CHAPITRE TI

Anatomie

La loge et l’urèthre prostatiques après la prostatectomie transvésicale Réparatior rormale des délabrements opératoires

Avant d'aborder l'étude des rétrécissements du conduit urinaire et des obstacles mécaniques au cours normal de l'urine après la prostatectomie transvésicale, nous devons nous rendre compte des dispositions et de l'aspect normaux de la région prostatique après l’opération, et nous demander comment s'effectue la réparation des délabrements parfois considérables qu'elle entraîne.

1° ASPECT DE LA LOGE PROSTATIQUE IMMÉDIATEMENT APRÈS L'OPÉRATION DE FREYER. — On peut aujourd’hui donner une description exacte de cet aspect ; nous avons pu lire le compte rendu d’autopsies pratiquées peu de temps après l'opération. On trouvera, à la fin de ce chapitre la reproduction de quelques-unes d’entre elles. Nous avons consulté, pour la rédaction de ce chapitre, deux articles publiés dans le « British Medical Journal » par un excellent observateur, M. J. W. THouson WALKER (1).

Après l’énucléation de la prostate, ou mieux de l’adénome prostatique, il subsiste au-dessous de la vessie, dans la loge prostatique, une cavité plus ou moins grande suivant le volume de la tumeur enlevée ; or, on

(1) British Medical Journal, 9 july 1904 et 7 october 1905, Compte rendu du 73e Congrès annuel de la British Medical Association.

sail que ces dimensions sont des plus variables, puisque l2 poids des tumeurs enlevées va de trente grammes à lrois cents grammes el même davantage.

Les limites et les rapports de cette cavité sont ceux mêmes de la loge prostatique et nous nous abstiendrons de les décrire, mais nous verrons plus loin la constitution de ses parois.

Cette cavité intermédiaire à la vessie et à l’urèthre est toujours de volume plus petit que la tumeur qu'elle contenait. Inimédiatement après l’énucléation, en effet, les parois décomprimées reviennent un peu sur ellesmêmes et cette contraction de la loge prostatique sem- Lle d'autant plus marquée relalivement, que la prostate était plus volumineuse.

La forme en est ovoïde ou grossièrement cubique avec des angles très arrondis. À sa paroi inférieure, s'ouvre l’urèthre membraneux. En haut, elle communique largement avec la vessie. Toujours, à la partie postérieure de ce vaste orifice de communication, se voit une ébauche de cloison horizontale correspondant à la partie antérieure du trigone vésical. Cette barre susprostatique plus ou moins épaisse comprend souvent des fibres du sphincter vésical lisse, elle est recouverte de muqueuse sur sa face vésicale ; dans certains cas, cette muqueuse forme un lambeau parfois assez long qui tombe comme un clapet sur la paroi postérieure de la loge prostatique déshabitée.

STRUCTURE DES PAROIS DE LA LOGE PROSTATIQUE. — Les parois de la cavité prostatique ont dans les premiers jours qui suivent l'intervention une couleur rouge vif. Muratel compare cette cavité prostatique à une cavité anévrysmale débarrassée de ses caillots. Dans les cas les plus favorables, quand les soins post-opératoires sont convenablement donnés, elle offre l'aspect d’une large plaie cicatrisant par bourgeonnement.

L'examen histologique des coupes de cette paroi montre qu'elle est formée de dedans en dehors par du tissu fibreux dissocié, du tissu adipeux et du tissu musculaire strié, représentant le sphineter externe strié

surtout visible en avant. Ces parois sont infiltrées de sang et par places, on voit le caillot s'organiser. Il va ainsi se former du tissu cicatriciel qui contribuera par sa rétraction à réduire le volume de la loge prostatique. De place en place, on peut retrouver (Albarran et Motz, Tuffier, Loumeau et Muratet, Thomson Walker) des fragments de tissu prostatique.

Mais, tandis que dans certains cas, ces fragments sont rares, disséminés au point qu'il faut parcourir plusieurs coupes avant d'en rencontrer, dans d’autres cas, ainsi que l’a montré Tuffier au Congrès de Lisbonne, il exist» une véritable couche de tissu prostatique doublant la couche fibreuse qui formait la capsule clivable de l’adénomyome énucléé. Dans un cas d’Albarran, Auouste Pettit examinant un fragment de capsule prostatique prélevé au cours de l'opération, le trouva constitué par du tissu prostatique (1).

