INSUFFISANCE UES DROITS EXTERNES

Physiologie. — La physiologie de Tinsuffisauce des droits externes, considérée au point de vue monoculaire, est semblable à la précédente, mais en sens inverse. Nous emploierons également ici le périmètre. Pour relever le champ de fixation, nous placerons l'œil au centre du périmètre et nous inclinerons légèrement la tête du sujet de façon à faire coïncider sa ligne visuelle en position primaire avec le 0 périmétrique. Si nous relevons avec soin ce champ monoculaire chez un sujet de 7 à 8 ans en traitement orthopédique, c'est-à-dire avec vision conservée, nous trouverons que : 1° le champ de fixation est aussi étendu en dehors que le champ d'un œil normal ; 2° que le champ en dedans est difficile à relever à cause de la présence du nez. Mais nous n'en retenons pas moins ce fait que de la position primaire à la position secondaire en dehors l'œil peut exécuter un mouvement de 45° (normal).

Pour nous renseigner sur les mouvements en dedans, nous emploierons les prismes suivant la méthode indiquée par de Graefe. Nous placerons devant chacun des yeux prisme de 18 à 19° à hase tournée en dehors et nous

ferons fixer un mince objet tenu dans le plan vertical à la distance de 18 centimètaes. Si dans cette position l'objet est \ «simple et qu'il soitencore perçu tel, malgré l'addition de prismes de 4, b\ 6° à base tournée dans le même sens, nous dirons qu'il y a prédominance des droits internes, ou insuffisance des droits externes. De même si nous renversons le sens des prismes, si nous mettons les bases en dedans pour la même position de f'objet nous verrons qu'il faut diminuer la force des prismes.de plusienrsdegrés pour que l'objet soit encore vu simple. Le nombre de degrés qu'il faudra ajouter, les bases des prismes étant en dehors et celui qu'il faudra retrancher, les bases des prismes étant en dedans, seront égaux. Ce que les yeux perdent en mouvement du côté de la vision à l'infini, ils le gagnent du côté de la vision rapprochée. Si dans ces conditions nous comparons l'excursion d'un œil atteint d'insuffisance externe, à celle d'un œil normal, nous voyons qu'elle est égale. C'est du reste l'opinion deGiraud-Teulon, auquel nous empruntons ce procédé d'examen.

Dirons toutefois qu'on n'observe une étendue normale du champ de fixation que chez l'hypermétrope de faible degré. Chez l'hypermétrope d'un fort degré, qu'il soit porteur d'une insuffisance ou non, on trouve le plus souvent un champ de regard rétréci sur tout le pourtour. (Landolt.)

l);ins le regard à l'infini, les lignes visuelles étant en convergence et ne pouvant jamais se mettre en parallélisme, le sujet devrait voir les objets doubles, mais, par une habitude qui s'acquiert très rapidement dans le strabisme non paralytique, il fait abstraction d'une image et n'en perçoit qu'une. Pour mettre la seconde image en relief,

il faut user d'artifice, couvrir chaque œil , alternativement, ou mettre devant un des yeux un verre coloré.

Au bout de peu d'instants la diplopie apparaît et elle est homonyme.

Si nous invitons le sujet à porter les yeux dans les différentes positions secondaires et tertiaires, nous constaterons dans ces divers sens la diplopie homonyme, et nous observerons toujours le même écartement entre les doubles images, sauf dans les limites d'excursion, où nous les trouverons plus écartées l'une de l'autre.

L'œil qui est en adduction partant d'un point primaire situé en dedans du parallélisme pourra avoir une excursion plus grande que l'œil qui est en abduction. Celui-ci partant aussi d'un point situé en dedans du parallélisme, mais s'étendant en dehors, aura atteint plus tôt sa limite d'excursion.

Lorsque les yeux sont emmétropes et qu'ils ont conservé leur acuité visuelle, on peut observer la vision binoculaire diffuse quand l'insuffisance n'est pas très prononcée. Mais ce n'est là qu'une exception. Dans les cas ordinaires, les yeux sont hypermétropes. De sorte que, pourvoir à l'infini, ils sont dans l'obligation de faire un effort d'accommodation souvent considérable, c'est-à-dire de converger fortement.

