C. — PHÉNOMÈNES GÉNÉRAUX

Il est remarquable de voir des lésions souvent très accentuées du parenchyme splénique, des altérations pouvant aboutir à la destruction presque totale de l’or-

gane, se traduire par aussi peu de troubles dans l’état

général. Ce fait est dû, comme nous l’avons expliqué dans notre chapitre pathogénie, d’une part, à la faible virulence de l'infection, et de l’autre, à l’action préservatrice du foie. L’insuffisance hépatique marque le début des phénomènes généraux: Cependant l'atteinte de la rate apporte dans la scène morbide sa note personnelle, surtout en ce qui concerne la température.

Température. — Le phénomène qui frappe surtout l’esprit, en étudiant les tracés thermiques des différentes observations, c’est l’extrème irrégularité de la courbe de température.

D'abord modérée, avec rémissions matinales à 37°, la fièvre présente bientôt de grandes oscillations sans type bien défini. Très rarement, on constate le plateau des infections typhiques. Les exacerbations fébriles sont surtout vespérales. Cependant, dans certains cas, la fièvre peut affecter le type inverse, plus élevée le matin que le soir.

D’autres fois, la température tombe subitement à la normale et s’y maintient pendant quelques jours pour remonter ensuite.

Parfois même ces rémissions et ces ascensions surviennent à intervalles réguliers avec une alternance aussi nette que dans le paludisme.

Ce phénomène, sur lequel insistent Quénu et Baudet, se trouve également signalé dans une observation datant de 1847 et publiée dans leur article. L'auteur qui relate ce fait avait fort bien entrevu le rôle joué par la rate dans cette irrégularité thermique. D'ailleurs,

il est actuellement admis que les intermittences, les

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inégalités de température au cours du paludisme, par exemple, sont dues à l'atteinte de la rate. Il en est de mème dans les cas de tuberculose.

Une autre particularité à signaler est que le maximum thermique n’est jamais très élevé. Il dépasse rarement 395 ; c’est ainsi que dans notre observation personnelle, la température moyenne était de 385 à 39° le soir, et ne s’éleva au-dessus de ce chiffre que pendant une période de cinq jours sur quarante-et-un que dura la maladie. Pareillement, si nous examinons le tracé de température publié dans l’observation de Achard et Castaigne, nous voyons la fièvre ne dépasser franchement 39° que dans les quinze derniers jours de la maladie. Encore pendant ce laps de temps, il y eut une rémission d’un jour et demi, durant laquelle le thermomètre descendit jusqu’à 36°8.

Mais là, comme dans toutes les infections en général et en particulier dans la tuberculose, la température envisagée isolément n’a qu’une valeur pronostique : secondaire. Tout au contraire, on tire de précieux renseignements de l’étude comparative du pouls et de la température.

Pouls. — Il est en effet fréquent d'assister au phénomène décrit par les auteurs sous le nom de fièvre dissociée. Dans notre cas, par exemple, on voit à plusieurs reprises la fièvre évoluer entre 38°2 et 38°4, voire même entre 36° et 37°%5, alors que le pouls bat à 110, voire même 120. Les pulsations sont cependant, dans certaines observations, régulières et bien frappées.

Dans d’autres cas, et dans le nôtre en particulier. le P ;

pouls est fuyant, dicrote et devient finalement incomptable. Quelquefois la courbe du pouls présente des irrégularités remarquables: c’est ainsi que chez notre malade, elle monta un jour à 150 pour redescendre à 74 le lendemain. |

Respiration. — Un autre symptôme digne d'intérêt consiste dans la dyspnée. Celle-ci est en effet un des phénomènes les plus constamment observés. Elle est assez modérée au début et provient alors soit de la présence de la tumeur splénique, soit plutôt de la douleur que cause au malade chaque mouvement respiratoire. C’est à la période terminale qu’elle éclate avec toute son intensité: elle est alors en raison directe du degré d'infection bacillaire. La respiration est courte, haletante ; chez notre malade, on constatait 39 respirations à la minute le jour de son entrée à l’hôpital; plus tard la courbe s’éleya à 48, 52 à la minute. D’ailleurs, pouls et respiration marchent parallèlement, en suivant les mêmes alternatives de fréquence et de rémission.

État général. — Cyanose. — L'aspect du malade suit les mêmes modifications. Au niveau de la face, on observe en général, à la période de début une coloration particulière de la peau, nous voulons parler d’une cyanose marquée des téguments. Ce phénomène se trouve très nettement indiqué dans les deux observations de Scharoldt et de Rendu et Widal. Il est de même signalé dans le cas de Vaquez où il s'agissait très probablement d’un malade atteint de tuberculose de la rate. La pathogénie de ce symptôme est encore

aujourd’hui discutée : c’est ainsi que, pour Vaquez, la

— 60 — | cyanose résulterait de l’hyperglobulie, dont nous parlerons dans un chapitre ultérieur.

Cette cyanose est desplus accentuée au niveau de la face, des doigts, des orteils et, d’une façon générale au niveau des extrémités. Elle débute par de petites taches rougeâtres d’abord isolées, puis confluentes. L'intensité de la coloration varie de la simple rougeur des pommettes jusqu'à l'aspect violacé de toute la face. Elle est surtout marquée surile front, le nez, les oreilles : dans ces régions, on voit nettement se dessiner, sur le fond coloré dela peau, un lacis de petits vaisseaux qui donne au tégument l’apparence de l’acné rosacé. Sur les conjonctives, la dilatation vasculaire est trèsnette et donne à la région l’aspect d’une conjonctivite chronique.

