas récemment opérés. La plupart des chirurgiens admettent, en effet; la difficulté du cathétérisme dans les premières semaines qui suivent l'intervention. Pour eux, ces difficultés vont en s'atténuant. Le fait est exact. Mais nous pensons que si on explorait systématiquement l'urèthre des anciens prostatectomisés, on décélerait même plusieurs mois après l'intervention, l'existence de ces obstacles. <

Ils siègent surtout sur la paroi inférieure de l’urèthre. Il convient, pour les éviter de pratiquer le cathétérisme avec des sondes béquilles. De tous les instruments employés, ce sont les béniqués qui passent le plus aisément. Dans certaines observations, l'obstacle

peut siéger sur la paroi supérieure. Tel est le cas du

malade observé par Hamonic.

(1) J. W. THomsoN WALker, Loc. cit.

50 : EXPLORATION DE L'URÈTHRE DES PROSTATECTOMISÉS Obs. XI (que je dois à la complaisance du docteur HaMonic)

Prostatectomie transvésicale, bride transversale au niveau de la paroi supérieure de l'urètre membraneux

Sujet de 70 ans, prostatique depuis plusieurs années. Tableau clinique classique. Rétention complète. Obligation du cathétérisme évacuateur deux ou trois fois par jour. À eu à plusieurs reprises des poussées de cystite très aigue avec urines purulentes et une fois hématurie.

Prostatectomie transvésicale le 7 janvier 1908. Difficultés opératoires moyennes ; prostate de. 78 grammes enlevée en deux blocs. Urèthre prostatique conservé en partie. Suites bonnes. Guérison en un mois. Le malade quitte la maison de santé le 12 février ; il reste encore une plaie superficielle insignifiante. Pas de fistule. La miction s'opère par la verge depuis trois semaines environ ; les premières fois 1l fallait sonder le malade. Ajourd’hui, l’urine sort seule.

1 mars. — Je vois le malade de passage à Paris, il est guéri. Exploration de l’urèthre à l’aide d’un de mes explorateurs lancéolés n° 14 ; je sens netiement dans l'urèthre pcstérieur un rétrécissement en forme de bride transversale. Au moyen de mes explorateurs pariétaux, je détermine sa position Sur la paroi supérieure. Dilatation avec mes cathéters sous conducteurs.

142 mars. — J'ai fait rester le malade à Paris et lui ai pratiqué depuis le 4% mars 5 séances de dilatation. Aujuurd’hui, je passe le 60. J'ai revu depuis le malade à plusieurs reprises et le calibre s'est bien maintenu.

Obs. XII (Due à l'obligeance du D° LE Fun)

Prostätectomie transvésicile chez un prostatique jeune. — Guérison.; suppression du résidu vésical, rétrécissement ultérieur de l'urèthre prostatique par brides siégeant sur. tout à la paroi inférieure (urétroscopie) (1).

De B... 53 ans, jamais de blennhorragie. Arthritique veineux, sujet aux poussées congestives et aux varices. Non obèse. Depuis plusieurs années souffre de la prostate et de la

(1) Il nous semble que dans le cas présent, l'obstacle n’était autre que la barre sus-prostatique.

OBSERVATIONS ù b1

vessie : besoins fréquents et impérieux surtout la nuit (se lève 5 ou 6 fois). Urines troubles très chargées en filaments. Prostate grosse au niveau de ses deux lobes, surtout à gauche. Je le soigne d’abord par des massages, des irstillations et la dilatation qui est mal supportée. Spasme urétral prononcé. La prostate s'améliore ; diminue de volume : res fréquences et douleurs s’atténuent. Amélioration notable pendant un an. À ce moment, le malade est repris de.ses douleurs et de ses fréquences, 7 à 8 fois la nuit. Les douleurs deviennent intolérables et procèdent par crises très intenses. Les urines sont toujours très troubles ; parfois un peu de sang. Résidu vésical 2 à 300 gr.

La prostate a beaucoup augmenté de volume ; le malade la sent au niveau de l’anus et du rectum comme une boule, un corps étranger perpétuel ; elle a bien doublé de volume. Certaines parties de la prostate sont dures à l’intérieur, mais ses parties sont recouvertes par une partie très vasculaire qui s'imbibe de sang comme le ferait une éponge. Le malade ayant beaucoup maigri, je soupçonne une transformation néoplasique.

Le malade réclame à grands cris une opération ; je la lui pratique en mai 1908.

Prostatectomie transvésicale extra capsulaire ; hémorragie abondante. Tamponnement de la cavité prostatique, le malade saigne pendant 8 jours. Fermeture de la vessie en 40: jours. Guérison complète ; le malade se trouve parfaitement bien, ne souffre plus, n’urine plus fréquemment et n'attend plus pour uriner. Il a engraissé. En somme, c’est un succès complet. La prostate pesait 50 gr.

Le malade revu 6 mois après présente non seulement comme avant son opération un certain degré de spasme uréthral, bien moins prononcé, mais encore à deux centimètres environ en arrière du sphincter uréthral existe un obstacle contre lequel butent les sondes molles et bougies olivaires. La sonde béquille elle-même se trouve souvent arrêtée ; les béniqués passent plus facilement.