= [l'en est de même dans le cas de Legueu et Chirié et dans celui de Cathelin et Moscou que nous reproduisons plus loin.

Sur Ja paroi postérieure de Ia loge prostatique, se

voit, dans la très grande majorité des cas le veru mon- {anum, que respecte l’'énucléation. Dans certaines observations, cependant, le veru est enlevé.

QUE DEVIENT L'URÈTHRE PROSTATIQUE DANS L'OPÉR - TION DE FREYER ? — L’urèthre prostatique est {rès « exrceplionnellement respeclé au cours de Ja prostalectomie transvésicale. Voici, dans la Foole 1 co qui se passe : Supposons que la prostate énucléée appartienne à la variété dite « en fer à cheval » ; lexamen de la pièce montre alors que la partie profonde de la concavilé prostalique et les faces internes des lobes latéraux sont lapissées par la muqueuse de la partie correspondante de l'urèthre qui a été arrachée en même temps, au moment de l’énu-

(1) P.-A. ErTzBISCHOFr, Compte rendu de Ia 13° session de l’Associalion Française d'Urologie p. 608.

cléation. I reste alors un pont de muqueuse intacte répondant à toute la paroi antérieure de l’urèthre dans sa traversée prostatique, établissant ainsi la continuité entre l’urèthre nembraneux et la muqueuse vésicale du col. À priori, il semble que la conservation de cet isthme muqueux soit de la plus grande importance pour la réparation des lèvres et la reconstitution de la paroi épithéliale de la loge prostatique. Cependant, comme le fait observer Thomson Walker, il est possible qu'une partie de cet urèthre conservé se nécrose. En arrière, la muqueuse uréthrale continue de recouvrir le veru montanum, s’arrêtant en haut, en deça ou au delà des orifices des canaux éjaculateurs, mais en un point voisin de ceux-ci. Ainsi, la partie de l’urèthre prostatique comprise entre la brèche vésicale opératoire au haut et le sommet du veru en bas, est arrachée avec la prostate hypertrophiée.

D'après J.-W. Thomson Walker, c'est là la disposition la plus fréquente. D'autres fois, un anneau complet d’urèthre prostatique est enlevé, et c'est ce qui se produit habituellement dans les cas de prostates hypertrophiées annulaires venant d’un seul bloc.

D’autres fois, enfin, le veru montanum est lui-même dépouillé de sa muqueuse. Sur les pièces opératoires dans lesquelles cette disposition se trouve réalisée, un “lambeau uréthral pend à la partie inférieure de « l’isthme » prostatique. Ce lambeau peut être assez long, entouré même de quelques fibres musculaires striées dépendant du sphincter strié de lurèthre. Il est spécifié dans quelques observations qu'une partie de l'urèthre membraneux lui-même a été arrachée avec le prostatique.

En tous cas, Freyer écrit dans la 3" édition de son livre, page 4r : « Mon opération idéale, au début, consistait à énucléer la prostate agrandie... et à respecter l'urèthre. Mais, je remarquai, dès les premiers âges de l'histoire de mon opération, que l'urèthre prostatique pouvait être déchiré ou même enlevé partiellement ou

entièrement avec des résultats ultérieurs aussi bons. »

2° PROCESSUS DE RÉPARATION. — Comiment s'effectue la réparation de tous ces délabrements ?

Tout d'abord, il subsiste une cavité un peu moins grande que ne l’est la tumeur enlevée : « Elle est étonnante, dit Freyer (1), la rapidité avec laquelle la cavité laissée par l’ablation de la prostate disparaît pratiquement, grâce à l’élasticité des parois de sa loge, à la contractilité des muscles qui l’environnent et à la pression des organes pelviens en général. La rétraction qui se produit ressemble en quelque façon à celle de la matrice dans l’accouchement et sans doute, exerce une influence similaire dans l'arrêt de l’hémorragie. »

Freyer a raison de faire intervenir l’élasticité des parois de la loge prostatique, la contractilité des muscles avoisinants (le sphincter strié uro-génital en particulier) et la pression des viscères pelviens. Mais, établir une ressemblance avec ce qui se passe dans l'utérus après l'expulsion me paraît bien téméraire. La ressemblance, en tous cas, est toute superficielle. Il n'y a pas là de véritable «involution » ; et c’est méconnaître l'anatomie de la région que d'attribuer aux phénomènes qu'il invoque un rôle important dans l’hémostase : cela saigne peu, parce que l’habile opérateur dirige le doigt dans un plan de clivage convenable et parce qu'il laisse au dehors les vaisseaux importants. Voilà tout. Aussi bien cela importe peu à la question que nous envisageons.

