ASPECT DÉFINITIF DE LA LOGE PROSTATIQUE DESIIABI

LTÉE. — Quoi qu'il en soit, la loge prostatique finit par faire partie anatomiquement de la vessie. D'une manière schématique, on peut dire que le col de la vessie agrandie, se trouve transporté au niveau de l'origine de l’urèthre membraneux. La cavité prostato-vésicale repose, entre les deux releveurs, immédiatement sur l'aponévrose moyenne du périnée.

La loge prostalique, du volume d'une noisette à celui d'une grosse noix, prolonge en bas la vessie. Tantôt l'ensemble prend la forme d'un entonnoir dont la partic effilée serait la loge prostatique (Freyer). C'est là une conformation exceplionnelle. Fantôt, et c'est ce qu'on observe le plus souvent, l'ensemble revêt l'aspect d'une gourde renversée, avec un bord convexe postérieur, un bord concave antérieur et une petite extréinité inférieure.

Les limites de la loge prostatique restent, dans ce cas, neltement individualisées au moins en arrière.

Nous avons vu, sur les pièces d’autopsies faites peu ajrès l'intervention, que la partie antérieure du trigore, faisait un relief plus ou moins accusé au-dessus de la partie postérieure de la loge prostatique. Cette barre « susprostatique » semble avoir tendance à s'atrophier et à disparaître.

C'est au moins ce qui se passe dans les cas où la vessie prend la forme en entonnoir. Mais, dans le plus gran: nombre des cas, elle subsiste plus ou moins épaisse. plus ou moins proéminente ; tantôt, constituée par une simple bride fibreuse recouverte de muqueuses (cas de Grégoire, voir plus loin) tantôt comme dans le cas de Nicolich (voir fig.) dans celui de Walker ou dans un cas de Carlier, formant une saillie très marquée et probablement de nature fibro-musculaire.

Sur Ja paroi postérieure persiste, la plupart du lemps, le veru montanum avec les orifices des canaux éjaculateurs. La paroi plus ou moins épaisse, offre, vue de la vessie, une coloration blanche, rosée, qui hanche plus où moins sur la coloration blanche de l'urèthre membraneux.

Vessie avec son urèthre recueillie 4 mais après une prostatectomie suspubienne (Cliché dû à l’amabilité de M. Nicolich de Trieste.)

Nous avons vu que dans la plupart des cas, l’urèthre prostatique esl conservé jusqu’au sommet du veru. Thomson Walker fait observer qu'il n’est pas rare, dans de telles conditions, de voir de chaque côté du veru, au niveau de l'extrémité supérieure du lambeau d’urèthre membraneux respecté, deux replis se détacher et gagner chacun la paroi latérale correspondante en for. mant une saillie d'importance variable. Mais, ces re-

plis ne s'étendent ni sur la paroi latérale du conduit, ni sur sa paroi antérieure. De sorte qu'on ne peut parler de rétrécissement proprement dit. J’insiste cependant sur ce fait qu'il existe normalement pour ainsi dire, à l'entrée et à la sortie de l’ancienne loge prostatique des dispositions anatomiques, ébauches, sinon de rétrécissements, du moins d'obstacles au cours normal de l'urine.

Certains auteurs (G. Kuss) désignent celte loge pros- Lalique sous le nom de « vessie succenturiée »., Cette appellation ne nous semble pas très heureuse ; mieux vaudrait, à notre avis, comparer cette cavité au « bassinet » de la vésicule biliaire.

Enfin, nous ne ferons qu'indiquer, pour ne pas sorir des limites de notre sujet, les modifications profondes que doit entraîner dans le mécanisme physiolog1que de la miction, du maintien volontaire des urines surtout, la disparilion complète ou presque complète de l’urèthre prostatique.

Obs. 1 (Mort deux jours après l'opération)

Prostatectomie hypogastrique pour hyperirophie simple de la prostate. Mort. Autopsie. Küss, Bulletin soc. an., 1905, p. 720.

M... J., 64 ans, entre le 5 septembre 1905, lit 33, salle Civiale, sur les conseils de M. le Professeur agrégé Cunéo, qu'il a eu l’occasion de consulter en ville pour ses troubles urinaires. Début de ceux-ci, il y a une dizaine d'années, à 54 ans, par une fréquence plus grande des mictions : 10 dans la journée ; est obligé de se lever aussi pour uriner 3 où 4 fois dans la nuit (dès l’âge de 25 ans, il se lavait, à ce qu'il raconte, une ou deux fois la nuit pour uriner). Mictions non douloureuses, faciles, jet d'urine bien calibré et assez fort. S'il ne contentait pas de suite son envie d’uriner, les miç-

OBSERVATIONS es 27

tions étaient plus difficiles, mais toujours non douloureuses. Jamais il n'observa d'hématurie terminale.

Les mictions dans les années qui suivent sont de plus en plus fréquentes, toujours non douloureuses, leur nombre est de 4 ou 5 dans la nuit et ne dépasse pas une dizaine dans la journée. Urine toujours claire et mictions faciles.

En septembre 1901 « à la suite d'un chagrin », il ne peut plus uriner du tout, il reste de 6 heures du matin à 3 heures de l'après-midi, sans pouvoir pisser ; néanmoins, de 6 heures du matin à 10 heures du matin, il peut, en se forçant, émettre quelques gouttes d'urine claire. A 3 heures de l’après-midi, un médecin appelé sonde le malade qui se sonde lui-même encore une fois dans la même journée. Ensuite il urine seul.

A partir de ce moment, mictions plus fréquentes non douloureuses. Fausse incontinence, presque incessante, qui oblige le malade à abandonner dans la chambre qu'il garde le port des culottes pour pouvoir satisfaire immédiatement ses besoins et éviter de se mouiller.

Au début de 1903, seconde crise de rétention, terminée par sondage et à la suite de laquelle le malade se sonde lui-même deux fois, puis recommence à pisser seul.

En 1904, au commencement d'octobre, troisième crise de rétention terminée par sondage que le malade continue à pratiquer une ou deux fois puis urine de nouveau spontanément. Il voit, par hasard, M. Cunéo qui lui conseille d'entrer à l'hôpital où notre malade est reçu le 5 septembre 1905.