Il y a donc excès de convergence, de par la cori'ection de l'hypermétropie, s'ajoutant à un excès de convergence de par le fuit de l'insuifisance, et cela depuis l'infini jusque dans la vision rapprochée. Les images de l'objet fixé tomberont dans ce cas en dedans des taches jaunes, et paraîtront doubles, homonymes. La vision serait donc à peu près impossible dans ce cas, si le sujet n'avait la possibilité

de faire abstraction psychique d'une image et de n'en percevoir qu'une.

Quoi qu'il en soit de cette vision défectueuse, si nous faisons avancer un objet suivant le plan médian du sujet, nous constaterons une diplopie depuis l'infini jusque dans la vision de près, et si nous mesurons à l'aide d'un prisme la distance qui sépare les deux images depuis l'infini jusque dans le punctum proximum, nous trouverons toujours le même écartement. L'expérience par les prismes, suivant la méthode de Graefe, nous a montré que la convergence est plus étendue que chez l'emmétrope ; mais si l'on considère que les lignes visuelles partent de leur position primaire en convergence, qu'elles sont susceptibles de parcourir un arc de même étendue que l'œil normal, on sera amené dans ce cas aussi à admettre que les muscles sont normaux, c'est-à-dire que l'insuffisance est relative.

Symptômes. — Les symptômes physiques de L'insuffisance des droits externes sont inverses do ceux de l'insuffisance des droits internes. Dans une insuffisance prononcée pendant le regard de près, un observateur exercé peut déjà soupçonner la convergence des lignes visuelles. Dans le regard de près, en effet, il peut prendre comme point de repère la position de l'objet vis-à-vis des yeux, le rétrécissement de la pupille. Dans le regard à l'infini, il n'a pas celte ressource, il ne peut se fixer sur la position des objets, ni sur la dilatation de la pupille. Comme dans ces cas, l'angle («) est très grand, il peut se faire que les yeux paraissent normalement dirigés, alors qu'en réalité les lignes visuelles sont en convergence de 8 à 10°.

Celte particularité du regard à l'infini nous explique pourquoi les auteurs nous disent que Jes enfants ne lou-

chent d'abord que dans le regard rapproché. La direction des axes des cornées fait illusion et porte à une interprétation inexacte. Pour avoir la certitude de la lésion fonctionnelle, il faut encore là dissocier la vision binoculaire en couvrant alternativement un œil et en le. découvrant ensuite pendant qu'on fait fixer un objet vertical. On remarque alors que. pendant qu'un œil fixe, l'autre œil couvert se dévie en dedans et il se redresse aussitôt qu'on le découvre. Si on répète la même expérience sur l'autre œil on observe le même phénomène, la même déviation. L'œil se rejette en dedans par un mouvement brusque nettement limité, et ce mouvement est le même sur les deux yeux.

Symptômes fonctionnels. — Les symptômes fonctionnels découlent de la physiologie de cette lésion. Les yeux sont hypermétropes : ils veulent s'adapter aux objets pour avoir la perception nette, mais alors ils se mettent en convergence trop forte, vu la position des lignes visuelles en convergence à l'infini. Jls tendent à se dissocier, et ils ne tardent pas à choisir entre la vision confuse et le strabisme. Un des yeux se dévie pour permettre d'accommoder davantage.

Marche, terminaison. — L'insuffisance des droits externes ne leste pas station naire,, elle se transforme en stra bisme convergent plus ou moins prononcé susceptible d'occuper tous les degrés de déviation jusqu'à 45°. Le strabisme débute par une légère pointe, un léger trait de déviation dans le regard, symptôme plus apparent dans le regard de près. Il évolue lentement, met plusieurs mois pour s'établir. Il peut rester permanent dans les forts degrés ; mais dans les légers degrés, la déviation est suscep-

tible de disparaître spontanément, à l'âge de la puberté. Après cet âge, le strabisme convergent ne guérit pas spontanément ni par les traitements orthopédiques.

Procédé d'évaluation. — Tels sont, en général, les différents faits physiologiques et symptomatologiques que les insuffisances musculaires nous offrent à considérer. Ces faits nous rendent compte de la lésion fonctionnelle.

Mais lorsque nous voulons ln rendre plus explicite, plus réelle, nous sommes obligés de la mesurer. Pour cela, nous emploierons le procédé de Graefe.