A notre sens, il faut faire intervenir à côté de la rétraction due à la contractilité des muscles voisins, à la mise en jeu de l’élasticité pariétale, et à l'influence de la pression des viscères pelviens, l'hypertrophie des parois elles-mêmes de la loge prostatique, le développement plus facile du tissu conjonctif qui n’est plus refoulé, l'organisation peut-être aussi de l’exsudat inflammatoi-

(1) FReYEn, loc. cit.,-p. 44.

re. Enfin, il ne faut pas oublier qu'il reste une quantité’ jus où moins importante de tissu prostatique et que ces culs-de-sac glandulaires, à l’aise maintenant, peuvent reprendre leur volume normal. Toutefois, dans la pièce d’autopsie recueillie deux ans après l'intervention et qui fut soumise à l'examen de Thomson Walker, il n'existait pas — l’auteur le dit expressément — trace de tissu glandulaire. Cette constatation est de grande importance : dans certains cas, au moins, les débris glandulaires ne jouent aucun rôle dans la réparation de la loge prostatique.

Mais au bout de combien de temps, et comment va se faire l'épithélialisation de toute l'étendue des parois de cette loge prostatique intermédiaire à la vessie et à lurèthre ? I existe relalivement peu d'examens analomiques qui nous montrent la série des phénomènes réparateurs qui se produisent au niveau de l’épithéliuni. Pour avoir une certitude eur ce point, il aurait fallu qu'on püt examiner de nombreuses pièces d’autopsie reueillies en série et sur des sujets opérés depuis un, deux, trois, quatre, etc., jours ; que les cas observés fussent comparables entre eux ; et que les coupes histologiques pratiquées suivant l'axe vésico-uréthral periissent d'étudier l’évolution du processus au niveau des parties supérieure et inférieure de la perte de substance. Mais, heureusement, et grâce à l'excellence de la technique de Freyer, cette curiosité d'anatomo-pathologiste, ne peut guère être assouvie. Il faudrait, et nous regretions de n'avoir pu nous-même entreprendre ces recherches, s'adresser à l'expérimentation. Le chien serait, à cet égard, l'animal de choix. La configuration de sa prostate est asez comparable à celle de l'homme : hien plus, on observe chez cet animal des lésions tout à fait analogues à celles de l'homme (1).

On sait, depuis le travail magistral du professeur Cornil et de M. le professeur agrégé Carnot, la rapidité

(4) Parin, thèse, Paris 1908, Jacques éditer, p. 157 et 158.

surprenante de la réparation des plaies de la vessie et de l'urèthre ; maïs ils n’ont pas envisagé dans leurs expériences celte portion si différenciée du conduit urinaire : « l’urèthre prostatique. »

Toutelois, il semble bien que l’épithélialisation se fait rapidement : M. le Professeur Carlier, de Lille, au Congrès d’'Urologie de 1906, citait un cas, dans lequel, la mort étant survenue 14 jours après l'opération du fait d’une occlusion intestinale intercurrente, on put constater, à l’autopsie, que « l’urèthre était entièrement cicatrisé. » Malheureusement, il n’est pas fait inention d'examen histologique.

Le cas de Legueu et Chirié (voir plus loin observation 5) fournit des renseignements histologiques : « La partie superficielle de la paroi apparaît sur les coupes comme une ligne régulière sans anfractuosité, qu'échancrent de ci, de là, quelques orifices glandulaires et, on trouve au-dessus, en certains points un épithélium cylindrique stratifié : tantôt, cette couche épithéliale se continue avec celle des conduits glandulaires et tantôt elle existe isolée sur une petite étendue sans continuité avec la couche épithéliale des canaux glandulaires. La pièce a malheureusement subi diverses manipulations qui l'ont endommagée, ajoutent Legueu et Chirié ; nous croyons, sans pouvoir l’affirmer d’une manière précise, que cet épithélium devait recouvrir toute la surface de la cavité complètement réparée. »

L'aspect de l’épithélium est un peu différent dans le cas de Cathelin et Moscou. (Voir plus loin observation 6). Le sujet est mort 29 jours après l'opération, malgré des suites très simples. L'épithélium est constitué par deux couches cellulaires : une couche profonde continue de cellules poyédriques à gros noyaux disposées perpendiculairement aux cellules fusiformes ou en raquettes qui forment la couche superficielle. Les culs de sacs prostatiques sont tapissés par une ou plusieurs cou: ches de cellules cylindriques ; des cellules en partie détachées de la paroi emplissent la lumière glandulaire

En d’autres points, l’'épithélium est absent ou représenté seulement par quelques éléments cellulaires en forme de raquette.