Examen le 6 septembre 1905. — Etat général satisfaisant, bon appétit, fonctions gastriques et intestinales bonnes — a un peu maigri dans ces dernières années. Crache un peu le matin ; crachats purulents, jaunâtres, depuis une grippe qu'il à eue au printemps dernier, ne tousse pas. Poumons : quelques râles au niveau des grosses bronches. Cœur rien. Artères souples, les temporales sont un peu flexueuses, mais souples ; pas de cercle sénile péricornéen. Veines ; rien.

Appareil uro-génital. — I] pisse toutes les deux ou trois heures ; chaque fois en quantité assez notable ; la nuit quatre ou cinq fois, mictions non douloureuses et faciles, le jet se sépare parfois en lames de ciseaux ; jamais de sang dans les urines. Quantité : un litre 500 par 24 heures, mais les mictions sont impérieuses, demandant à être satisfaites de suite ; pas d'incontinence vraie. Urèthre libre à l'explorateur à boule n° 20. Spasme franchi en insistant un peu, traversée prostatique facile, tout en donnant une sensation de resserrement spécial. Urèthre libre à sonde béquille, n° 20.

Vessie. — On retire par cathétérisme deux heures après

une miction, 350 centimètres cubes. La vessie est sensible à la distension à 520 ce. Pisse seul 225 cc. : on retire alors par cathétérisme un résidu de 320 cc. ; ce résidu, si on déduit les 225 cc. de la miction spontanée de 520 cc. injectés dans la vessie devrait être seulement de 295 cc. ; pendant la durée de ces mensurations, durée bien faible pourtant et presque négligeable, £5 cc. sont donc venus des voies urinaires supérieures, s'ajouter aux 200 cc. poussés par la sonde uréthrale. Longueur de la verge flasque, mesurée sur la sonde, selon notre méthode habituelle 21 cm. ; longueur identique obtenue par lexplorateur à boule jusqu'à sensation de liberté intravésicale ; impossibilité de mesurer la longueur de la traversée prostatique selon la méthode de Pasteau:

Toucher rectal : la prostate est grosse, élastique, bombant dans le rectum. Gouttière postérieure, interlobaire, sensible au toucher, le lobe gauche est plus étendu tranversalement que le droit ; le toucher rectal combiné à la palpation profonde suspubienne permet de sentir assez facilement la prostate entre les deux mains ; Le lobe droit dépasse la symphyse de un travers de doigt environ ; le lobe gauche de deux travers de doigt ; ces mesures sont prises quand le doigt rectal présente et offre pour ainsi dire, la prostate à la main explo-

ratrice hypogastrique. Les reins ne sont ni perceptibles ni douloureux, hydrocèle bi-lobée du côté droit.

Bleu de méthylène le 7 sepitmebre. 5 centigrammes en,injection hypodermique à 7 heures 4 du matin. Au bout d'üne heure rien ; 3 heures après l'injection, urine faiblement teintée ; 5 heures après, urine d’un vert intense. 7 heures après, vert très intense ; 9 heures après, vert intense. L'élimination est jugée bonne et les urines ne sont plus recueillies.

ANTÉCÉDENTS. — Le malade aurait joui jusqu'à ce jour d’une bonne santé ; il nie tout antécédent blennorrhagique. OPÉRATION le 8 septembre 1905, par M. Hartmann, aidé de M. Küss, chloroforme, M. Bourbon. Prostatectomie transvésicale. Opération rapide ; 6 minutes se sont écoulées depuis la première incision Jusqu'au moment où la prostate énucléée, a été amenée dans la vessie. Les catguts qui ont été passés dans les lèvres droite et gauche de la boutonnière vésicale, sont retirés sans être fixés respectivement aux lèvres droite et gauche de la boutonnière musculo aponévrotique suspubienne. Deux points séparés au catgut affrontent les lèvres de celle-ci dans la partie supérieure de la plaie. Lavages vésicaux faits immédiatement après l’ablation de la prostate à l’eau boriquée chaude. À ce moment, nous nous apercevons que le grand lavage vésical préopératoire fait habituellement et successivement avec : 1° eau boriquée chaude ; 2°

. OBSÉRVATIONS 29

solution d'Az OS Ag ; 3° eau boriquée chaude n’a été fait par suite d'un changement survenu dans le personnel qu'exclusivement à l'eau boriquée-chaude. Nous insistons sur ce point, la récherche de la désinfection vésicale n'ayant pas été poursuivie dans le cas actuel — et nous nous en accusons — selon la méthode habituelle du service.

La prostate enlevée pèse 35 grammes, elle est entière, revêtue sur tout son pourtour de débris de la coque prostatique ; pas de lobe moyen. Un pont de tissu conjonctif réunit enavant, les deux lobes latéraux de la glande. La muqueus2 uréthrale tapisse la face interne de ceux-ci et forme, grâce à un mince pont antérieur qui double la commissure conjonctive antérieure, un cercle muqueux urétro-prostatique complet. Plus grande hauteur du lobe droit, le plus hypertrophié = 4,5. Largeur maxima de la glande (deux lobes) = 6 em. Le diamètre antéro postérieur de l’urèthre prostatique (fente prostatique) — 3 cm. +; isthme postérieur = {1 centimètre de hauteur. !

SUITES OPÉRATOIRES. — 8 septembre. — [L'opération commencée à 10 heures 45° a été terminée à 11 heures 10’. Immédiatement après on a fait à l’opéré, reporté dans son lit, une injection hypodermique de sérum de 500 cc. et un grand lavage par les drains ; mais le malade saigne beaucoup et les drains ne fonctionnent pas ou fonctionnent mal. À 2 heures de l’après-midi, l’interne de garde appelé change de pansement, sans faire de lavage par les drains qui se débouchent el fonctionnent bien à la seringue. Pouls très faible incomptable ; sérum 300 cc., boules chaudes et thé au rhum. La température était, le 7 au soir, de 38° ; les jours précédents, elle oscillait entre 37 et 38°, sans atteindre 38°. Le matin du 8, avant l'opération, 38° 6; après l'opération, le soir à 5 heures, la température est à 41°, le pouls est à 130, à minuit, injection de caféine.

9 septembre. — À 4 heures du matin, une injection de caféine ; à 9 heures 1/4 une injection d'huile camphrée.

