LA LT RER

: tant un rein petit venant bomber dans les culs-de-sae, et eñcore elle est difficile à cause du peu de vision, de l'écoulement sanguin, de la difficulté de l’'hémostase.

b) Vote sacrée. — Suivie une seule fois par Hochenegg (1900) : chez une femme de 52 ans pour un rein situé dans le Douglas. Le gros délabrement, le peu de vision, la difficulté d’une telle intervention sont les reproches que font les chirurgiens à cette voie d'accès.

c) Voie périnéale. — Aussi exceptionnelle, elle ne peut convenir que dans les cas rares où le rein vient bomber au périnée (Strübe, 1898, Grube).

d) Voie lombaire rétropéritonéale prolongée. — Ne peut convenir que pour des reins qui sont, au moins en partie, situés au-dessus du détroit supérieur. Voie suivie par Albrecht (1908) pour un rein tuberculeux pelvien haut; l’incision allait de la. 12° côte à l’épine iliaque antéro-supérieure. Néphrectomie dif- -ficile. Guérison retardée par suppuration.

Voie employée par Desnos qui fit une pyélotomie var calcul du bassinet d’un rein iléo-pelvien. &

Suivie par Alglave et oi (Obs. XVII) avec résultat favorable.

: Voie abandonnée par Legueu (Obs. XXI) pour un rein pelvien sur lequel il ne put tomber par cette voie et dut recourir à l'accès transpéritonéal.

e) Voie parapéritonéale.— Rarement employée. Van Stockum (1903) l'emploie la première fois, son diâgnostic établi avant l'opération; l’incision allait de l’épine iliaque antéro-supérieure à la symphyse; il aborda le rein en écartant le péritoine et fit une néphrectomie sous-capsulaire.

Rafin, en 1918, pour un rein hydronéphrotique, fit une ineision comme pour la ligature de l’iliaque interne, décolla le péritoine et fit une néphrectomie sous-capsulaire.

2 Vore-pe cHorx. — Transpérilonéale par laparotomie médiane | sous-ombilicale. — La technique en est simple : incision des plans superficiels sur la ligne médiane, position de Trendelenburg, la masse intestinale est retenue en haut à l’aide de

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champs opératoires. On tombe sur la tumeur rétro-péritonéale que l’on reconnait être le rein; on incise le feuillet péritonéal et on se trouve directement sur le rein. |

B. Le diagnostic n’est pas fait avant l'intervention. — On intervient dans ce cas pour une tumeur abdomino-pelvienne douloureuse et on ne peut commencer que par une laparotomie médiane transpéritonéale qui permettra une exploration abdomino-pelvienne et fera reconnaitre la tumeur RÉ comme un rein en ectopie, |

Si le rein est sain, si les syndromes douloureux sont supportables, si les phénomènes de compression ne sont pas très marqués, on pourra laisser le rein en place; c'est à quoi se sont décidés Kakels (Obs. X), Z. do Amaral (Obs. XX), Dougal, Bissel (Obs. XVII), Cates (Obs. XI).

La question devient plus complexe si le chirurgien se trouve en présence d'un organe malade où qu'il a lésé par des explorations intempestives; son embarras peut être grand car il se trouve en présence de deux alternatives; ou laisser ce rein malade en place, c'est alors avoir fait une opération pour le moins inutile ; ou faire la néphrectomie, mais enlever ainsi un rein sans connaître la valeur fonctionnelle de l’autre engage singulièrement sa responsabilité.

Dans ces cas, la conduite la plus logique nous semble être la suivante : le rein ectopique sain, peu douloureux, peu gênant, doit être laissé en place. Le rein douloureux cause de phénomènes compressifs, mais sain, peut être l’objet d'une néphropexie qui amoindrira les phénomènes douloureux ou de compression, ou pourra permettre à une grossesse de continuer son évolution (Ekler, Obs. XIV).

En présence d’un rein malade, pour lequel une néphrectomie est indiquée, la plupart des auteurs se sont conduits de la façon suivante : aller reconnaître à la main la présence d’un second rein dans la fosse lombaire, se rendre compte de son volume, de sa consistance ; si ces derniers semblent normaux, faire La néphrectomie du rein ectopique. Cette ablation du rein

faite dans ces conditions une dizaine de fois n’a dans aucun cas eu de résultats fâcheux.

Si le rein ectopié ne semble pas être touché gravement et si l'autre rein ne semble pas normal, il vaut mieux arrêter l’opération et la remettre à plus tard après avoir éprouvé la valeur fonctionnelle des deux reins (Israël).

C. On intervient avec un faux diagnostic. — Deux cas à “envisager : 1° on intervient par voie de choix; 2° on intervient par voie d'exception.

1° On intervient par voie de choix. — En général, sous le couvert d’un diagnostic gynécologique, on intervient par laparotomie médiane sous-ombilicale, transpéritonéale. L’exploratiou de la cavité pelvienne montrera l'intégrité de l'appareil génital, l'absence de lésions et la présence d'une tumeur rétropéritonéale que sa forme, sa consistance feront reconnaître pour un rein en ectopie. On se trouvera alors placé comme dans le cas précédent où la laparotomie a fait le diagnostic et on suivra les mêmes règles de conduite. |

2 On intervient par voie d'exception avec un faux diagnostic. — En général, c'est un diagnostic urinaire qui a été porté sans avoir soupçonné l’'anomalie de position du rein ; le plus souvent, par conséquent, c’est par voie lombaire qu'on interviendra dans ce cas. Deux alternatives :

a) On est intervenu par voie lombaire, mais on s’est rendu compte que le rein n'était pas à sa place normale et qu’il se trouvait au niveau du bassin, on continue l'intervention par la voie d'exception. C'est ce que firent Alglave et Papin (Obs. XVII) qui, intervenant avec un diagnostic d'hydronéphrose, trouvèrent en prolongeant leur incision lombaire le rein dans le petit bassin et continuèrent l'opération par cette voie. A

8) L'anomalie de position reconnue, on arrête l'intervention commencée par voie d'exception, on complète son diagnostic et on intervient à nouveau par voie de choix.

C'est ce que fit Legueu (Obs. XXI) qui, ayant diagnostiqué