CHAPITRE VII

Conséquences de ces obstacles

Etude clinique. — Diagnostic. — Traitement

Pour aborder l'étude clinique des accidents qu'entraînent les obstacles que nous étudions, nous paraiirons nous désintéresser de leur nature et pour une plus grande commodité de langage, nous nous servirons dans ce chapitre du mot « rétrécissement » sans prétendre lui attacher d'autre signification que celle-ci : obstacle mécanqiue de nature quelconque au cours normal de l'urine, agissant comme le ferait un rétrécissement proprement dit.

Rien n'est plus complexe que la physiologie pathologique des symptômes par lesquels se traduit cliniquement la sténose du conduit évacuateur d'un réservoir contractile. La sténose n'entre pas seule en jeu : il faut tenir compte de l’état de la contractilité du réservoir que des circonstances nombreuses peuvent avoir modifiée par des causes mulliples ; d'autres conditions interviennent sans doute que nous ne connaissons pas. Toutes ces conditions, accessoires, mais importantes, peuvent troubler la symptomatologie en quelque sorte normale de la stricture. Telle stricture assez serrée sera sans conséquence clinique, tandis que tel rétrécissement large donnera lieu à des manifestations pathologiques éclatantes. Quelques-uns des symptômes par quoi se révèlent les modifications anatomiques que nous étudions, sont même susceptibles de reconnaître d'autres causes. Bien souvent, on ne pourra soutenir le rôle pathogénique de la sténose que parce que les troubles qu'on lui impute disparaïtront si on traite la

sténose, Voilà une des imperfections de la méthode d'observation à laquelle nous sommes assujettis en médecine humaine, — mais nous sommes contraints’ de nous en satisfaire quand nous n'avons pas la ressource de l’expérimentation. Je vois bien quelles objections on pourra faire à certaines des opinions que je proposerai plus loin ; j'aurai soin, d’ailleurs, d'indiquer celles d'entre elles qui me paraïitront n'être que des hypothèses ; je m'efforcerai cependant, de justifier leur légitimité.

Nous avons vu précédemment, la grande fréquence des irrégularités et des ébauches de rétrécissements et de brides qui jalonnent le trajet du nouvel urèthre prostatique depuis l’ancien col vésical jusqu’au moment où l’urèthre membraneux s'engage dans l’aponévrose moyenne du périnée.

Dans quelle proportion ces obstacles seraient-ils appréciables cliniquement ? Voilà une question à laquelle nous ne pouvons répondre ; nous sommes condamnés à rester imprécis ; dans une proportion faible assurément, mais notable, assez importante pour qu'on pense à les éviter systématiquement par un traitement approprié.

Les raisons de cette imprécision sont diverses : d’abord nous n’avons pas eu à notre disposition un nombre suffisamment grand d'observations à disséquer. Les vérifications cadavériques font défaut jusqu'ici. Les opérés ne sont pas tous réexaminés à ce point de vue ; beaucoup se dérobent à l'observation parce que améliorés par l'intervention ils ne prêtent que peu d’attention à des symptômes qui ne les inquiètent plus, ou parce que non améliorés, ils fuient le chirurgien et redoutent de se soumettre à de nouvelles explorations.

Ces rétrécissements se manifestent cliniquement un temps variable après l'opération. Tantôt leur début a lieu dès la deuxième ou troisième semaine, tantôt ce n’est qu’au bout de neuf ou onze mois (cas de Casper : > semaines ; Cas de Pauchet : 3 semaines et un mois ; cas de Kallionzis : 9 mois, 11 mois) mais, le plus sou-

vent, ils apparaissent dans le cours du deuxième au quatrième mois qui suit l'intervention.

Leurs symptômes sont très variables, Le plus souvent, nous l'avons vu, les rétrécissements peuvent passer complètement inaperçus si on n'a pas soin d'explorer systématiquement le calibre uréthral des prostatecto- Inisés.

D'autre fois, ce sont les troubles de la miction qui éveillent de nouveau l'attention du malade et du chirurgien. Nous serons brefs sur tous ces symptômes : Il s'agit parfois de douleurs au niveau du gland au moment de la miction, parfois, de sensations de pesanteur prostatique ou périnéale. Dans certains cas, le malade éprouve ur, besoin vague d'exonération, mais il ne sait s’il a besoin d'uriner ou de déféquer. (Observation 17). Ces symptômes s'expliquent bien de la façon suivante : la vessie se contractant distend la loge prostatique. Celleci fait saillie dans l’ampoule rectale, vient appuyer sur li partie supérieure du sphineter anal à travers la paroi rectale : cette perception est interprêtée comme une envie de déféquer.