Quand nous voyons le malade, le pouls est très faible, incomptable ; les extrémités sont froides et couvertes de sueur. Nous faisons sortir des caillots par pression de la plaie hypogastrique ; de grands lavages par les drains ramènent quelques petits caillots fibrineux de la vessie. Il existe une petite ecchymose de la racine de la verge, deux petites plaques ecchymotiques brunâtres sur la paroi, à droite et à gauche de la plaie hypogastrique ; par la palpation, on reconnaît la présence de quelques gaz sous-cutanés immédiatement au pourtour de la plaie opératoire. Le crin qui fixait les tubes est coupé et ceux-ci sont retirés ; la mesure de la profondeur vé-

sicale prise avec une pince de Kocher fermée, montre que si les tubes étaient manifestement dans la vessie, ils n'allaient pas jusqu’au fond de celle-ci et encore moins dans la cavité résultant de l'énucléation de la prostate. Un grand lavage à l'eau oxygénée faible, poussé par l’urèthre, fait encore sortir de la vessie, par la plaie hypogastrique, un petit caillot fibrineux (pansement à plat).

Le malade est excessivement faible ; à l’auscultation, on ne trouve que quelques râles disséminés un peu partout ; la respiration est irrégulière mais bonne. Rien au cœur ; ventouses, oxygène. Le malade, de plus en plus faible, meurt à onze heures ; La température était au matin, de 39°, le pouls était incomptable.

AUTOPSIE. 24 heures après la mort. Les reins ne présentent pas de lésions appréciables à la vue ; l'épaisseur de la substance corticale est peut-être un peu diminuée. L'uretère du côté droit est un peu dilaté dans sa portion terminale. Infiltration uro-séro-hématique du tissu cellulaire péri-vésical remontant à la face profonde de la paroi abdominale le long de l’ouraque, entre les deux artères ombilicales qui limitent latéralement cette infiltration.

La loge prostatique semble vidée entièrement de tissu glandulaire ; des débris de la capsule, y flottent par place. Il existe une sorte de forte barre transversale horizontale audessus de cette fosse qu'elle limite en haut. Cette barre susprostatique semble exclusivement formée par la portion inférieure rétro-prostatique de la paroi vésicale sclérosée et hypertrophiée.

Le vérumontanum est dépouillé de muqueuse uréthrale, car en pressant d’arrière en avant, les vésicules séminales

& la portion terminale des canaux déférents, on observe successivement à droite et à gauche, l'issue d'un sperme de coloration brunâtre immédiatement au-dessus du point où commence la muqueuse uréthrale conservée ; les freins du veru sont très nets et n'ont nullement souffert, le canal de l’urèthre est sain, la muqueuse est uniformément lisse partout. | à

Kyste épididymaire ou mieux sus-épididymaire du côté droit : Hydrocèle simple du même côté.

Les poumons ne présentent rien de particulier sur une série de coupes ; pas de lésions appréciables au cœur ou l'aorte. Rien au cerveau ; petites plaques d'atherome sur le tronc basilaire et au niveau de sa bifureation.

Obs. II (Mort 70 heures après l'opération. Examen histologique)

LOUMEAU (opération de Freyer suivie d'autopsie. Annales des Mal. des Org. Gén. Ur., 15 avril 1906, page 572 à 591)

Pièce provenant d'un vieillard de 84 ans, opéré de prostatectomie transvésicale pour hypertrophie de la prostate, ayant succombé 70 heures après l'opération. Elle a été examinée par M. Muratet ; M. Loumeau publie la note à lui remise par cet anatomopathologiste :

« La pièce qui m'a été remise par M. Loumeau, le 15 janvier 1906 est extrêmement fraîche. Prélevée très peu de temps après la mort, elle a conservé tous les caractères du tissu vivant. Les muscles ,les muqueuses, le tissu adipeux, les ligaments, sont bien et normalement colorés.

Seule, la muqueuse vésicale est un peu congestionnée. Cette congestion très irrégulièrement distribuée se présente sous la forme d'un pointillé rouge foncé, se montrant discrètement par. petits îlots dans le bas-fond de la vessie et sous forme de placards ecchymotiques de un centimètre carré de surface environ au niveau et autour du champ opératoire. Les parois vésicales sont un peu épaissies, elles mesurent un centimètre +. M. Loumeau ayant pratiqué une hémi-section longitudinale supérieure de la verge et de la vessie, les deux moitiés latérales du conduit vésico-uréthral ont été rabattues et les mensurations suivantes ont été effectuées sur la pièce ainsi préparée. La cavité vésicale mesure 6 cm. dans son diamètre longitudinal, 5 em. dans son diamètre transversal et 4 em. de profondeur à partir du plan de section de la pièce. Le trigone à 15 mm. de côté et sa base traversée par le reliet du bourrelet interurétique offre à ses deux extrémités les orifices uretéraux. normaux et perméables. Son sommet tronqué, s'arrête brusquement au niveau de la portion rétrécie, qui correspond au col vésical et mesure un centimètre de longueur sur 2 cm. de largeur et 1 em. de profondeur. De chaque côté se retrouve en voie de cicatrisation les incisions latérales pratiquées d'arrière en avant par l'opérateur au sommet de chaque lobe prostatique et par l’une desquelles fut énucléée la masse urétro-prostatique tout entière.

La loge prostatique opératoire mérite tout particulièrement d'arrêter notre attention. De forme ovoïde allongée, à peu près régulière, sans lambeau musculaire déchiqueté, elle mesure 2 cm. 7 dans son diamètre longitudinal, 5 cm. 6 dans son diamètre transversal et 4 em. de profondeur. Cette cavité de couleur rouge vif, ressemble à une cavité anévysmale dé-

barrassée de ses caillots et présente ceci de très particulier que 5 jours après l'intervention on n'y voit aucun point nécrosé ou simplement suppuratif et que la plaie opératoire a tout l'aspect et tous les caractères d'une large plaie cicatrisant par première intention sans phénomène d'inflammaüon ou d'infection.