Les bras présentent leur coloration blanche normale, mais les mains, sur leurs deux faces et surtout sur la face palmaire, ont un aspect nettement asphyxique qui cesse un peu au-dessus du poignet,

Les doigts ont une teinte violette, accusée principa- ‘lement au niveau des extrémités, la face inférieure des phalanges est violacée dans sa totalité et la face unguénale présente une coloration cyanique tout à fait caractéristique.

Enfin, chose remarquable, dans les observations publiées, il n’y avait pas de déformations osseuses, pas de refroidissement des extrémités, qui conservaient l'intégrité de leurs mouvements.

Au niveau des orteils, même teinte cyanique, toutefois beaucoup moins intense.

Dans les autres cas, au contraire, la peau présente

En pe une coloration jaune sale, terreuse, quelquefois même

elle est parsemée de mouchetures noirâtres comparables

à la pigmentation des individus qui ont absorbé du

nitrate d'argent. Quand elle existe, cette pigmentation est disséminée sous formes de taches étendues à une surface plus ou moins grande de la peau. Ce masque, dans le cas de Rendu et Widal, cessait brusquement au niveau du cuir chevelu. Enfin, parfois, les conjonctives peuvent revêtir une teinte subictérique.

L'état général apparaît alors très gravement atteint ; l’amaigrissement est extrême, la perte des forces est de jour en jour plus marquée ; le malade se plaint de vertiges, d'étourdissements ; il y a parfois une céphalée intense, en un mot un véritable état typhoïde.

Circulation. — Nous avons vu, à l'étude du pouls et de la cyanose, quelles perturbations étaient apportées dans le système circulatoire par la maladie.

A ces deux ordres de faits, il faut en joindre un troisième, reconnaissant la même origine : Les hémorragies. — Celles-ci peuvent manquer comme dans l’observation de Moutard-Martin et Lefas. Le plus souvent, quand elles existent, elles sont assez peu marquées. Elles peuvent parfois constituer un symptôme de début et sont alors représentées par des épistaxis répétées. C’est ce que l’on peut observer dans l’obser-

vation de Quénu et Baudet et dans notre fait person-

. nel. Exceptiocnellement, on a pu voir des hémorragies

gingivales, gastriques, intestinales.

Les troubles de la circulation veineuse sont liés sur-

iout à l’obstruction du système porte. Ils se traduisent

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dans certains cas par de l’ascite qui est cependant très rare, Ce que l’on observe surtout, c’est une circulation veineuse sous-cutanée extrêmement développée. Au niveau des membres inférieurs on voit de nombreuses varicosités dessinées par de petites veines bleuâtres. Elles sont très marquées à la face externe des jambes et à la face dorsale des pieds.

Au niveau de l’abdomen ce phénomène est surtout apparent à gauche où l’on peut. voir des varicosités diserètes remontant parfois jusqu'aux clavicules. A gauche encore, on peut constater l'existence d’un gros varicocèle signalé entre autres par Rendu et Widal, Quénu et Baudet.

Enfin, au niveau des membres inférieurs, on cons-

tate, surtout à la période terminale, un œdème bi-mal-

. léolaire très accusé, œdème mou se déprimant en godet

sous le doigt, Parfois même, comme dans l'observation d’Achard et Castaigne,on peut voir éclater une phlébite siégeant d’abord à gauche pour se propager ensuite du côté droit.

Tous ces troubles de l'appareil circulatoire ont sur les urines un retentissement forcé. Normales, comme nous l'avons vu, à la période de splénomégalie pure, elles diminuent d’abondance quand apparaît la phase terminale de la maladie. Chez notre malade la quantité 'émise a presque toujours oscillé entre 1.000 grammes et 500 grammes pour tomber même au-dessous de ce chiffre. Il en est de même dans le cas d’Achard et Castaigne. | L'albuminurie n’est cependant jamais très intense :

Mere cependant dans notre observation elle atteignit plus de 2 grammes dans les vingt-quatre heures.

L'état de la perméabilité rénale par l'épreuve du bleu de méthylène, recherché par Achard et Castaigne» apparut normale lors d’une première injection. A la seconde épreuve, il y eut un retard dans l'élimination du bleu, mais non pour le chromogène. Huit jours plus tard, il y eut à la fois retard pour le bleu et pour le chromogène. *

Dans notre observation, le retard à l'élimination du bleu fut marqué dès la première tentative.

Appareil digestif. — Du côté du tube disgestif, l’anorexie est complète : il y a parfois de la constipation, mais bien plus fréquemment une diarrhée très abondante. La peau de l'abdomen est sèche, amincie, ridée. La paroi, couverte de squames épidermiques, se laisse facilement déprimer à la partie médiane et permet de sentir de grosses masses ganglionnaires mésentériques. A droite et à gauche bombent le foie et la rate, dont les limites viennent se confondre au-dessous de l’appendice xyphoïde.

Enfin apparaissent quelques troubles nerveux, en particulier du délire nocturne et le malade succombe

dans le marasme au bout d’un temps plus ou moins

long.

Tels sont les symptômes exclusivement cliniques de la tuberculose de la rate. Nous avons réservé, pour le chapitre suivant, l’étude des procédés de laboratoire

auxquels on peut avoir recours pour reconnaitre la

nature de la maladie.