Dans certains cas, il semble que l’incontinence d'urine peut être fonction de rétrécissement. Nous ne pouvons donner, sur ce point, de conclusion ferme. Nous n'avons pu qu'effleurer ce côté de la question. Mais, le malade de Loumeau (Observ. 23) dont l’urèthre n'admettait qu'avec peine une bougie n° 10, présentait «une incontinence permanente d'urine, dans l’attitude verticale, tandis que dans la position couchée, il ne sentait guère que toutes les heures et demie le besoin d'uriner. » Mais, il ne pouvait satisfaire ce besoin, dans cette dernière position qu'au prix d'efforts très violents, au point qu'il en fit éclater sa cicatrice hypogastrique. 4 mois et demi après la prostatectomie, Loumeau fit une urétrotomie interne à quatre sections, suivie de la mise à demeure d'une sonde à bout coupé, n° 18, la guérison fut obtenue et deux mois et demi plus lard, l'opéré urinait librement, à volonté, mais pour

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assurer le calibrage uréthral continuait de se sonder avec une bougie n° 20. $

Ertzbischoff signale aussi dans sa communication, au dernier Congrès d'Urologie, deux malades de Kallionzis, dont l’incontinence dure depuis 18 mois après l'opération el n'existe que dans la position verticale ;

malheureusement on n’a pas de renseignements sur l'état de l’urèthre de ces malades.

« Deux malades incontinents de Marion ont été améliorés progressivement par la dilatation et l'électricité, écrit Ertzbischoff. Enfin, j'ai moi-même vu un malade de Necker, âgé de 76 ans, chez lequel mon maître Albarran, avait en même temps que la prostate, enlevé une partie de l’urèthre membraneux et qui quitta Nec- Ker complètement incontinent. Deux jours après sa sortie il revient en rétention complète, sa fistule, sus-

pubienne rouverte. Sondé assez facilement, bien qu'on eût éprouvé un ressaut à l'entrée de la loge prostatique et que le bec de la sonde tournât pour entrer, ce malade garda définitivement la sonde à demeure, parce que trop négligent et trop malpropre pour pouvoir se sonder lui-même.

Un autre malade présente une incontinence légère dans la station debout, sans qu'il existe de stricture uréthrale » (Ertzbischoff, compte rendu de l’Ass. Fran- Çaise d’Urologie 1909).

Il semble donc qu’on devra penser à la possibilité d’un rétrécissement de l’urèthre, au cas d’incontinence d'urine, surtout si celle-ci se manifeste seulement dans la position verticale (1) et cesse dans le décubitus pour faire place ou non à la rétention.

FRÉQUENCE DES MICTIONS. — La fréquence des miclions persistant après la prostatectomie s'observe dans certains cas où on peul constater en même Lemps l'existence d’un rétrécissement plus ou moins prononcé. Ainsi, dans notre observation 18, due au professeur Imbert, le malade urine 15 fois par jour environ et 3 fois la nuit « tous les explorateurs jusqu’au n° 11,

(!) Dans une communication récente à la Société de Chirurgie, Hache, de Cannes, a présenté l'observation d’un cas d’ «incontinence orthostatique » chez un sujet porteur d’un rétrécissement congénital de l'urèthre.

sont arrêlés au niveau de la portion membrarneuse de l’urèthre périnéal postérieur. D'ailleurs, le cathétérisme praliqué avec une sonde bougie n° 9, aussitôt après imiclion spontanée ramène 45 centimètres d'urine avec débris épithéliaux lourds. »

Dans notre observation 0 due à G. Kuss, le malade examiné 16 mois après Fopération, pisse bien, il pisse 10 fois dans la journée ; l'envie est impérieuse ; la nuit, il se [lève » ou 3 fois ; quelquefois, une fois seulement suivant fa quantité de boisson ingérée ; l'examen uréthral montre un obstacle au niveau de l’urèthre sous vésical. Il existe, d’ailleurs, un résidu vésical ‘après miction spontanée. Ainsi, dans quelques cas, la fréquence des miclions dépend peut-être d'un rétrécissement...

RÉTENTION D'URINE. — Bien que le mécanisme de la rélention d'urine soit extrêmement complexe et que ce symptôme soit beaucoup. plus fonction de la vigueur de la contratilité vésicale, que d’un obstacle possible au cours de l'urine, il nous paraît logique d'en rendre parfois responsable un obstacle mécanique au passage de l'urine. |

On se rappelle les cas du professeur Carlier, dans lesquels l'obstacle semble avoir été formé par une barre susproslalique. (Voir plus haut, chapitre 5, p. 57 et 58, note). Dans l’un d’eux même, la rétention avait été complète et nécessité une nouvelle taille hypogastrique pour couper au thermo la barre qui faisait écluse.

Rétention complète également dans l'observation 19 (Kuss et Ertzbischoff), qui se manifesta brusquement 6 à 8 mois après l'intervention. L'obstacle siège dans la région prostatique. Ce n'est qu'à grand'peine que Pappa, alors interne du professeur Albarran, passa un béniqué puis une sonde à demeure. Le cathétérisme fut plus facile les jours suivants.

Il en.est de même pour le malade de l'observation 24 de Loumeau.

Dans d’autres cas, la rétention n’a été qu’incomplète.