L'urèthre prostatique a été conservé sur une parte de son étendue (8*/*), l'extrémité du verumontanum s'avance comme une languette au-dessus de la loge prostatique. Sur le côté de cette languette et à son extrémité, on retrouve l'orifice béant du canal éjaculateur droit facile à cathétériser. Les parois de la loge prostatique opératoire mesurent en moyenne un bon centimètre d'épaisseur sur les parties latérales et seulement 2 à 5 m/m au niveau de la partie postérieure. Leur coupe offre à droite et à gauche une coloration rouge sombre et ressemble soit à du tissu musculaire, soit à du tissu d'infiltration hémorragique. La section de la paroi postérieure est grisâtre dans sa plus grande épaisseur ; elle n’est teintée en rouge que tout près de la surface interne et sur la minime épaisseur d'un millimètre à peine.

A l'examen microscopique, la paroi latérale est formée de dedans en dehors par du tissu fibreux dissocié, du tissu adipeux et du tissu musculaire à fibres striées. Ces trois tissus constitutifs sont infiltrés de sang. Dans certains points, les globules sanguins sont encore reconnaissables : en d’autres endroits, au contraire, le caillot à subi un commencement d'organisation et l’on n’y retrouve plus que de la fibrine, des globules blancs pour la plupart polynucléaires neutrophiles, des débris de noyaux cellulaires. Au niveau de la paroi inférieure, on rencontre sur une épaisseur de 2 à 3 m/m un lambeau de tissu glandulaire légèrement œdémateux offrant les mêmes caractères que la tumeur prostatique décrite plus haut et un peu d'épanchement sanguin comme dans le reste de la pièce mais en quantité beaucoup moindre. Le fragment dont il vient d’être fait mention a dùû être déchiré de la masse néoplasique au cours de l'opération et ne se retrouve que sur une surface de 1c/m carré correspondant comme siège et comme dimension à la brèche dont nous avons déjà signalé l'existence au-dessous du lobe prostatique gauche. Les portions membraneuse et spongieuse de l'urèthre n'offrent ici rien de particulier ; nous n'avons pas cru nécessaire d'en faire la description. S1 l’on retourne la pièce pour en examiner la face postérieure, on trouve cette dernière intacte et simplement unie par l’adhérence normale uréthrorectale avec l’ampoule du rectum.

La terminaison de l'intestin est absolument saine et on ne

constate aucune trace d'infiltration d'urine ou de suffusion sanguine en dehors de la cavité opératoire correspondant à la loge prostatique complètement vidée de son contenu naturel. On peut facilement suivre sur la pièce d’arrière en avant le canal éjaculateur droit jusqu'au fond de la loge prostatique dans laquelle on le retrouve sur une longueur de 1 e/m. Il a été sacrifié pendant l’acte opératoire dans tout le reste de son trajet jusqu'à 3 m/m environ de sa terminaison très visible sur notre dessin au sommet du verumontanum.

(Il faut noter d'ailleurs que souvent les vésicules séminales et les canaux déférents sont trouvés à l'autopsie de pareils cas épaissis et sclérosés. Ils l’étaient dans l'okservation actuelle).

Obs. IH. (Mort 10 jours après l'opération)

Prostatectomie hypogastrique Résultats opératoires andtomiques, par G. Küss, interne des hôpiliux. (Bulletin Soc. An., 1905, page 439).

M. M..., âgé de 83 ans, entre à l'hôpital Lariboisière, dans le service du D' Hartmann, le 25 mars 1905, parce qu'il ressent de vives souffrances au moment des mictions et présente des hématuries abondantes à répétition.

Antécédents héréditaires. — Rien à signaler.

Antécédents personnels. — Blennorhagie à 22 ans. Coliques néphrétiques à 35 ans ; 1l y a 15 ans, à 68 ans, a eu pour la première fois une crise de rétention complète d’uri-' ne ; 2 mois après cette crise hématuries ; douleurs sourdes dans l’hypogastre ; troubles de la miction : crises de rétention survenant presque tous les quinze jours suivies d’hémalturies, incontinence.

Depuis 1882, il est obligé de se sonder deux fois par jour, matin et soir. Soigné pendant plusieurs années à l'hôpital Necker, tantôt hospitalisé et tantôt au service de Ja consultation, sans grande amélioration ; puis fait plusieurs séjours à Civiale, à Lariboisière. Il se présente à nouveau à la consultation des voies urinaires de cet hôpital le 9 avril 1902. On reconnaît la présence d’un calcul dans la vessie ; la prostate est grosse et molle. :

Cystotomie suspubienne le 21 avril : extraction du calcul. On constate que la prostate fait dans la vessie une saillie énorme molle bourgeonnante. Hémorragie vésicale post-0pératoire très abondante ; il sort le 3 août avec une fistule hy-

po gastrique ; il revient le 21 février 1903 pour une infiltraton d'urine localisée aux alentours de la cicatrice hypogastrique au niveau de laquelle la pression fait sourdre de l’urine mélangée à du sang ; le 13 incision du décollement hypogastrique. Il sort le 23 avec une fistule hypogastrique fermée mais n'urinant toujours qu'avec la sonde. Rentre à l'hôpital 13 30 avril 1904 ; sonde à demeure ; ressort le 29 mai pour revenir plusieurs fois dans la suite à la consultation où on lui fait des lavages de la vessie. Hématuries persistantes. Le 17 décembre 1904, forte uréthrorragie due au passage de la sonde.

Depuis le 10 mars 1905, souffre encore plus que par le passé en urinant ; urine sanglante, 10 mictions par jour, 10 mictions environ pendant la nuit. Le malade revient pour la sixième fois à Civiale, le 25 mars 1905. Examen. À ce moment, il souffre beaucoup avant, pendant et après la miction. Mictions toujours fréquentes : une dizaine pendant le jour et autant pendant la nuit. Urine franchement sanglante.

A l’hypogastre, fistule ouverte par laquelle s'écoule la plus grande partie de l'urine. Urèthre libre à la sonde béquille 18 qui passe facilement. L'externe qui le cathétérise ne parvient pas à obtenir de l’urine par la sonde. En injectant par la sonde du liquide dans la vessie, tout le liquide injecté ressort par la fistule hypogastrique. Sonde à demeure. Pendant ce séjour, plusieurs touchers par le rectum confirment que la prostate est très volumineuse et dure. Il sort amélioré mais revient le 3 mai 1905 ; anémie ; langue saburrale avec fièvre et toux, dans un état de cachexie avancée. A l’auscultation, nous trouvons des deux côtés et en avant des râles ronflants et sibilants disséminés dans toute l'étendue du poumon ; en arrière, la respiration est plutôt rude et soufflante surtout au niveau des grosses bronches. L'expectoration est abondante, mucopurulente. Le malade très affaibli présente de la cyanose des extrémités avec refroidissement, de l'œdème périmalléolaire. En ce qui concerne son appareil urinaire, hématurie depuis sa dernière hospitalisation qui à durée 5 jours très abondante et de sang pur et pour laquelle il entre à l'hôpital.