On place devant un des yeux un prisme d'un assez fort degré, à axe vertical. Puis on invite le patient à fixer un objet mince, une ligne noire sur papier blanc, dans le plan vertical médian. Le prisme va produire une diplopie en hauteur. Les yeux, sentant alors par instinct qu'ils ne pourront fusionner ces deux images, vont se mettre dans leur position d'équilibre, c'est-à-dire qu'ils donneront la condition de convergence nécessaire au degré v uiu de l'accommodation par rapport à l'objet fixé. Les images doubles en hauteur vont donc aussi se séparer en largeur. Pour ramener ces images l'une au-dessous de l'autre, nous emploierons des prismes à axe (horizontal et le numéro du prisme capable de ramener les deux images sur le même plan vertical nous indiquera la valeur de l'insuffisance totale. Toutefois les prismes étant numérotés suivant leur angle principal, qui est le double de l'angle de déviation, pour avoir la valeur réelle, il faudra prendre la moitié du numéro du prisme.

Dans l'insuffisnce des droits internes, la diplopie en largeur est croisée. Pour ramener les deux images, on doit employer un prisme homonyme, c'est-à-dire à base

dirigée du côté du nez à axe horizontal. Dans l'insuffisance des droits externes, la diplopie en largeur est homonyme. Pour ramener les deux images l'une au-dessous de l'autre, il faut employer un prisme divergent à sommet dirigé du côté du nez.

Ce procédé permet d'évaluer et de corriger en même temps la lésion cherchée.

Etiologie. — La physiologie, la symptomatologie et la marche de ces anomalies fonctionnelles sont donc suffisamment connues et suffisamment apparentes, quand on veut les rechercher. Si, à un examen sommaire, elles n'apparaissent pas, si elles n'attirent pas aussitôt l'attention, les procédés d'examen en feront promptement justice. Le procédé de (îraef e, appliqué en principe, bien que passible de certaines objections, dévoilera toujours la lésion.

Mais lorsque, muui des renseignements que peut donner l'examen clinique, nous rechercherons quelle est l'origine des faits que nous aurons rencontrés, nous nous trouverons en présence de théories dont le nombre nous indiquera suffisamment la grande divergence d'opinions sur ce point.

Cette anomalie fonctionnelle n'étant pas mortelle, les autopsies faisant défaut, les auteurs ont dû émettre leur avis sur la nature probable, possible, d'une lésion compatible avec des faits observés.

Ce sont ces opinons que nous allons examiner.

Anomalie d'implantation des muscles.

Insuffisance des droits internes. — D'après la théorie de l'anomalie d'implantation musculaire, le tendon du muscle droit externe serait porté en avant de la place qu'il occupe normalement et le muscle droit interne serait de son côté inséré trop en arrière ; ce qui, allongeant le levier musculaire d'un côté mais le raccourcissant de l'autre, donnerait un changement d'équilibre des forces musculaires, et ce changement d'équilibre se ferait au profit des droits externes, qui, étant plus forts (bras de leviers plus longs), attireraient l'œil de leur côté. Si l'on prend la ligne visuelle, un des diamètres de l'œil comme point de repère, on verra que la ligne visuelle de l'œil atteint d'insuffisance interne fait avec la ligne visuelle d'un œil normal, dans la même condition d'équilibre, un angle qui sera l'angle de déviation.

L'insuffisance des droits externes réunirait la condition inverse, le droit externe serait reporté plus en arrière, et le droit interne serait au contraire avancé d'une quantité égale, l'équilibre se ferait en faveur du droit interne (bras de levier plus long) et la ligne visuelle serait en convergence.

Une semblable condition des muscles est compalible avec les résultats physiologiques. C'est là son seul avantage.

Remarquons, en effet, que les muscles partent de la sclérotique pour se diriger vers le fond de la cavité, et que si un organe est susceptible d'être défectueux à son point d'arrivée, il est rare qu'il le soit à son point de départ. Mais en admettant cette anomalie d'implantation comme

Lagaulerie. • 5

possible, pour quelle raison ne rencontre-t-on jamais les autres muscles de l'œil anormalement implantés. Les droits internes et externes, seuls pour les uns, le grand oblique seul, pour Giraud-Teulon, seraient susceptibles d'avoir un point de départ vicieux.

