PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

La cause efficiente de la maladie étant le bacille de Koch, il importe de déterminer :

4° Par quelles voies ce microbe aborde la rate ;

2° Quelle est la réaction de l’organe vis-à-vis de l'agent pathogène ;

3° Quels sont les autres viscères sur lesquels retentissent les toxines microbiennes.

Ainsi que nous l’avons vu au cours de notre étude anatomique, la rate présente au niveau de son hile un important carrefour vasculaire : artériel, veineux et lymphatique.

Dans l’immense majorité des cas, pour pénétrer à l’intérieur du parenchyme splénique, le bacille utilise la voie vasculaire.

Nous n'’insisterons pas ici sur l’envahissement de la rate par contiguité, au cours d’une bacillose localisée au péritoine splénique; ce fait ne présente aucun inté-

rêt en la matière.

PB

Nous restons donc en présence de deux hypothèses, aujourd’hui encore très discutée :

D'une part, l’envahissement de la rate par voie sanguine ; d'autre part, infection par voie lymphatique.

La première opinion a été surtout soutenue par Lefas : pour cet auteur, l’introduction de l'agent pathogène se faisait par l'appareil respiratoire : En effet, dans l'observation qu'il publia en 1899 avec Moutard-Martin, il notait une symphyse pleurale et deux petites granulations crétacées à la partie moyenne de l'un des poumons. Il serait donc parfaitement logique d'admettre, d’après lui, que le poumon a été frappé d'une façon bénigne et discrète à une époque ancienne ; cette lésion, bien guérie en apparence, aurait pu permettre le passage dans le sang des bacilles qui se seraient arrètés ensuite dans la rate. L’artère splénique constituerait donc la voie de prédilection du microbe : ainsi s’expliquerait, pour Lefas, le siège des lésions au niveau du système de Malpighi.

Quant à la voie lymphatique, elle ne serait que rarement utilisée par le bacille de Koch, selon le même auteur. Mais quelque séduisantes que puissent paraître ces conceptions, elles ne répondent pas à la vérité dans l’immense majorité des cas.

En effet, si nous nous reportons à l’article désormais classique de Yersin paru dans les Annales de l'Institut Pasteur, nous voyons qu’il ressort, des expériences de cet auteur que l'infection de la rate précède toujours l’envahissement des poumons.

Ce serait sortir de notre sujet que derappeler, même

rapidement, les recherches entreprises par Yersin sur « le développement du tubercule expérimental », celles effectuées par Gilbert, Girode et Lion rapprochant la tuberculose aviaire de la tuberculose humaine.

Au point de vue qui nous intéresse, nous croyons pouvoir affirmer l'importance de l’envahissement du système lymphatique dans la pathogénie de la tuberculose primitive de la rate.

Les neuf lapins inoculés par Yersin avec du sérum glycériné ensemencé au moyen de la rate d’un cobaye tuberculeux présentaient tous des lésions tuberculeuses typiques de la rate. Au contraire, les lésions pulmonaires ne s’observaient que sur des sujets ayant succombé à une infection suraigüe produite par des injections de cultures extrèmement virulentes.Sur tous ces animaux, l’autopsie montrait les différentes lésions anatomo-pathologiques sus-décrites, allant de la simple congestion jusqu’à l’infiltration totale de l’organe. Après cet envahissement du parenchyme splénique, ce qui attirait surtout l'attention, au cours des autopsies, c'était la fréquence des lésions hépatiques et ganglionnaires,

De mème, cette localisation spéciale au parenchyme splénique se renconire au cours des expérimentations de Gilbert, Girode et Lion, étudiant la tuberculose aviaire.

Le mode d'infection par voie respiratoire reste donc exceptionnel, contrairement à l’avis de Lefas. Il en découle tout naturellement que le bacille, pour atteindre

l'organe, n’empruntera que rarement la voie sanguine.

Quelle sera donc la porte d'entrée du bacille? A notre avis l'infection se produit surtout par la voie intestinale: c’est à la faveur d’une infection banale — entérite simple par exemple, — que se propagera le microbe.

Or les territoires artériels et veineux de l'intestin et de la rate sont essentiellement indépendants et distincts l’un de l’autre.

Au contraire, leurs territoires lymphatiques sont tributaires du groupe ganglionnaire juxta-aortique. Nous connaissons d’autre part l'importance du système lymphatique intestinal, représenté par les follicules clos isolés et les plaques de Peyer qui forment un vaste champ pour l'absorption des bacilles.

Nous savons également que chaque corpuseule de Malpighi peut être assimilé à un petit follicule clos. Enfin nous rappellerons que la tuberculose de la rate se voit fréquemment pendant l'enfance, âge de prédilection des tuberculoses ganglionnaires.