Depuis ces deux mois, il souffre beaucoup plus encore en urinant ; douleurs très vives dans la verge et dans le fondement, quelquefois si vives qu'elles arrachent des cris au malade. Quand le malade ne se sonde pas, il doit uriner la nuit toutes les demi-heures, le jour moins souvent, 5 ou 6 fois seulement, mais toujours très peu à la fois. Pour éviter ces crises douloureuses il se sonde le plus souvent.

OPÉRATION le 5 mai 1905, par M. le D' Hartmann. Débridement de la fistule hypogastrique. Pénétration dans la vessie

à travers les tissus fibreux. Quelques concrétions phosphatiques sont enlevées et on aperçoit la prostate qui, énorme, fait saillie dans la cavité vésicale et s'élève bien au-dessus du pubis. Un petit vaisseau saigne en petit jet de cette prostate dans la cavité vésicale. Amorçage au ciseau du décollement ; un doigt ganté introduit dans le rectum soutient et présente la prostate ; poursuite de l’énucléation. La prostate est si volumineuse que l'index n'arrive pas à la contourner, ce qui oblige à retirer le doigt rectal et à saisir avec la pince de Young le morceau de la prostate qui se présente. L'ablation de la glande en quelques gros fragments est ainsi pratiquée. L'index gauche terminant le décollement des fragments saisis avec la pince. La prostate enlevée en totalité pèse 320 grammes. Deux gros drains sont placés dans la vessie par la plaie laissée ouverte.

Suites opératoires parfaites. La température qui était de 39° 6 le jour de l’entrée du malade et qui oscillait autour de 38° les jours suivants est à 39° l'après-midi de l'opération avec un pouls à 120 pour être le lendemain matin à 36° 9 avec un pouls à 75 et se maintenir par la suite autour de 37. Ablation d'un drain le 9 mai.

Mort 10 jours après l'opération, le 45 mai. Température de 31° 5 le matin de la mort.

AUTOPSIE. — 24 heures après la mort.

Symphyse pleurale totale à droite. Poumons très congestionnés surtout aux bases. Bronchite généralisée avec pus dans les petites bronches. Cœur très gros, flasque ; hypertrophie surtout marquée du ventricule droit. Insuffisance tricuspidienne ; athérome aortique.

Appareil urinaire : reins gros, scléreux, avec petits kystes disséminés un peu partout, mais notamment sous-capsulaires (néphrite chronique polykystique). Dilatation très marquée de la moitié supérieure des uretères, des bassinets et des calices qui renferment une urine trouble mais non purulente. La muqueuse des voies urinaires paraît saine, pas d’ulcérations, pas de piqueté hémorragique.

Vessie de type scléreux : orifices uretéraux normaux et perméables ; l’urèthre est fendu tout au long de sa paroi intérieure et nous pouvons l’étudier ainsi dans sa portion juxtavésicale.

A droite et à gauche 2 excavations. Les deux loges prostatiques en bonne voie de réparation, concaves à parois conjonctives, bordées par la muqueuse vésicale en haut, par la muqueuse uréthrale en bas, muqueuse dont les bords s’enroulent pour ainsi dire à l’entour des loges prostatiques précitées. Séparant ces deux loges, médiane, reliant le sommet

du trigone vésical au verumontanum parfaitement normal el revêtu de muqueuse uréthrale une forte saillie longitudinale oblongue dépourvue de muqueuse ceïie-ci, que sa situation ne nous permet de considérer que comme lobe moyen (portion située au-dessus des canaux éjaculateurs de la prostate ou partie de ce lobe). Fendue verticalement, cette saillie se montre constituée par une coque fibreuse renfermant une petite masse net#ement glandulaire. Au-dessous de cette saillie, une autre infiniment moins accusée mais ayant conservé sa forme, ses rapports et jusqu'à ses moindres reliefs la saillie du verumontanum. On y distingue : 1° les orifices de l’utricule prostatique ; 2° des canaux éjaculateurs droit et gauche ; 3° des conduits des principales glandes prostatiques postéro-latérales.

Les conduits prostatiques sont courts et par un trajet oblique divergent de la ligne médiane, mènent à droite et à gauche, dans les cavités prostatiques où se trouvaient incluses avant la prostatectomie les glandes principales qui leur donnaient naissance. Ces conduits occupent donc leur place normale et suivent leur trajet normal oblique et convergent vers le veru dans le stroma conjonctif qui constitue la charpente de ce dernier.

Obs. IV (Mort 14 jours après l'opération)

M. le Professeur Carlier, de Lille. Association Fran. d'Urologie, 1906 (Discussion)

Il s’agit d'un cas de mort 14 jours après prostatec{omie transvésicale dont les suites opératoires avaient été parfaites (cause de la mort : occlusion intestinale).

« La cavité prostatique n’est plus perceptible et l'urèthre est entièrement cicatrisé. »

Obs. V (Pièces recueillies 20 jours après l'opération. Examen histologique)

L'état anatomique de la vessie après la prostatectomie de Fuller-Freyer. F. Lequeu et J. Louis Chirié. Bulletin Société anatomique, 1905, page 740.

Les pièces que nous présentons proviennent d’un malade entré dans le service des voies urinaires de Necker, le 26 juin

1905, en rétention complète, avec un bout de sonde cassée dans la vessie. Le 28 juin, M. Legueu lui fait une prostatectomie périnéale et lui enlève 90 grammes de tissu prostatique dont 55 pour le lobe médian, puis le corps étranger intra-vésical. L'opération fut laborieuse et pénible : la prostate était friable et se déchirait. I1 fut impossible d'enlever un lobe gauche qui ne voulut pas descendre et que M. Legueu dut abandonner dans la plaie. Les suites furent normales, cependant, les urines restèrent légèrement hématuriques jusqu’au 17 août. Cette hématurie prolongée fut attribuée à la sonde à demeure, car elle cessa peu après son ablation le 11 août, 6 jours avant la fin de l’hématurie. A partir de ce jour, le malade conserva de l’incontinence. Un examen pratiqué au mois de septembre permit de constater que cette incontinence était provoquée par l'évacuation incomplète de la vessie (150 gr. de résidu).