Toutefois, pour que cette théorie fût admissible, il faudrait que la lésion fût constatée à la naissance môme. Or, l'insuffisance des droits externes n'apparaît que vers 2 ou 3 ans. L'insuffisance des droits internes, exceptionnelle clans l'enfance, u'apparaU guère qu'au moment de la puberté, âge variable d'un individu à un autre.

L'insuffisance des droits externes guérit le plus souvent dans l'enfance; elle ne guérit pas dans l'âge adulte. L'insuffisance des droits internes ne rétrograde jamais. Comment concilier la guérison dans le premier cas avec une anomalie d'implantation. Faut-il admettre là un changement d'équilibre musculaire survenu sous l'influence d'un traitement quelconque ? Mais les conditions môme de la statique oculaire s'y opposent. Nous avons là deux leviers qui s'équilibrent sur un point d'application fixe, le centre de l'œil, il ne leur est pas possible de charger leur manière d'être l'un par rapport à l'autre.

Bans les opérations de strabisme, du reste, ne trouvet-on pas le muscle toujours à la place que l'anatomie lui a assignée par rapport à la cornée?

Anomalie d'implantation du grand oblique.

Insuffisance des droits internes. — Gir.iud-Teulon qui avait constaté l'intégrité des muscles droits internes par l'examen dos prismes a voulu voir dans l'anomalie de position du grand oblique la cause de la lésion fonctionnelle,

qu'il appelle alors insuffisance des forces de l'adduction. Le muscle grand oblique serait reporté plus en arrière que sa position normale ne le comporte, serait plus long par conséquent et recevrait chaque fois qu'il entre en jeu une dose de fluide nerveux plus considérable. Le grand oblique ayant pour fonction de faire tourner l'œil autour d'un axe qui fait un angle de 60 avec l'axe transversal, par suite de son point d'implantation reporté en arrière, aura un axe de rotation plus éloigné encore, et comme il a pour action de porter la pupille légèrement en dehors, par suite de son anomalie d'implantation plus en arrière, il verra s'accroître cette même action abductrice. Le droit interne se fatiguera, bien vite en luttant pour rétablir l'équilibre. « Ce n'est ni plus ni moins que l'origine de la prépondérance des muscles de l'abduction sur ceux de l'adduction, ou insuffisance des droits internes. x>

Cette opinion ne s'appuie sur aucune donnée anatomique, elle est purement supposée, d'après son auteur même. Elle est basée sur la conséquence mécanique qui résulterait de cette anomalie d'implantation, pour l'étiologie de la myopie progressive. Plus le point d'implantation est reporté en arrière, plus le cercle circonscrit par les obliques est petit, plus il va comprimer l'œil et augmenter la tension intra-oculaire, etc., etc. Mentionnons ce fait que le grand oblique ne s'enroule sur le globe de l'œil que suivant un arc de cercle assez restreint, vu sa poulie de renvoi, et que d'autre part, les obliques étant I antagonistes, l'un se relâchera, lorsque l'autre se contractera, dt; sorte que l'œil sera moins étranglé que ne veut le supposer Giraud-Teulon, pour les besoins d'une théorie qui n'a pas prévalu, de l'avis même de son auteur.

Quoi qu'il en soit, cette théorie nous expliquerait en-

core le jeu normal des muscles droits internes et externes, soit par l'examen des prismes, soit par le périmètre mais étant le résultat d'une anomalie d'implantation, elle apparaîtrait à la naissance . Ce n'est pas là ce que l'on observe. L'insuffisance des droits internes ne s'observe que dans l'âge adulte.

Théorie de la faiblesse congénitale des muscles. — La théorie de l'anomalie d'implantation ne rendant pas compte des faits d'observation, les ophthalmologistes ont dû porter leur investigation sur une autre manière d'être du tissu musculaire. Ils ont admis une faiblesse congénitale des muscles se révélant sous l'influence d'efforts répétés. Cette opinion réunit le plus de suffrages (Donders, Mauthner, Panas).

Dans l'insuffisance des droits externes qu'on observe chez les enfants, qui sont hypermétropes, la faiblesse congénitale se révélerait sous l'influence de la grandeur de l'angle a.