N’a-t-on pas prétendu, dans ces dernières années, que dans l’adénopathie trachéo-bronchique de l'enfance la porte d'entrée du bacille se trouvait au niveau de la muqueuse intestinale? Pourquoi en serait-il autrement de la rate si intimement liée à l'intestin par ses ses tractus lymphatiques ?

Nous dirons donc que, dans la physiologie pathologique de la tuberculose de la rate, les phénomènes se succèdent, en général, dans l'ordre suivant:

4° Pénétration du bacille à l’intérieur d’un des élé-

ments lymphatiques de la muqueuse intestinale ;

2° Propagation du bacille le long des capillaires lymphatiques jusqu'aux ganglions mésentériques.

3 Envahissement de la rate par l’intermédiaire des

vaisseaux lymphatiques de cet organe.

Ainsi donc, comme le fait remarquer le professeur Gilbert, on ne peut pas dire qu’il y ait une tuberculose primitive de la rate, au véritable sens du mot. Si minime qu'elle soit, il y a toujours une lésion antérieure, le plus souvent d’origine lymphatique.

Mais le tube digestif ne réalise pas la seule porte

d'entrée du microbe.

Les travaux récents de Dieulafoy sur la tuberculose larvée des trois amygdales,— les recherches des laryngologistes sur la pathologie du système lymphoïde dans la deuxième enfance, — ont montré toute l’importance qu'avaient ces lésions tuberculeuses torpides dans la pathogénie de certaines affections bacillaires, dénommées « primitives » par les anciens auteurs.

Peut-être pourrait-on expliquer, de cette manière, certains cas de tuberculose de la rate où les autopsies les plus minutieuses ne décelèrent aucune lésion originelle apparente,

Enfin, nous ne terminerons pas cette prémière partie de notre exposé pathogénique sans rappeler le remarquable article de Courmont, Tixier et Bonnet qui corrobore nos assertions.

Ces auteurs font en effet rentrer la tuberculose de la rate dans le cadre des adéntes tuberculeuses. Is montrent les relations qui existent entre l’adénie ganglion

naire tuberculéuse multiple et la splénomégalie tuberculeuse évoluant isolément.

\ En effet, la lymphadénie tuberculeuse peut se montrer sous trois formes :

La première est l’adénie tuberculeuse ganglionnaire partielle ou généralisée, telle que l'ont décrite Sabrazès et Delbet, ne s’accompagnant jamais de lésions viscérales ;

La deuxième est la splénomégalie tuberculeuse sans leucémie, telle que l’ont signalée Rendu et Widal à la Société médicale des hôpitaux en 1899 ;

La troisième, formant un lien entre les deux précédentes, est l’adénie généralisée tuberculeuse de Courmont, Tixier et Bonnet, où l’on observe à la fois des lésions ganglionnaires et viscérales, en particulier spléniques.

Nous venons ainsi d'établir la liaison étroite qui unit les infections tuberculeuses de la rate à celles du système lymphatique. Nous allons maintenant étudier comment se comporte la rate en présence du bacille de Koch.

Nous tombons là dans un chapitre de pathologie générale encore extrêmement discuté à l’heure actuelle.

Disons cependant qu’il ressort des observations cliniques et expérimentales ce fait que la rate serait un organe de défense de l'organisme. Depuis longtemps déjà les anatomistes l’ont comparée à un gros ganglion lymphatique dont elle posséderait le rôle de protection. Ainsi s’explique la fréquence des tubercules secon:

daires de la rate pendant l’enfance : à cet âge en effet

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la glande splénique présente son activité. maxima.

Nombreuses sont les recherches qui ont été pratiquées dans le but d'expliquer à quels processus différents étaient dues les lésions variées que nous avons étudiées dans le précédent chapitre.

Les données que l’on possède à ce sujet résultent surtout d'expériences pratiquées sur les animaux, en particulier sur le cobaye et ne sauraient, par conséquent, s’appliquer exactement aux cas de tuberculose de la rate chez l’homme. Cependant il semble bien que le bacille de Koch agisse surtout sur les différents éléments figurés du sang, dont la rate est remplie. Ces phénomènes sont connus depuis longtemps et l’idée de voir entre l'hypertrophie splénique et les altérations globulaires, au cours des maladies infectieuses, un rapport de cause à effet est une conception déjà ancienne. |

Pour ce qui est de la tuberculose de la rate, à la discussion de la Société médicale des Hôpitaux de juin 1899, Moutard-Martin et Lefas, Achard et Castaigne, Rendu et Widal avaient insisté sur l’hyperglobulie

» presque constante au cours de cette affection.