Tels sont les cas des observations 18 et 20, déjà citées ; des observations 22, de M. le professeur agrégé Legueu ct 26, docteur Rafin, (résidu 600 gr.). Dans l’observation de M. Legueu, l'importance du résidu ne peut être connue, on en constate l'existence par le toucher rectal mais les essais de sondage restent infructueux quels que. soient les instruments employés. Vraisemblablement, dans tous ces cas, la rétention serait améliorée ou guérie par un traitement qui aurait pour effet d’effacer le rétrécissement ; elle l’est, en effet, dans plusieurs.

ASPECT TROUBLE DES URINES. — L'aspect trouble des urines, dù à la présence de pus en plus ou moins grande quantité, s’observe parfois quand il existe de la rétention incomplète, chronique. Il témoigne de l’existence d’une cystite. Dans le cas de l'observation 22 à laquelle nous venons de faire allusion, l'aspect trouble des urines est le seul symptôme. Le résidu vésical qu'on ne peut mesurer, l'obstacle au cathétérisme étant invincible, paraît n'être pas très abondant.

Nous ne signalons pas cependant ce symplôme comme le signe d’un rétrécissement, mais Ja cystite peut, semble-t-il, être entretenue par le rétrécissement.

Il faudrait y penser en cas de cystite rebelle et il pourrait être indiqué pour la faire cesser, de traiter le rétrécissement en dehors même d'autres symptômes.

FiSTULE SUSPUBIENNE. — Il me reste à envisager la persistance de la fistule suspubienne comme signe de rétrécissement.

Dans certains cas, il est incontestable que celle-ci ne se ferme pas parce que les urines ne peuvent s’écouler normalement par l’urèthre. Il en est ainsi dans les observations de Pauchet et dans celle de Wiener. Les malades de Pauchet (voir plus haut, chapitre 5, page 59) - conservaient leur fistule suspubienne ; l'urine ne passant pas par l’urèthre. Il constata l’oblitération com-: plète de la vessie et de l’urèthre que séparait seule l'épaisseur d'une muqueuse. Il lui suffit d’effondrer.

avec un béniqué celte mince cloison, de meltre une sonde à demeure, pendant 15 jours pour que la cicatrisation se fit.

Dans le cas de Wiener (observation 28), l’urèthre prostatique élait oblitéré, mais après avoir tenté en vain un Ccathétérisme rétrograde ce chirurgien n'hésite pas à faire une urétrolomie externe de l’urèthre profond par une large incision périnéale. Peu à peu le cours normal de l’urine se rétablit, mais non sans incontinence persistante d'urine. Que n'a-t-il suivi la conduite si simple de Pauchet i

L'observation 23, de Loumeau, confirme aussi cette influence du rétrécissement sur la persistance de la fistule hypogastrique.

Mais, à côté de ces cas, où le rôle de la stricture est si net, il en est d’autres où il est plus discutable. C’est qu'en effet, si dans plusieurs de nos observations, avec rétrécissement plus ou moins marqué, on voit des fistules suspubiennes s’éterniser ou ne se fermer spontanément qu’un temps anormalement long après l'opération (par exemple les observ. 20 : fermeture de la fistule 2 mois + après l'opération, puis alternative de fermeture et de réouverture de la fistule pendant >» mois +, puis persistance de la fistule très petite pendant 3 mois, celle-ci ne se fermant définitivement et complètement que 8 mois après l'intervention el 27) il en est d’autres dans lesquelles cette plaie hypogastrique se cicatrise définitivement dans des délais normaux, malgré des rétrécissements constatables au cathétérisme.

Outre cela, il suffit parfois, quand la fistulette tarde à s’obturer, d'en aviver les bords, de fermer la vessie pour que celte occlusion soit définitive. On voit donc que seul le rétrécissement ne suffit pas toujours à provoquer ou à entretenir la fistule suspubienne. Mais, les données de la pathologie générale, les faits relatifs à la fermeture si rapide des fistules salivaires, des fistules urinaires du bassinet, des cholécystostomies, des fistules intestinales, lorsque toute trace de sténose des conduits en aval de Ta fistule à complètement disparu,

nous autorisent par analogie à attribuer un grand rôle aux obstacles mécaniques siégeant sur l’urèthre dans l'entretien des fistules suspubiennes consécutives à la prostatectomie transvésicale de Freyer.

D'ailleurs, ne sait-on pas et on en trouve plusieurs exemples dans les observations publiées dans ce travail que la mise à demeure d’une sonde par l’urèthre, hâte la fermeture de la vessie. Chez quelques malades on voit la fistule se rouvrir dès qu’on supprime la sonde à demeure qui assure l'évacuation facile du réservoir. Il est vrai que pareille constatation peut être faite même dans les cas où il n'existe aucun rétrécissement uréthral, à la suite de taille pour calculs par exemple.

Cependant, il serait utile, à notre avis, sans proscrire la fermeture opératoire d’une fistule qui s’éternise, qu'on s’assurät en même temps du calibre de l’urèthre.