« Les muscles droits externes travaillent et fatiguent de même. Yous savez, en effet, que l'axe optique chez l'hypermétrope passe en dedans du centre de la cornée. Or, à chaque fois que les axes optiques tendent à devenir parallèles, les droits externes s'épuisent en contractions souvent répétées. A un instant donné, la lutte devient inégale. Les droits internes plus forts l'emportent. » (Panas et Lorey.)

Dans l'insuffisance des droits internes qu'on rencontre si souvent chez les myopes,- la faiblesse congénitale deviendrait apparente par l'effet de la vision môme. Elle serait amenée par la convergence, difficile de par la forme de l'œil A la petitesse de l'angle a, de par le rapproche-

ment du punctum remotum, et la nécessité d'avoir des images venant Mir le prolongement des lignes visuelles convergentes. Il y aurait là un surcroit de travail pour un muscle c ngénitalement trop faible. D'où fatigue consécutive et divergence subséquente.

Cette opinion étant la plus probable qui ait été donnée jusqu'ici, nous allons nous étendre plus longuement sur les objections dont elle est justiciable. Dans l'insuffisance des droite externes, il nous parait difficile de concilier une n portant sur le muscle même, avec les résultats fournis par les procèdes d;examen et les effets du traitement.

En effet, les mouvements des yeux étant limités par les tendons d'arrêt des muscles, et par la tension des antagonistes nous devrons avoir dans le cas, un ebamp de fixation s'étendant normalement en dedans à 45°, limité à ce chiffre par son tendon d'arrêt, en dehors nous aurons un rétrécissement au contraire pour la tension du muscle antagoniste qui est plus fort. De sorte que la limite d'excursion de l'œil dans ce cas comparé avec l'œil normal donnerait en dedans un champ de fixation normal, tandis qu'en dehors, il serait rétréci d'une façon notable. Nous l'avons vu, ce n'est pas là le résultat qu'on observe. Dans l'insuffisance des droits externes, le champ de fixation est normal mais il semble anormalement placé.

Cette anomalie guérit chez l'enfant, à la longue toutefois; elle ne guérit pas chez l'adulte. Quelle est la raison d'être de cette guérison dans l'enfance, de cet état chro nique dans l'âge adulte? Pourquoi cette faiblesse musculai re, qu'admettent les auteurs, se comporte-t-elle différemment dans ces deux âges? Si elle guérit sous l'influence d'un trailemeni quelconque, ou même sans traitement

, Wecker), dans l'enfance, pourquoi ne fait-elle pas de même dans l'âge adulte ? C'est là autant de questions que les auteurs connaissent et qu'ils ne peuvent expliquer avec cette théorie.

Chez les myopes on a l'habitude de faire intervenir pour expliquer l'insuffisance des droits internes, la forme de l'œil, la petitesse de l'angle a, le rapprochement du punctum proximum el da punctum remotum, les troubles du fond de l'œil, etc., etc. Rien, en apparence, n'est plus . propre à favoriser l'éclosion d'une fatigue musculaire. Mais il ne faut pas perdre de vue que le myope a prématurément conscience de l'infériorité de sa réfraction, qu'il a de très bonne heure recours aux verres correcteurs de son amétropie, verres qui éloignent son punctum proximum, et qui par le prisme qu'ils forment à base interne diminuent beaucoup sa convergence.

Pour l'examen des muscles, d'après cette théorie, nous devrons trouver un champ de fbation égal au champ normal en dehors, mais en dedans il sera rétréci. Les muscles droits internes fatigués ne pourront pas faire arriver la ligne visuelle jusqu'à la limite de leurs tendons d'arrêt, ils en seront empêchés par les antagonistes.

Or, nous n'observons rien de semblable, nous trouvons un champ de fixation normal, mais anormalement placé, dans ce cas encore.

Mais les myopes ne sont pas seuls susceptibles d'être atteints d'insuffisance des droits internes, les emmétropes et les hypermétropes de faible de degré présentent aussi cette lésion. La même cause qui agit chez les myopes ne saurait être ici admise. L'emmétrope et l'hypermétrope jouissent d'une vue distincte éloignée, d'un'angle a favorable, d'un punctum proximum suffisant pour ne point

gêner la vue. Faut-il dans ce cas admettre cette explication que nous trouvons dans une thèse (Roulet) ? Dans les deux cas dont nous venons de parler emmétropes et hypermétropes, le muscle droit externe se fortifie par la lutte qu'il a à soutenir de par le fait d'une convergence trop facile, il puise dans son antagonisme même des éléments de force, de vigueur, et devient plus fort entraînant l'œil en diverg-ence.