Comme nous l’avons vu au chapitre de la physiologie normale de la rate, cet organe a, chez l'adulte, surtout un rôle de destruction globulaire : cette fonction s'exécute grâce à la présence d'éléments cellulaires spéciaux, formés aux dépens du plasmodium splénique, les macrophag'es.

La réaction hémolytique de ces macrophages est de

deux ordres, suivant la nature du globule détruit Block 4

M 17,0 érythrolyse dans un cas, leucolyse dans l’autre. Si la rate vient à se tuberculiser, il en résultera des altérations sanguines qui détermineront une réaction macrophagique marquée. Cette macrophagie était en effet considérable dans les observations cliniques de Gauckler, Jeanselme et Weil et dans les expériences de Dominici et Rubens-Duval, de Salomon et Paris. C'est, disent Achard et Weil, « dans les macrophages qu’on trouve au début uniquement le bacille de Koch ; ce sont eux, quelle que soit leur origine — leucocytaire ou conjonctive — qui formeront pour la plus grande part le granulum. »

Et nous lisons dans l’article de Gauckler : « dans un cas de granulie, nous avons trouvé une rate vierge de tuberculose, mais dont la pulpe était bourrée de macrophages dilatant les cavités spléniques, et il nous a paru histologiquement que cette véritable diffusion macrophagique était la cause de l’augmentation de volume et de poids, d’ailleurs assez légère, de l’organe.»

À un stade pathologique plus avancé, on assisterait à une réaction particulière bien étudiée par Dominiei chez le cobaye, mais peu nette encore chez l’homme ; « la réaction myéloïde ». Celle-ci est caractérisée par la métamorphose des cellules embryonnaires du tissu lymphoïde de la rate en les éléments qui caractérisent le tissu de la moelle rouge osseuse ou « tissu myéloïde. » |

Il faut d’ailleurs reconnaître avec Simon qu'il est bien difficile de dire jusqu’à quelpoint ces résultats sont applicables à la clinique humaine, Quoi qu’il en soit,

c'est à ces réactions macrophagique et myéloïde que serait due la splénomégalie.

Dès à présent nous voyons qu’au cours de la tuberlose de la rate, l’hypertrophie et les altérations sanguines marchent de pair. Nous pouvons donc entrevoir déjà toute l'importance clinique de ce phénomène.

À cette hypertrophie purement mécanique du début succède la splénomégalie définitive par selérose secondaire. Les lésions anatomiques commencent naturellement dans les régions où se forment les macrophages, c’est-à-dire au niveau du plasmodium quirevêt les mailles de la charpente et de la pulpe splénique. A partir de ce moment, à la période de réaction glandulaire fait. suite la période d’insuftisance. Alors se forment les lésions tuberculeuses dont nous avons étudié les différents types anatomiques.

Il nous reste maintenant à montrer la formation de la cirrhose hypertrophique tuberculeuse et à indiquer ses relations avec les lésions hépatiques concomitantes.

Nous avons vu, au cours de notre exposé anatomopathologique que l’hypertrophie du foie était presque constante dans les cas de tuberculose splénique. Tous les auteurs sont de cet avis : Lefas, qui dans sa thèse

“insiste sur le rôle de la glande hépatique dans la production de l’hyperglobulie ; Collet et Gallavardin, pour qui le foie est un filtre, « mais un filtre qui s’encrasse et laisse proliférer dans chacun de ses espaces-portesles granulations spécifiques ; c'est peut-être à ce barrage que la tuberculose massive de la rate doit de rester si

longtemps une lésion locale et isolée. ,

ET de

Plus récemment, Jeanselme et Weil relèvent dans leur observation des lésions profondes du parenchyme hépatique. De mème, les trois cas de (rauckler montrent le retentissement de la tuberculose -sur le foie et la rate. Dans le premier de ces cas, en effet, il s’agit d’une bacillose hépato-splénique, avec lésions d’égale intensité sur l’un et l’autre organe.

Le second cas a trait à une cirrhose tuberculeuse du foie où l'on constatait une rate lympho-sanguine présentant un début de sclérose hypertrophique avec réaction macrophagique.

La troisième observation concernait une rate de sclérose hypertrophique au début, avec réaction macrophagique, s’accompagnant d’un gros foie dur de 2.200 grammes en état de cirrhose jeune, à systématisation surtout porte avec présence dansle foie de quelques tubercules.

A quoi doit-on attribuer la coexistence de ces lésions hépatiques ?