Il s’agit bien là d’un rétrécissement de l’urèthre prostatique et il semble qu’il existe surtout au niveau de la paror inférieure de cet urèthre prostatique. Peut-être y a-t-il une simple bride dûe à une cicatrisation défectueuse de la cavité prostatique après l'opération. J'avais arraché une certaine portion de muqueuse prostatique lors de l'opération, qu’on voyait même sur la pièce opératoire. En tous cas, la dilatation de ce rétrécissement postérieur de l’urèthre est facile : après quelques séances de dilatation j'arrive facilement jusqu'au 52 ou 54 ; il s'agit là d’un rétrécissement souple. Le

52 ÉXPLORATION DE L'URÈTHRE DES PROTATECTOMISÉS

malade revient se faire dilater tous les 6 mois. D'un autre côté, ce rétrécissement n'entraîne pas de résidu vésical ; examiné un an et demi après son opération, le malade vide parfaitement sa vessie. Une uréthroscopie de son urèthre postérieur faite récemment a montré qu'il s'agissait bien d’une sorte de bride transversale véritable saillie de la muqueuse. Cette saillie surtout prononcée à la paroi inférieure semble exister aussi un peu à la paroi supérieure et reproduit un peu la forme d’un diaphragme.

Obs. XIII (Observation n° 4 du mémoire de KUSS, en partie

résumée).

Prostatectomie hypogastrique. Guérison. Pas de résidu. L'exploralion décèle nettement les deux obstacles au niveau de l'urètre membraneux et de la barre sus prestalique.

C... R... âgé de 62 ans, cuisinier, entre le 12 ayril 1905 au lit n° 16 de la salle Civiale. Début des accidents en janvier 1903 (mictions douloureuses et fréquentes). En avril 1903, prernière crise de rétention aiguë complète durant deux jours. Cathétérisme évacuateur. et sonde à demeure pendant 15 jours à l'hôpital Necker. Puis, le malade rentre chez lui, pissant spontanément ; depuis le 15 mars 1905, les mictions redeviennent très fréquentes, douloureuses et n'aboutissent qu'à l'émission de quelques gouttes d'urine. Les envies sont impérieuses. Quelquefois, il peut uriner de lui-même, et les dernières gouttes d’urines tombent sur ses bottes.

ANTÉCÉDENTS. — Blennorrhagie à 18 ans, non soignée examen le 13 avril 1905 ; vessie : capacité 140 cent. contracüilité très affaiblie, mais encore perceptible cependant. Urèthre : l'explorateur 21 passe dans la vessie. Prostate : le toucher rectal permet de sentir une prostate volumineuse dure et ferme, peu élastique, bosselée étendue surtout à droite. saillante dans le rectum surtout à gauche où elle est aussi plus dure.

= OPÉRATION le 5 mai par le docteur Hartmann ; anesthésie chloroformique. Incision hypogastrique : deux fils suspenseurs sont passés dans les lèvres de l’incision vésicale. Comme l’ongle de l'index de la main gauche n'éraille que difficilement la muqueuse vésicale, on incise sur la prostate hypertrophiée d’un coup de ciseau et on énuclée successivement les deux lobes de la prostate, tandis que par le rectum, l'autre

index ganté la soulève et la présente pour ainsi dire au doigt décorticateur. Tubes siphons de Périer Guyon dans la vessie ; lavages chauds par les tubes avec la solution d’eau boriquée chaude. Réunion du reste de la plaie musculo aponévrotique pariéto-abdominale antérieure.

La prostate enlevée adénomateuse élastique pèse 90 gr. Elle revêt quand on la reconstitue dans son ensemble en 1&pprochant ses deux lobes enlevés séparément la forme classique dite « en fer à cheval ». Le lobe gauche est développé environ 2 fois plus que le droit. L’isthme prostatique qui relie commissuralement les deux lobes en haut et en arrière et qui est venu avec le lobe droit n'est pas très développe. I a une hauteur de 3 cent. ; pas de lobe moyen bien nei, à moins d'envisager comme tel la crête mousse de la commis. : sure postérieure qui ne dépasse pas d’ailleurs le pôle supeérieur .des lobes. Les deux lobes sont entièrement revêtus de la capsule conjonctive propre de la prostate. Il ny a de muqueuse que sur la face antérieure de la commissure postérieure et sur la partie tout à fait postérieure de la face interne des lobes.

Suites opératoires : Le 24, il commence à uriner par la verge ; le 27, il urine presque exclusivement par la verge. Le 31, il sort de l'hôpital ; la fistule hypogastrique s’est fermée, elle ne donne plus passage à l'urine ; la cicatrisation cutanée en bonne voie n’est pas encore terminée. Améloration progressive de la miction. Il ne pisse plus que trois ou quatre fois le jour. Re at

Le jet est fort et porte loin,

On l'examine le 15 octobre, 5 mois et 10 jours après l’intervention. La plaie hypogastrique est parfaitement cicatrisée. L'explorateur à boule n° 21 passe dans la vessie. On sent, avec cet explorateur un obstacle nettement transversal dur ; que l'explorateur franchit par un brusque ressaut et qui est situé dans la région qui semble correspondre chez l'individu normal au bec de la prostate.

La boule de l'explorateur est ensuite libre et on la pousse avec facilité, puis, après un trajet de quelques centimètres, difficile à préciser, pendant lequel elle conserve sa liberté, on sent une légère résistance due à un obstacle dépressible, élastique, que refoule un peu la boule de l'explorateur qui le suit de bas en haut et d’arrière en avant, avant de tomber dans la cavité vésicale où elle récupère toute sa mobilité. Le premier obstacle siège à 17 cm. du méat, cette mesure étant prise sur l'explorateur au ras du méat, la verge étant flasque. il nous a été impossible de préciser la situation par rapport au méat du second obstacle qui fuyait, pour ainsi dire, sous