Enfin, Thomson Walker a publié les résultats de l'examen histologique d'une loge prostatique recueillie deux ans après l’opération. (Voir plus loin observation 10). Sur les coupes, l’aspect est encore un peu différent de ce qu'il était dans les deux cas précédents. La couche épithéliale est d'inégale hauteur dans les différents points. Dans certains, il semble n'y avoir qu'une ou deux rangées de cellules ; dans d’autres, plusieurs rangées se superposent et les cellules les plus superficielles ont une tendance à s’aplatir, tandis que les profondes sont arrondies et peu tassées (loosely set). En quelques endroits, cette couche de cellules manque et aucun noyau ne peut être découvert sur le bord de la préparation.

En somme, on peut dire que l'épithélialisation de la loge prostatique est achevée du 14° au 30° jour après l'opération. Peut-être mème l'est-elle plus tôt. Encore convient-il de noter l'inégalité de structure de cette couche « épithéliale » dans les différents points et son absence complète en quelques-uns.

Il n'est pas sans intérêt de savoir d'où proviennent les éléments qui vont reconstituer Ia couche superficielle muqueuse ou pseudo-muqueuse de la loge prostatique. Dans certains cas où l’urèthre prostatique est conservé, on peut penser que la cicatrisation s'opère par soudure, bout à bout des deux surfaces de section. C’est à atteindre ce but que vise M. Pierre Duval dans la technique qu'il a décrite (1) et qui a pour objectif la conservation de l'urèthre prostatique et la suture urétro-vésicale.

Mais, dans la plupart des cas, dans ceux mêmes qui ont servi aux auteurs précédemment cités pour la description histologique, l'urèthre prostatique n’a pas été

(1) Ann. des mal, des org. génito-ur. 1906, ne 20.

respecté el'les deux. muqueuses uréthrale el vésicale restent séparées par un espace cruenté de 2 à 3 centimètres au moins el il n'existe pas toujours de lambeau vésical assez long pour qu'il vienne se mettre au contact du lambeau uréthral et couvrir, en partie, la paroi de la loge déshabitée. Or, plusieurs hypothèses peuvent être proposées (à défaut des examens directs dont je déplorais plus haut l’absence) pour expliquer la inarche de cette épithélialisation. Il est conforme à ce que nous ont appris les recherches de MM. Cornil ct Carnot, d'admettre qu'il se fait au niveau des tranches vésicale et uréthrale une sorte d’'éboulement des cellules épithéliales qui tomberaient, pour ainsi dire, sur la surface cruentée voisine et de là, iraient, se multipliant de proche en proche, jusqu'à reconstituer une couche Cpithéliale complète. Ce processus se ferait de bas en häut, à partir de la tranche uréthrale, de haut en bas, à partir de la tranche vésicale et latéralement de dedans en dehors, de chaque côté de la muqueuse urétFrale dans le cas où elle a été respectée sur le veru.

On peut se demander si les cellules épithéliales des culs de sac glandulaires prostatiques restés adhérents à la capsule, n’interviennent pas dans ce processus de réparation. Or, il ne semble pas que ces culs de sac jouent un rôle analogue à celui que remplissent les cellules du fond des culs de sac des glandes de la :muqueuse utérine dans la néoformation de celle-ci après la délivrance. On n'a pas décrit de figures de division cellulaire d’une part et d'autre part, dans un cas (celui de Thomson Walker) on ne trouvait même pas trace de ces culs de sac dans la coupe de la paroi.

Si on compare l'aspect de cet épithélium de nouvelle formation avec celui de la muqueuse vésicale, où de l’urèthre normal, on voit clairement qu'on ne peut l’assimiler entièrement ni à l’un ni à l’autre.

Je suis tenté de le rapprocher plutôt de l'aspect que présente « l’épithélium » sur les coupes de certaines vieilles fistules urinaires urétro-scrotales où périnéales.