CHAPITRE HI

Diagnostic différentiel.

L'étude des signes cliniques du rein congénitalement placé dans le bassin est, comme nous l'avons vu, insuffisante dans la majorité des cas pour arriver au diagnostic. Mais les épreuves cliniques et moyens instrumentaux mis à la disposition du clinicien peuvent lui permettre de faire Le diagnostic à une condition encore, c’est que son attention soit attirée du côté du système urinaire et qu'il ait une raison pour appliquer ces différents procédés. Il n’en est malheureusement pas toujours ainsi et dans nombre d'observations l’examen clinique se résume au syndrome d'une tumeur douloureuse abdomino-pelvienne et il n'y a rien qui puisse aiguiller le chirurgien vers un examen méthodique et approfondi de l'appareil urinaire, s’il n'a toujours présent à l'esprit la possibilité d’une anomalie de position du rein. En effet, d'accord avec les auteurs qui ont étudié cette question, nous croyons que penser à l’ectopie du rein est encore le meilleur moyen pour en arriver au diagnostic et nous adoptons volontiers la conclusion de Lejars et Rubens Duval (1913) : « Si l’on pense à l'ectopie rénale, il est, à l'heure présente, relativement facile de la démontrer. Le point principal, c’est justement d'y penser; de ne la point tenir pour une anomalie toute exceptionnelle, pour une de ces curiosités qu’on ne voit jamais; d’être instruit sur les habitats multiples que peut occuper le rein ectopique et de lui faire place en somme dans les hypothèses de diagnostic qui sont parfois à discuter. »

En résumé, pour arriver à un diagnostic précis, il fautd'abord:

penser à la possibilité d'une anomalie de position du rein en. présence d'une tumeur douloureuse abdomino-pelvienne, surtout

lorsqu'il y à coexistence d'anomalies génitales ou de troubles

urinaires plus où moins marqués. Chercher à se rendre compte ensuite de la présence ou de l'absence du rein à sa place normale :

recourir enfin au cathétérisme uretéral simple qui montrera la

brièveté de l'uretère. Faire ensuite la preuve par le cathété-

risme uretéral avec sonde opaque et radio ou la pyélographie

qui montreront la situation anormale du rein dans le bassin.

Bien nombreuses sont les erreurs de diagnostic qui ont été commises en présence d'un rein placé dans le pelvis, et dans la Bttérature médicale on ne trouve guère plus de 15 cas où le diagnostic exact fut fait et vérifié, soit par l'opération, soil par. l’autopsie. Le diagnostic est celui d'une tumeur abdominopelvienne douloureuse et les nombreuses erreurs d'interprétation s'expliquent aisément par.ce fait que les signes cliniques ressemblent par plus d'un point à ceux de toutes les autres tumeurs abdomino-pelviennes. C’est ainsi que chez la femme le clinicien sera presque toujours amené à formuler un diagnostic d'affections de l'appareil génital.

On trouve le plus souvent l’ectopie pelvienne du rein confondue avec :

La rétroversion ou la rétroflexion utérine. — Dougal-Bissel opéra trois femmes avec un semblable diagnostic et trouva chaque fois un rein pelvien. Le toucher rectal montrera dans ce cas que la tumeur trouvée dans le Douglas et formée par le fond de l'utérus est continue et sans séparation avec le col. La rétrodéviation est en général réductible, on peut mobiliser le fond utérin ; si elle est adhérente il y a en même temps inflammation annexielle et des signes de la salpingo-ovarite concomitante.

Le fibrome utérin. — 11 y a en général des ménorragies ; la tumeur fait corps avec l'utérus, se mobilise en même temps que lui. Le rein en ectopie collé près de l'utérus est séparé de lui par une rigole profonde (Juvara), ilne se mobilise pas. L’utérus est en général moins long que normalement, car un vice de