Cette rétention incomplète tenait, sans aucun doute, à ce

que l'opération première avait été incomplète. Aussi M. Legueu se décida-t-il à réopérer le malade.

- Le 27 septembre 1905, il compléta par la voie transvésicale la première opération. Deux gros fragments appartenant aux deux lobes de la prostate furent enlevés en même temps que le col et tout l'urèthre prostatique. Le malade alla bien pendant les 10 premiers jours qui suivirent l'opération. L’hématurie due à la plaie vésicale dura une semaine environ, puis les urines devinrent claires ; elles redevinrent sanglantes le 12° jour, mais déjà le malade avait commencé à décliner et à partir de ce moment, il mourut progressivement, toujours hématurique, la plaie abdominale complètement fermée, le 16 octobre, soit 20 jours après la dernière intervention.

L'autopsie montra que l'hématurie était d'origine rénale, qu'il y avait un gros calcul dans le rein gauche et une assez grande quantité de sable dans le rein droit. Les deux urétères étaient dilatés et pleins de sang. Les deux reins fortement dégénérés présentaient des lésions incompatibles avec la vie. Les délabrements causés par l'opération étaient complètement réparés ; la pièce que nous présentons permet de comprendre ce que devient la cavité laissée par l'extirpation de la prostate avec ablation de l’urèthre prostatique, c'est ce qui en fait tout l'intérêt.

Le réservoir urinaire est formé de deux cavités superposées reliées par un orifice de communication de la grandeur d'une pièce de cinq francs environ. Dans son ensemble, ce réservoir a la forme d’une gourde renversée, l’orifice venant s'ouvrir au niveau de l’urèthre membraneux. La cavité supérieure ou vésicale correspond, en effet, à la vessie. Les pa-

rois en sont épaissies et la surface interne présente de nombreuses cellules. La partie inférieure de cette cavité est en grande partie occupée par l'orifice qui fait communiquer les deux étages. En arrière, on voit la région du trigone qui s’avance en éperon et sépare en arrière la cavité vésicale de la cavité prostatique. La face supérieure du trigone a deux centimètres dans le sens antéro-postérieur ; à un centimètre du bord de l’éperon on voit les deux orifices urétèraux. En arrière du muscle inter-urétèral existe une petite dépression qui correspond au bas fond vésical. La cavité inférieure ou prostatique a une forme pyramidale à sommet inférieur. La base supérieure correspond au large orifice de communication et à la face inférieure du trigone sur une étendue de un centimètre dans le sens antéro-postérieur. On voit en arrière et à gauche quelques débris prostatiques.

Partout la réparation est complète et cette cavité est tapissée d'un revêtement qui paraît muqueux, il se continue en haut sans ligne de démarcation aucune avec le revêtement de la cavité supérieure ou vésicale. L'orifice qui fait communiquer ces deux parties du réservoir occupe la région du col qui a été complètemnt enlevée au cours de l'opération. Assez large sur la pièce cadavérique, il doit, sur le vivant, présenter des dimensions beaucoup plus considérables, variant avec la quantité de liquide contenue dans la vessie. L'orifice interne de l’urèthre «est abaissé comme transplanté au niveau de l’urèthre membraneux. En ce point, on voit une légère saillie cireulaire de couleur blanchâtre ; il existe d'ailleurs une différence très nette entre la teinte blanc nacré de la muqueuse uréthrale et la teinte grisâtre du revêtement mu. queux de la cavité prostatique. Un peu au-dessous de ce nouvel orifice interne de l’urèthre, on voit une bande épaisse qui a été sectionnée et qui correspond à la cicatrice de l'incision faite dans la première opération pour permettre l'entrée du désenclavæur

Nous avons lu les observations faites par divers auteurs a l'autopsie des malades morts après prostatectomie (Fuller- Freyer), mais au bout d’un nombre de jours suffisants pour permettre la réparation de la cavité prostatique. Nous avons trouvé très peu de renseignements sur ce sujet ; dans une observation, Freyer (1) rapporte l'examen nécropsique d’un malade mort 22 jours après l'opération, malade à qui il avait enlevé 180 grammes de tissu prostatique. « La vessie avait la forme d'un entonnoir ; l’orifice interne de l'urèthre était si-

(1) Prousr, prostatectomie Fuller-Freyer. Obs. 7, p. 406.

tué au-dessus du niveau du ligament triangulaire. Ceci tendrait à prouver qu'après l'énucléation de la prostate, l’urèthbre prostatique dépourvu de soutien normal s'élargit en entonnoir et devient, en somme, une partie vésicale. »

Sur la réparation après l’ablation de l’urèthre, les auteurs disent peu de chose. Dans une observation Borling (2) rapporte que la cavité protastique « était presque comblée, mais que les parois présentaient plusieurs points nécrosés » (Prostatectomie Fuller-Freyer, 30 gr. de prostate. Ablation de l’urèthre prostatiqueet de l’urèthre membraneux, malade mort 46 jours après l'opération de cancer du cæcum). Dans une autre, Freyer (3) retrouve « la cavité laissée libre par l’extirpation sans trace de tissu prostatique », mais ne la décrit pas davantage. Mort 10 jours après l'opération.

Nous avons pratiqué l'examen histologique de la paroi de la cavité prostatique et voici ce que nous avons constaté.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Au-dessus de la capsule reconnaissable à ses vaisseaux et à ses nerfs, on voit une couche peu épaisse de tissu prostatique. Les restes de glandes présentent des lésions de prostatite avec périprostatite intense, autour des tubes et des culs de sac glandulaires. La partie superficielle de cette paroi forme sur les coupes une ligne régulière sans anfractuosités ; de ci, de là, quelques orifices glandulaires viennent l’échancrer. Au-dessous existe une infiltration embryonnaire assez accusée. Au-dessus, en certains points, on constate un épithélium cylindrique stratifié. Tantôt cette couche épithéliale se continue avec celle des conduits glandulaires, tantôt elle existe isolée sur une petite étendue sans continuité avec la couche épithéliale des canaux glandulaires. La pièce a malheureusement subi diverses manipulations qui l’ont endommagée. Nous croyons, sans pouvoir l’affirmer d’une manière précise que cet épithélium devait recouvrir toute la surface de la cavité complètement réparée.

