CHAPITRE II

S YMPTOMATOLOGIE

Quand on lit les traités anciens on ne peut s’empécher de regretter que l'aspect clinique de tous les traumatismes adbominaux soit le même. Il semble bien difficile dans ces conditions de faire le diagnostic exact de la lésion. C’est, croyons-nous, parce que la plupart des auteurs se sont préoccupés des symptômes fonctionnels, au détriment des signes physiques ; or, l’enseignement de nos maîtres, les observations que nous avons étudiées, nous ont appris que c’était l’inverse qu’il fallait faire, et que, seul le syndrome physique était un terrain de discussion solide. C’est de l’examen minutieux du malade, et, en particulier de l’examen de son abdomen que dépendra la conduite du chirurgien.

D'autre part, nous tenons à souligner un fait im. portant ; à moins de constater l’un des signes pathognomoniques que nous allons étudier il importe de de ne point se décider trop tôt ; il faut revoir le malade d'heure en heure, si, immédiatement après le traumatisme le tableau clinique peut-être effectivement confus, peu à peu s’ébaucheront, puis s’affirmeront des symptômes permettant un diagnostic ferme et

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précis. D'ailleurs s’il y a un gros intérêt à opérer tôt, nous insisterons sur ce point, il est important aussi de savoir ce que l’on va faire et les observations inédites qui font l’objet de ce travail sont d’accord avec l’opinion des chirurgiens contemporains. Jusqu'à la 24e heure on peut opérer avec confiance une rupture du foie.

Nous n’envisagerons pas les cas d'emblée mortels, pas plus que le mécanisme de la mort.

Nous nous attacherons par contre, à analyser minutieusement les signes des cas vraiment intéressants ; ce sont ceux, où une intervention pratiquée à temps est susceptible de sauver le blessé.

Il nous semble indispensable de scinder l’étude clinique en deux parties inégales. Nous examinerons e blessé immédiatement après l’accident, ce sera la partie.la moins importante, sauf bien entendu dans certains cas où la lésion hépatique est évidente. Nous étudierons ensuite, en suivant l’évolution de la rupture du foie, le moment où le syndrôme physique débarassé des signes parasites du début se montre dans sa pureté et permet d’envisager cet accident comme une véritable entité clinique.

Les descriptions classiques abondent pour montrer l’état alarmant du blessé de l’abdomen qu’on amène immédiatement après l’accident. Toutes sont. exactes, mais toutes ont le même défaut, elles manquent de précision et surtout elles énumèrent des signes sans les sérier, c’est-à-dire sans donner à chacun d’eux l'importance relative qu’il mérite. Quoiqu'il

en soit il faut reconnaître que bien des symptômes

Sont communs aux traumatismes abdominaux graves,

Pour nous conformer à l’usage nous les citerons

d’abord, nous réservant d’insister sur ceux qui nous

ont semblé montrer plus explicitement qu'il s’agit : 1° de la blessure d’un organe qui saigne,

2° que cet organe est le foie.

Lorsqu'un malade vient d’être violemment traumatisé, quand le traumatisme a porté sur l’abdomen, il est habituellement, quoique à des degrés divers, en état de shock. Il est pâle, la face couverte d’une sueur froide,.son regard erre autour de lui, et ses yeux cernés, aux pupilles dilatées, expriment l’angoisse, les traits sont tirés et une expression de souffrance violente est empreinte sur le visage de ce blessé qui se plaint peu, ou pas ; il a froid, ses extrémités sont glacées, le pouls est petit, tantôt rapide, presque incomptable, mais plus souvent lent, ou normal, mais faible. Finsterer avait insisté sur la bradycardie, mais son opinion a été controuvée par Thôle ; on peut retrouver ce signe plus tard s’il y a ictère. La respiration est accélérée, courte, superficielle ; des nausées, des vertiges, des bourdonnements d'oreille, parfois du hoquet, souvent, mais pas dans les . toutes premières heures, un vomissement bilieux aggravant encore ses souffrances. Des mouvements désordonnés, de l'agitation se manifestent parfois, contribuant à dépenser inutilement des forces déjà défaillantes.

Dès ce moment doivent commencer les soins dont

il faut entourer le blessé. Le traitement de tous les shockés par traumatisme se ressemble au moins dans ses grandes lignes. En tout cas on se préparera à réchauffer le sujet et on ne le déshabillera pour l’examen que dans une pièce bien chauffée.

Les modifications de l’état du blessé, en particulier celles qui concerne le pouls, la température, la tension artérielle sous l’influence de la thérapeutique vont être dans les heures qui suivent, parmi les éléments du syndrôme d’hémorragie interne, ceux qui auront le plus d'importance. Ce sont les signes physiques qui vont permettre d’affirmer que cette hémorlagie est d’origine hépatique.

Les anamnestiques peuvent être d’un grand secours, il faut toujours les rechercher, soit directement auprès du malade, s’il peut parler, soit auprès de l'entourage. Il faut s’enquérir de l’agent contondant, du point d'application du traumatisme, de la position du blessé au moment de l’accident et approximativement de l'importance du choc. Il faut aussi noter l’heure à laquelle l’accident s’ést produit.