Nous renvoyons encore cette théorie à l'examen périjnétrique. Nous trouverions encore là un champ de fixation normal en dehors, rétréci en dedans. Ce qui n'es pas exact.

L'insuffisance des droits externes guérit dans l'enfance, l'insuffisance des droits internes ne rétrograde jamais.

Insuffisance relative des droits externes. — Les opinions que nous avons vus jusqu'ici admettent une lésion musculaire primitive soit une anomalie d'implantation soit une faiblesse congénitale.

Dans l'insuffisance des droits externes, Javal admet une lésion musculaire relative : « Une parésie du muscle ciliaire a pour effet de fausser la relation établie habituellement entre la convergence et l'accommodation. Pour voir nettement de près, quand il y a parésie accommodativ. . il faut exagérer la convergence, c'est-à-dire loucher. J ai cru trouvera l'origine d'un grand nombre de cas dé strabisme des présomptions de parésie accornmodative. » L'amplitude d'accommodation chez les enfants n'étant pas bien déterminée, il est difficile de combattre cette opi* nion comme aussi de la défendre. Du reste, Javal avoue lui-même que ce pourrait bien être une présomption.

Javal indique quelques lignes plus loin dans son arti-

cle du Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie les résultats qu'il a obtenus par l'application prolongée de l'atropine, un an et plus de traitement par les mydriatiques. Pourquoi ce genre de traitement dans une parésie?

Causes générales.

On avait attribué, pour l'étiologie du strabisme convergent» une grande influence aux convulsions si fréquentes dans la première enfance. La statistique, en démontrant, que cette coïncidence n'existait pas une fois sur cent, a fait justice de cette interprétation mal fondée.

Horner attribue les insuffisances des droits internes à l'influence d'une maladie débilitante antérieure, telle qu'une fièvre typhoïde, une anémie, etc., etc. Cette faiblesse se ferait surtout sentir sur les droits internes qui sont les muscles qui travaillent le plus de l'économie.

Comme le strabisme divergent évolue en plusieurs mois, en quelques années même, il est toujours facile de découvrir une semblable étiologie. Il est en effet peu de sujets qui n'aient présenté, au moment de la croissance, de la puberté, une maladie quelconque, voire un état anémique.

Ajoutons que si les droits internes travaillent beaucoup dans le regard rapproché, les droits inférieurs ne travaillent pas moins qu'eux. La vision dans les travaux d'écriture ou de lecture s'exerce suivant un plan qui fait un angle de 45° avec le plan horizontal passant par les cavités oculaires.

Théorie de Mannhart. — Mannhart a eu l'idée de mettre en cause l'écarlement des yeux pour expliquer la

fatigue musculaire observée dans l'insuffisance des droits internes. Une semblable position des yeux, l'un par rapport à l'autre, amène un angle optique ou angle d'entrecroisement des lignes \isuelles, trop grand, plus grand que normalement, condition favorable à la fatigue des muscles préposés à la convergence.

Cet écartement des yeux ne nous parait pas suffisant pour créer la lésion. Il ne peut amener qu'une simple fatigue n'amenant pas à sa suite les phénomènes d'asthénopie que nous avons mentionnés.

Un sujet dont les yeux sont trop écartés, est par rapport à un sujet normalement constitué, comme C3 dernier se trouve par rapport à un enfant. Les conditions de la vision ne sauraient être changées.

Horner, étudiant la relation qui existe entre l'écartement des yeux et le strabisme, n'a du reste trouvé aucun rapport.

Telles sont les diverses théories que nous trouvons adoptées sur ce sujet. Elles se rattachent toutes, comme on peut voir, à quelques symptômes, mais sont incompatibles à certaines autres. A ucune ne peut remplir toutes les conditions requises. Aucune d'elles ne concilie les données physiologiques, symptomatologiques avec l'enseignement de la thérapeutique.

Nouvelle théorie.

Les différentes opinions que nous venons d'examiner ne sauraient nous convenir. Elles ne peuvent soutenir les objections qu'on peut leur faire.

Les insuffisances musculaires ne portant que sur les muscles de l'abduction et de l'adduction en action syner-