Obs. VI (Mort le 29° jour après l'intervention. Examen histologique)

Cathelin, Soc. an., 30 mars 1906 et Moscou (de Bucarest Presse Médicale, 2 juin 1906)

Malade de 68 ans, prostatique rétentionisle et infecté chez

(2) ProuST, prostatectomie Fuller-Freyer. Obs. 82, p. 458. (8) PROUST, prostatectomie Fuller-Freyer. Obs. 61, p. 443 et suivantes.

qui l'intervention fut menée très rapidement. Suites rcrès simples, mort au 29° jour.

À l’autopsie on trouva des granulations tuberculeuses sur le péritoine et l'intestin, un pyélite double et un abcès du lobe moyen du poumon gauche.

Nous avons donc eu l’occasion de prélever l'appareil urinaire et son intérêt réside dans l'étude de la nouvelle loge prostatique. Celle-ci se présente sous forme d’une cavité à paroi blanc rosâtre tranchant nettement avec les boursoufflures rougeâtres de la vessie et la surface blanc lisse de l’urèthre membraneux ; elle est à peu près régulière, plus petite que la prostate enlevée par resserrement des tissus voisins. On ne distingue pas le veru montanum, mais on voit très nettement, au centre et sur la ligne médiane deux petits orifices répondant aux canaux éjaculateurs. Il n’y a plus, à proprement parler, de région du col, on trouve à sa place une véritable gouttière transversale qui sert äe transition, en arrière de laquelle est la barre urétèrique et qui semble tapissée de muqueuse rougeâtre continuant celle de la vessie.

Un examen histologique pratiqué par M. Moscou a donné les résultats suivants : Vessie : la surface de la muqueuse présente des végétations papillaires dont le recouvrement épithélial est totalement desquamé. Dans la sous-muqueuse on remarque de nombreuses artérioles dilatées constituant comme de véritables lacs sanguins.

On constate de plus l'existence d’une fusion entre la sous muqueuse et le tissu musculaire qui est très hypertrophié. Ce sont des lésions typiques de cystite végétante.

PAROIS DE LA CAVITÉ INFÉRIEURE. — La surface est recouverte par un épithélium fusiforme en raquette à gros noyau constitué par deux couches cellulaires. Au-dessous on aperçoit nettement une rangée de cellules polyédriques pourvues de gros noyaux et qui forment une couche continue, disposée perpendiculairement par rapport à l'épithélium fusiforme. Cet épithélium repose sur du tissu conjonctif lâche ont les mailles sont parsemées par des capillaires dilatés et remplis d’'hématies. Immédiatement au-dessous de ce tissu conjonctif lâche, on trouve la couche fibro-musculaire, au milieu de laquelle on distingue des culs de sac glandulaires. Ceux-ci représentent les glandes prostatiques, lesquelles n'offrent aucun signe de prolifération.

Ces culs de sac prostatiques sont tapissés par une ou plusieurs couches de cellules cvlindriques. enr ‘lumière est remplie par un certain nombre de ces cellules qui se sont, en partie, détachées de la paroi. Autour des glandes de la

OBSERVATIONS at:

prostate, on constate l'existence d’une infiltration embryvnnaire qui masque le point d'implantation de l’épithélium. Il y a donc de la prostatite. Le tissu prostatique occupe la presque totalité de la coupe. Il se continue en bas et vers la périphérie avec le tissu musculaire strié, les vaisseaux et les nerfs de la capsule prostatique. Dans une autre région de la coupe, on distingue toute une série de végétations dont l’épithélium de recouvrement est desquamé presque en totalité et n’est représenté que par quelques éléments cellulaires en forme de raquette. Le tissu propre de ces végétations renferme de nombreux lacs sanguins, véritables angiomes entourés par une zone d'infiliration embryonnaire. Ajoutons que l'examen microscopique de la tumeur enlevée nous a montré au milieu de cette tumeur la présence de l’urèthre ayant conservé tous ses caractères normaux.

Obs. VII (Due à l’obligeance du docteur Raymond Grégoire. Mort 7 semaines après l'opération)

Pr. Etienne, coiffeur, 71 ans. (Observation résumée)

Entré le 10 mai 1906 à l'hôpital Bichat pour troubles de la miction : Ténesme et rétention complète aiguë depuis quelques Jours.

Rougeole à 2 ans ; blennorrhagie vers 25 ans, soignée par des pilules de santal, bien guérie ; il y a {2 ans, reçoit dans le côté droit du thorax un brancard de voiture. Fracture de côte sans complication.

En février 1905, fièvre grave ? ? Phlébite de la jambe gauche.

Depuis 2 ans, c’est-à-dire vers 1904, le malade commence à remarquer la fréquence de ses envies d’uriner 3 à 4 fois la nuit, 5 à 6 fois le jour. Il ne souffre pas, mais urine sans force et est forcé de pousser avant le début de la miction. Depuis plusieurs mois les urines sont devenues troubles sans qu'il se soit jamais sondé et les mictions s’accompagnent de douleurs périnéales légères. Vers cette époque, il commença à constater des douleurs lombaires bilatérales, surtout vives du côté gauche. Jamais d'hématurie.

En janvier 1906, il rentra pour la première fois à Bichat. A ce moment, ses urines étaient tellement infectées et l’état général si mauvais que M. Picqué, lui fit une cystotomie suspubienne pour drainage, car la sonde à demeure n'avait pas agi. À la suite de cette opération, la température tomba à la normale. L'état général s’améliora notablement, ses uri-

nes devinrent moins troubles. En quelques semaines la fistule s'était refermée.

A la fin de février 1906 il fut pris d’une crise de rétention aiguë. Son médecin lui mit une sonde à demeure et l’envo-: ya à Bichat.

Examen à son entrée : Urèthre : admet sonde 22, canal normal ; Vessie : capacité exagérée, impossible de connaître le résidu puisque le malade est en rétention aigue. Les urines sont très troubles. Toucher rectal : prostate pas très volumineuse. À l'explorateur de Guyon on trouve une saillie assez grosse du globe médian. Reins non augmentés, non douloureux. État général : précaire ; pas de fièvre, mais langue sèche, appétit nul ; un peu somnolent. M. Picqué pose l'’indication d’une prostatectomie, malgré l’état du malade.