Quand on découvre le malade on trouve l’abdomen, soit balloné, soit excavé ou au moins aplati par la contracture des muscles abdominaux ; l’immobilité respiratoire est à peu près constante. ®

Au palper on va s'appliquer à rechercher un symptôme si important, que, parmi les maîtres les plus éminents certains l’ont qualifié de pathognomonique. Nous voulons parler de la contracture abdominale : ce signe a, pensons-nous, une telle importance, que

nous croyons indispensable de rapporter les propres expressions de nos maîtres, Messieurs les professeurs Hartmann et Gosset, pour le définir et pour préciser son mode de recherche :

Dans les deux cas rapportés par ces auteurs les signes d’une lésion profonde étaient des plus nets; dans les deux ils notent cette contracture de la paroi, dont tout le monde parle à propos des contusions de l'abdomen, sans cependant bien y ARGUS la aleur pathognomonique qu’elle mérite.

Gosset écrit : en 1898, alors que nous étions interne du professeur Terrier, notre maître, M. Hartmann, appela notre attention sur la très grande valeur de ce signe.

Depuis cette époque nous avons systématiquement basé notre diagnostic, dans le cas de contusion de l'abdomen, sur ce signe unique, c’est lui qui a été notre seul critérium dans vingt cas de contusion de l’abdomen que nous avons eu l’occasion d'observer à Bichat, dans l’espace de deux ans. Nous basant sur ce seul signe dont nous faisions un signe pathognomonique, nous n’avons jamais eu à regretter la conduite suivie Toutes les fois qu’il y avait contracture de la paroi nous n’avons pas hésité à faire la laparotomie et {oujours nous avons constaté des lésions viscérales. Chaque fois au contraire que la contracture était absente, nous avons pratiqué l’abstention opératoire; tous les malades sans exception ont guéri en quelques jours, ce qui écarte bien l’idée de toute lésion profonde. Ce signe, sur lequel M. Hartmañn a eu le mérite

d'attirer l'attention, et que nous étudierons plus tard dans un travail fait en collaboration avec lui et portant sur nos vingt observations, ce signe a donc une valeur pathognomomique, mais il demandé à être recherché avec soin.

Pour ne pas être induit en erreur, il faut procéder avec beaucoup de méthode, surtout avec beaucoup de douceur.

Lorsque l’on vient, chez un malade ayant reçu auparavant un choc sur l’abdomen, à palper sans précaution la région abdominale, le malade se défend et met sa paroi en tension. Pour que la contracture ait une valeur clinique, réelle, indubitable, il faut, avant tout, rassurer le patient, le calmer, le faire respirer tranquillement et la bouche ouverte, ajoutons qu'il est utile de placer les cuisses du malade en . flexion et abduction légère, alors seulement on peut palper l’abdomen. Il faut poser la main bien à plat, très doucement, déprimer lentement et progressivement. Lorsqu'il n’y a pas de lésion on peut ainsi déprimer aussi profondément que l’on veut. Dans le cas contraire, après avoir déprimé la paroi jusqu’à un certain point, on sent bientôt qu’on ne peut pas obtenir plus. La paroi se tend, se raidit sous la main qui explore, bientôt cette main est repoussée par la paroi qui se contracte, comme sous la détente d’un ressort revenant peu à peu sur lui-même.

Dans le cas de contracture très marquée, lorsqu'il ya le ventre en bois, cette recherche ne présente aucune difficulté mais c’est dans les cas plus légers qu’il

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faut justement déceler la contracture et la sensation de résistance à la main qui explore, puis de refoulement par la paroi qui se contracture et qui est justement caractéristique. La matité à la percussion venait préciser, montrer que cette lésion viscérale était accompagnée d’une hémorragie abondante; dans un cas, une demi-heure et dans l’autre trois heures après accident, on note à côté d’une sonorité normale dans tout l’abdomen, une matité marquée dans la fosse iliaque droite. Cette matité dans la fosse iliaque droite montre un épanchement sanguin produit à droite du mésentère, dans les deux cas en effet ïl s’agisseit de lésions hépatiques et de lésions siégeant sur le lobe droit du foie ».

M. le professeur J.-L. Faure insiste aussi, sur l'importance de la contracture. Ce symptôme va être un des guides les plus précieux du chirurgien, car loin de s’atténuer avec le temps il va persister et même augmenter.

A côté de lui la douleur perd, nous semble-t-il, un peu de sa valeur, cependant : une douleur fixe, profonde, localisée au point contus est bien souvent, lorsque- ce point contus est l’hypocondre droit, le signe caractéristique d’une lésion du foie; mais les phénomènes douloureux ne sont pas toujours aussi simples, et des irradiations peuvent apparaître en divers points et venir compliquer les choses. Il y a surtout des irradiations à l’épaule droite et vers l’appendice xyphoïde.

On n’accorde plus à ces irradiations de la douleur la