Dans un premier ordre d'idées, nous pourrions dire que le foie a été le premier touché et que son atteinte a passé inaperçue. Ce serait là un fait que l’on pourrait comparer, d’après nous, à ces spléno-mégalies métaictériques que Gilbertet Lereboullet ont signalées au cours de la maladie de Hanot. «

On sait, en effet, depuis les travaux de Gilbert et Lereboullet sur la rate hépatique combien doit être restreint le nombre des splénomégalies dites primitives. Pour ces auteurs, en effet, l’hypertrophie splénique

serait presque toujours secondaire à une infection hé-

patique. C’est en général une tuberculose atténuée, latente du foie, qui est la première en date, l'atteinte de cet organe s’étant produite par l’intermédiaire de la circulation portale. Or, dit le professeur Gilbert, « le foie est à la circulation porte ce que le cœur est à. la circulation générale. » ‘Tout trouble dans le fonctionnement de la cellule hépatique se traduira donc par une perturbation dans la circulation porte, déterminant tantôt de l’ascite, tantôt des hémorroïdes, tantôt de la splénomégalie. Celle-ci serait d’abord congestive, puis scléreuse comme nous le verrons plus loin.

Que cette tuberculose du foie vienne à rétrocéder, l'hypertrophie de la rate persistant, fera croire à une tuberculose primitive.

Cependant, le professeur Gilbert ne nie point l’existence de tuberculose franchement primitive de la rate: dans ce cas celle-ci serait la première lésée et linfection aurait une répercussion sur le foie par l’intermédiaire des veines spléniques. k

Là encore, d’après (Grauckler, les macrophages auraient un rôle important : « le macrophage splénique, dit-il, est une cellule mobile qui quitte la rate etiqui, quittant la rate, va au foie. Qui dit donc réaction phagocytaire hémolytique intense de la rate, dit apport considérable de macrophages chargés de produits de lhémolyse au niveau du foie. »

Les lésions de la cellule hépatique pourraient s’établir par suite de l'apport excessif de ees produits d’origine splénique : on aurait alors une cirrhose épithéliale.

Ou bien encore les macrophages fixés dans le foie

seraient le point de départ de l’organisation cirrhotique.

Même au moment où la rate sclérosée et hypertrophiée cessera de réagir, l’altération hépatique persistera et évoluera pour son compte.

Quel est maintenant la cause de la splénomégalie ? La sclérose peut produire au niveau de la rate soit de l’hypertrophie, soit de l’atrophie. L'histologie nous renseigne à ce sujet : La cirrhose atrophique, en effet, dépend surtout de lésions vasculaires ; le type en est la rate sénile, où l’on voit de larges travées fibro-vasculaires, où la substance folliculaire est atteinte par son centre. La pulpe vasculaire est comme étouffée par le tissu scléreux qui accompagne les divisions vasculaires et qui envahit les prolongements intra-spléniques de la capsule de la rate.

Tout au contraire l'hypertrophie de la rate est liée à la réaction macrophagique de l’organe. En effet, nous avons vu que les artères n'y présentaient aucune lésion d’endartérite ; les travées vasculaires y sont normales. La dégénérescence fibreuse siège sur les travées conjonctives de la pulpe, revêtues des noyaux du plasmodium splénique. On relève en outre l’existence d’une assez grande quantité de sang à l’intérieur de l'organe et, au-dessous de la capsule, se trouve une grosse infiltration pigmentaire.

Telle est l’explication de la cirrhose tuberculeuse hypertrophique ; le bacille de Koch agirait donc sur la rate par une série de phénomènes complexes que

nous pourrions étager de la façon suivante : altération

sanguine, réaction macrophagique, sclérose hypertro- -phique secondaire.

Il noas reste maintenant à expliquer pourquoi un seul et même agent infectieux peut produire des lésions allant de l’infiltration tuberculeuse totale, jusqu'à la cirrhose amicrobienne, en passant par le tubercule isolé : c'est là, avant tout, une question de terrain plus ou moins résistant et surtout de virulence plus ou moins grande du bacille.

Comme nous l'avons vu, la tuberculisation miliaire est, de beaucoup, la plus anciennement connue parce qu’elle survient au cours de poussées de tuberculose aiguë pendant l'enfance, âge durant lequel la glande splénique présente son maximum d'activité et, par suite, de congestion. Le tubercule en masse résulte vraisemblablement d’une infection de moindre virulence. En outre le point d'appel de la lésion peut provenir d’une cause banale ayant déterminé un lieu de moindre résistance au niveau du parenchyme splénique : chute ou coup sur l’hypocondre gauche, légère infection gastro-intestinale ayant retenti sur la rate, etc.

Entre ces lésions franchement spécifiques et la sclérose pure, tous les intermédiaires sont possibles : c’est la zone fibreuse entourant un tubercule isolé, ce sont de rares granulations perdues au milieu de bandes de tissu sclérosé.

Ce dernier cas s’observe surtout au cours des recherches expérimentales : en effet, disent Achard et Weil, « encore que la lésion primaire, le nodule tuberculeux