21 Mai. — Prostatectomie de Freyer. L'ablation de la prostate est facile et ne dure que quelques minutes. Elle n'est pas très volumineuse. Au niveau du veru montanum, on trouve après avoir ouvert la pièce, une sorte de petit papillome du volüme d’un pois qui avait passé complètement inaperçu à l'exploration. Pas de sonde à demeure après l'opération. Injections 4 fois par jour à la canule de Janet avec de l’eau bouillie. .

Suites opératoires. — Jamais de température, aucun incident. Ablation du drain de Freyer, le 4° jour. Le 13° jour, commence à uriner spontanément par la verge. Le 20° jour, la fistule hypograstrique ne laisse plus passer d'urine. Urine de 1000 à 1500 cc par 24 heures. Se lève depuis le 8° jour après son opération.

Le 15 Juillet 1906, il est pris brusquement d'un frisson, 40° sans cause apparente, fièvre continue les jours suivants, douleurs lombaires. On ne sent rien à la palpation. Il meurt le 21 Juillet. :

AUTOPSIE, — Reins : pyélo-néphrite avec abcès intra-rénaux à droite. À gauche : atrophie scléreuse : calculs dans l’uretère. La pièce est gardée à Lariboisière. L'urèthre est entièrement reconstitué et paraît absolument normal. Une bride transversale indique seule la trace de l'opération ancienne.

Obs. VIII. — (Mort 2 mois après l'opération)

Prostatectomie hypogastrique pour hypertrophie histologiquement simple de la prostate. Mort. Autopsie. G. Küss, Bull. Soc. Anat., 1905, p. 686.

‘B.., A., 75 ans, cordonnier, entre à la Salle Nélaton à

l'hôpital Lariboisière le 16 Mars 1905 pour une phlébite. On s'aperçoit en l’examinant que le malade a en plus une crise de rétention complète d'urine et nous le recevons à Civiale le lendemain 17. Depuis 3 jours le malade était en rétention complète ; il s'était fait sonder chez lui par son médecin qui lui a conseillé ensuite d'entrer à l'hôpital. Début il y a 6 mois par difficultés de la miction sur lesquelles le malade ne fournit que des renseignements vagues et différents d'un moment à l’autre. Il urine environ toutes les heures le jour ; autant la nuit. Les mictions sont surtout rapprochées après minuit. Il n’urine que peu à la fois et chaque fois au prix des plus grands efforts. Légères douleurs en urinant dans la vessie, le bas ventre et dans le fondement. Urines très troubles. Comme antécédents : affirme n'avoir jamais eu de blennorrhagie, pas d’autres renseignements.

A son entrée, urèthre libre à l'explorateur n° 20. Prostate volumineuse bombant dans le rectum, de consistance ferme, non douloureuse à la pression ; reins : ni perceptibles ni douloureux ; testicules sains. Appareil respiratoire : dyspnée, toux, crache un peu, à droite respiration rude, un peu soufflante en arrière. À gauche, râles sous crépitants à la base. Appareil circulatoire : bruits du cœur, couverts en partie par la respiration, paraissent normaux.

En plus, on observe chez ce malade une déformation assez marquée de tout le côté droit du thorax qui bombe assez fortement. Cette déformation, de même que le rapprochement du même côté de la crète iliaque des côtes, rapprochement qui empêche de placer la main dans l’espace costoiliaque pour pratiquer la palpation bi-manuelle, semble due à une scoliose qui remonterait à la jeunesse du malade.

Du 23 au 28 Mars, fièvre, 39°, du 17 au 30 Avril, fièvre (39°2 au maximum). puis température normale en même temps que l’on constate la guérison de la phlébite.

Le malade continuant à ne pouvoir émettre spontanément une seule goutte d'urine, on lui propose une intervention qui est acceptée.

18 Mai.— Injection du bleu méthylène ; l'élimination commence, faible une heure après. A la troisième heure, elle devient très intense (maximum) ; aun peu diminué d’intencité à la 5° heure et baissé de plus en plus à la 7° et à la 9° heure pour atteindre son minimum à la 11°. À partir de ce moment, elle se relève de nouveau progressivement jusqu’à la 19° heure, mais sans atteindre à son intensité primitive. La courbe s’abaisse encore une fois de la 19° heure à la 23°, ensuite faiblement à la 25° : moment où on cesse de recueillir les urines.

OPÉRATION le 22 mai 1905, par M. le Docteur Hatmann. — Prostatectomie hypogastrique, anesthésie chloroformique. A l'ouverture dela vessie, la prostate fait une saillie un peu irrégulière à l’intérieur de la cavité vésicale. rncision de la muqueuse et de la paroi avec les ciseaux. Décollement rapide de la prostate avec l'index gauche. Il faut mettre un peu de force pour parfaire ce décollement en bas où la glande est très adhérente. L'urèthre prostatique (muqueuse) vient en grande partie avec la glande. Tubes siphons dans la vessie par la plaie hypogastrique ; lavages chauds intra-vésicaux. Pansements.

La prostate enlevée offre la forme classique des prostates en U ou en fer à cheval. Elle est formée de deux lobes qui, . indépendants en avant sont unis en arrière par un véritable pont, l’isthme prostatiqe qui embrasse par sa concavité antérieure le canal muqueux'uréthral de même que l’isthme thyroïdien embrasse la trachée par sa concavité postérieure. Get isthme est ici tapissé de muqueuse sur sa face antérieure. Nous avons vu qu’il a fallu mettre un peu de force pour parfaire le décollement de la glande en bas où elle était très adhérente.

La glande enlevée forme bien un tout ; elle est tout entière, tapissée d’une mince capsule de tissu conjonctif ; nulle part il n'y a mise à nu ou effraction de tissu glandulaire proprement dit, ce qui laisserait à penser que l’énucléation n'a pas été complète. Poids : 55 gr. L’après-midi du 22, saignements abondants par le méat et par la plaie hypogastrique qui nous oblige à refaire le pansement et à pratiquer à deux reprises d’abondants lavages très chauds de la cavité vésicale.

Suites opératoires : Pas de température ni le jour de l’opération ni les jours suivants.