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vaisseaux pelviens des phénomènes de compression assez marqués pour compromettre rapidement la santé du sujet ;

4° Cette indication pourra ‘être posée chez la femme lorsque le rein est placé de telle façon dans le bassin qu’il est incompatible avec une grossesse menée à terme, ou qu'il doit être cause d'inverventions graves au moment de l’accouchement.

Mais, point capital, toutes ces indications opératoires ne doivent être tenues pour valables que si le chirurgien s’est rendu compte auparavant de la présence d'un second rein et du fonctionnement suffisant de cet autre rein, car il pourrait lui arriver, comme à Polk, d'enlever un rein unique placé dans le bassin. |

Ces indications connues, quelles sont les interventions praticables sur un rein ectopique ? Dans quelles conditions sont-elles indiquées ?

Trois interventions d'inégale valeur sont à envisager :

x. La néphropexie; 6. La néphrotomie ; y. La néphrectomie. L

a. La néphropexie. — Toujours atypique, sous ce nom on entend en effet un relèvement du rein un peu au-dessus de sa position primitive, car sa mise en place normale dans la fosse lombaire n’est même pas à envisager théoriquement dans les cas d’ectopie congénitale.

Cette opératian ne pourra être pratiquée que dans des cas rares, car elle nécessite un ensemble de conditions que l'on trouve peu souvent réalisées.

I faut d'abord que le rein soit sain, qu'il ne soit pas trop profondément inclus dans le pelvis, qu'il soit doué d'une certaine mobilité, que ses vaisseaux ne le brident pas trop fortement contre la muraille pelvienne, qu'il n'ait pas contracté d'adhérences avec les organes voisins, et qu’enfin son uretère soit relativement assez long pour lui permettre d'être remonté un peu au-dessus de sa position primitive. Lorsque toutes ces conditions seront réalisées, la népliropexie donnera peu de résultats, car, comme le fait remarquer Delore, il est difficile de

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gagner plus de 1 à 2 centimètres et, de cette façon, on n'amen-

dera pas de beaucoup les symptômes. De plus, cette-opération sera souvent illusoire, car une telle réimplantation du rein n'est guère facile à maintenir.

Quoi qu'il en soit, cette néphropexie a été pratiquée plusieurs fois avec des résultats différents :

Delore, pour la première fois en 1899 la pratiqua pour un rein sain placé à cheval sur le détroit supérieur du bassin. IL ‘réussit à faire remonter le pôle supérieur du rein jusqu’à la crête iliaque où il le fixa par deux fils de catgut. Ea malade sortait deux mois après de l'hôpital, où elle était entrée pour crises douloureuses, complètement guérie de ses crises. Six mois après, la malade est revue; les douleurs n'ont plus reparu.

Pratiquée par Gerné, en 1901, qui réussit à fixer l'organe au psoas et obtint la guérison des douleurs.

Puis par Sträler, en 1904, chez une femme de 34 ans qui se plaignait de douleurs pendant les règles ; à la laparotomie, on trouva dans le ligament large du côté droit un rein pelvien, qu'on réussit à refouler dans Ja fosse iliaque sans que les vaisseaux ou l’urctère eussent un trajet trop tendu; on + fixa. La malade demeura guérie. Vire

Essayée sans succès par Ekler, 1913 (Obs. XIV), chez une malade enceinte de trois mois, il trouva à la laparotomie un rein pelvien,; en prenant point d'appui sur la capsule fibreuse de l'organe il plaça quelques fils de traction et essaya de corriger l’'anomalie de position pour permettre à la grossesse de continuer son évolution. Le rein retomba dans le bassin. )

férodoff, 1908, pour un rein gauche iléo-pelvien, tenta une semblable intervention en soulevant l'organe hors du pelvis et le fixa dans les couches musculaires de la paroi antérieure de l'abdomen. Comme suites, il y eut nécrose partielle du rein, mais la malade guérit complètement.

Frank, en 1909, fit la même intervention avec une technique à peu près semblable et fixa le rein, qu’on ne pouvait faire passer dans le grand bassin, à la paroi antérieure de l'abdomen .

— ÀT —

Gette néphropexie fut jugée impossible pour Dougal-Bissel (Obs. VID) et pour Polak (Obs. XI).

8) Néphrotomie. — C'est une opération qui reste à peu près théorique dans le cas d'ectopie du rein, puisque sur l’ensemble des observations que nous avons trouvées, nous n'avons rencontré signalée la néphrotomie qu'une seule fois. Elle fut pratiquée par Adrian (Strasbourg), en 1909, pour un reinatteint de pyonéphrose tuberculeuse et siègeant en partie dans le petit bassin et la fosse iliaque; il fit une incision lombaire prolongée et fit la néphrotomie; malheureusement, on ne trouve ni détails ni résultats.

C'est, en effet, une opération particulièrement compliquée, voire même souvent impossible dans ce cas, à cause de la situation profonde du rein dans le bassin, de la position antérieure du hile, de la difficulté, voire même l'impossibilité d’extérioriser le rein, de la gêne considérable causée par les vaisseaux gagnant le rein à des points variés de sa surface et se distribuant d'une façon anormale dans le parenchyme rénal. Le drainage serait d’ailleurs particulièrement difficile pour un rein aussi profondément situé.

Cette néphrotomie ne pourrait d’ailleurs être envisagée que dans les cas de calculose du rein, et ici elle ne souffre pas la comparaison avec la pyélotomie qui est singulièrement facilitée par la position antérieure du bassinet. Pratiquée avec succès par Desnos, en 1910, qui put extraire du bassinet d’un rein gauche pelvien un calcul du volime d’une noisette.

Par Bevan, en 1910, pour un rein calculeux siégeant au devant du sacrum; l'intervention se fit par voie sous-péritoné:le, le calcul fut facilement extrait. Guérison.

y) Néphrectomie. — Reste l'opération de choix, lorsqu'il faut intervenir. Opération radicale qui enlèvera les lésions lorsque le rein est malade, qui supprimera dans les autres cas les phénomènes de compression et les douleurs. Intervention qui n’a plus la gravité d'autrefois lorsque le chirurgien s'est rendu compte auparavant de la valeur fonctionnelle du second rein.

C’est d'ailleurs l'opération sanctionnée par les faits et qu'ont pratiquée la plupart des chirurgiens qui se sont trouvés en pré-

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sence d'une ectopie du rein, alors qu'il fallait intervenir. C'estainsi que sur 47 néphrectomies pratiquées tant sur des reins sains que malades en ectopie pelvienne, depuis 1888 à nos jours, nous trouvons 33 guérisons (soit 70,2 p. 100), 8 morts (soit 17 p.100), 6 résultats inconnus, chiffres qui diffèrent peu de ceux donnés par Plummer, en 1913, qui trouva 93 guérisons (soit 67,6 p. 100), 7 morts (soit 20,6 p. 100), 4 résultats incertains, sur 34 cas.

La néphrectomie sera, si possible, extracapsulaire, mais dans . beaucoup de cas, par suite d’adhérences, on sera obligé de la faire sous capsulaire, et comme, de ce fait, il persistera souvent une poche assez importante, il est utile d'en faire la marsupialisation à la paroi abdominale et d’y faire le drainage (Chavannaz, Legueu). | ‘

Maintenant que nous connaissons les indications opératoires et les principales interventions sur le rein ectopique, il nous! reste à savoir quelles en sont les voies d'accès. — Elles sont de deux ordres : $

1° Voies D'ACCÈS D'EXCEPTION :

Voie vaginale; Voie sacrée ; Voie périnéale ;

Voie lombaire prolongée, rétropéritonéale Voie parapéritonéale.