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en effet, qu’au momentoù se déclaré l'insuffisance hépatique, laquelle peut être longue à survenir.

) Type spléno-hépato-ganglionuaire : Il évolue, en général, d'une façon beaucoup plus rapide, tantôt subaiguë, tantôt aiguë. C’est ainsi que dans l’observation de Courmont, Tixier et Bonnet et dans celle d’Olmer, l’évolution se fait en quelques mois et que, dans notre observation personnelle, le cycle morbide fut clos en quarante-trois jours.

Avec l’hypertrophie du foie et de la raie, l’'engorgement ganglionnaire constitue le symptôme capital de cette forme. Cette adénopathie peut siéger au niveau des ganglions superficiels, tel le malade de Courmont, Tixier et Bonnet, qui avait été opéré pour une adénite cervicale tuberculeuse. Ou bien, les gangiions profonds peuvent être seuls pris ;ils sont alors difficiles à retrouver, car ils sont rarement assez volumineux pour être accessibles à l'exploration.

Ces trois modalités cliniques n’ont pas, entre elles, de limites nettement accusées. La maladie peut se traduire, au début, par la splénomégalie seule qui se complique plus tard d’hypertrophie du foie et aboutit finalement à l’envahissement ganglionnaire :

Chacune de ces formes peut cependant arriver à terme avec ses caractères particuliers :

Dans le type splénique, la rate peui rester seule atteinte parmi les viscères et l'infection y restera localisée jusqu'à la fin; tels sont les faits de Scharoldt, Mariott, Achard et Castaigne ;

Dans le type spléno-hépatique, il est facile de conce-

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voir que l’insuftisance du foie peut éclater brusquement et la mort survenir avant que l'étape ganglionnaire ne Soit franchie, ainsi qu'il ressort des observations de Rendu et Widal, Moutard-Martin et Lefas, Collet et Gallavardin ;

Dans le type spléno- hépato-ganglionnaire, on peutse trouver en présence d'une tuberculose massive de la rate avec atteinte du foie,le foie s’'accompagnant d’une véritable Iymphadénie iuberculeuse survenue presque simultanément.

La division que nous venons d'établir ne présente pas seulement l’intérèt théorique d’une simple classification ; elle va nous servir, en effet, à discuter notre diagnostic d’une facon méthodique. Elle sert également de base à la discussion de l’opportunité du traitement chirurgical.

Quelles sont maintenant les affections avec lesquellesil faut différencier latuberculose primitive de la rate? Quels symptômes vont nous aider à reconnaître la nature de la maladie? C’est ce que nous allons nous:

cfforcer d'établir.

or 7 LR TT ON DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Le 1 7 pa | à di ni 4 Ç S à ; i DAS + .. En présence d'un malade porteur d'une grosse rate | NON IPS J à 1 que l’on soupçonne atteinte de tuberculose, le diagnos- È mi tic devra ètre conduit avec une méthode rigoureuse. va É - S :

mi Nous suivrons, dans cette discussion, la marche sui- RQ vante : - CE . 7 en 1° Nous établirons qu'il s’agit bien d’une affection val localisée à la rate; EN Fr . . . » .

FT Pa % L'infection siégeant dans le parenchyme spléni- LEA ‘ que, nous rechercherons sa nature tuberculeuse en la ni. différenciant des autres affections susceptibles de présenter des symptômes similaires.

à { és : GRO 3 Reprenant chacune de nos formes cliniques, nous M s :

+ . . - se Fe passerons en revue les manifestations morbides qui peuvent en imposer pour l’une ou l’autre d’entre elles. , A. — Esr-CcE UNE AFFECTION DE LA RATE ?

L'existence de la tumeur splénique sera facilement reconnue. Il est aisé, le plus souvent, de rapporter à la

- rate une tumeur occupant la partie supérieure de l’hypocondre gauche. La palpation et la percussion soigneusement pratiquées permettent d'arriver sans peine à ce résultat. Dans les cas difficiles, on se trouvera bien de recourir au phonendoscope.

Les cancers de l’épiploon, de la grosse tubérosité de l'estomac, de l'angle côlique gauche peuvent parfois

prêter à hésitation, mais seulement à un examen super-

ficiel.

La tumeur splénique, quand elle atteint un volume

moyen, se laisse aisément palper; les doigts suivent facilement le bord antéro-interne qui forme un relief appréciable et peuvent l’accrocher à travers la paroi. Il peut se faire que là tumeur soit masquée par du météorisme ou de l’ascite; mais le premier de ces phénomènes n’est jamais de longue durée et, dans les cas difficiles, la paracentèse viendra à bout du second.

Nous n'’insisterons pas sur le diagnostic différentiel avec les tumeurs rénales qui ont pour elles leur siège spécial, la sensation du contact lombaire obtenue au moyen du palper bi-manuel de Guyon.

D’autres fois, l'intensité des: phénomènes généraux peut faire croire à une maladie infectieuse aiguë: c’est ainsi que l’on pourra se figurer être en présence d’un malade atteint de fièvre typhoïde. Mais lallure particulière de la maladie, l'absence de température en plateau, de taches rosées lenticulaires, la recherche du bacille d'Eberth dans les selles et surtout la séro-réaction négatives permettent facilement d'éliminer la

dothiénentérie.

Parfois c’est la prédominance exagérée de l’un des symptômes qui induit en erreur : chez le malade d'Achard et de Castaigne, on crut à une phlébite double déterminée par un état cachectique de cause inconnue.

Enfin, dans certains cas, on pense bien à la tuberculose, mais on méconnaît sa localisation : Ainsi dans notre observation on porta le diagnostic de tubereulose généralisée non granulique à marche subaiguë. Ce n’est ‘qu'à l’autopsie que l’on s’aperçut de l’existence de la

tuberculose de la rate.

B. — La SPLÉNOMÉGALIE EST-ELLE D ORIGINE TUBERCULEUSE ?

Suivant le plan que nous nous sommes tracés, nous commencerons celte partie du diagnostic différentiel par la forme splénique de la maladie.

A. Forme splénique. — La discussion se fera avec toutes les splénomégalies évoluant isolément, c’est-àdire sans participation appréciable du foie.

Au cours de certaines maladies infectieuses, on peut assister en dehors de tout accident, à la formation d’une véritable tumeur splénique dont l’origine est difficile à préciser.

C'est ainsi que dans l’impaludisme le diagnostic sera très souvent facile de par les antécédents. La tumeur splénique s’observeen effet chez de vieux paludéens qui ont présenté de nombreux accès antérieurs. Toutefois Les

crises ontpu êtretrès frusles et les malades ont pu con-

Fu jet es iracter leur paludisme dans des régions en apparence peu suspectes. Une enquête minutieuse sera done nécessaire. |

D'autre part, dans la tuberculose, la tuméfaction de la rate a la forme d’un ovoïde à grand axe vertical. Au contraire, dans le paludisme, la tumeur, souvent considérable s’arrondit, prenant une forme orbiculairé en gâteau, comme l’a montré Rendu; l'organe a plus de tendance à se développer transversalement, vers l’ombilic, que verticalement. Dans certains cas, on a même signalé l’existence de véritables pulsations spléniques avec souffle systolique, phénomène exception nel comme nous l’avons vu au cours de la tuberculose massive. L'influence de la quinine, la présence dans le sang de l’hématozoaire de Laveran permettent enfin de dissiper les doutes.

Dans d’autres cas la splénomégalie que l’on peut voir survenir isolément au cours de la syphilis et, en particulier, de la syphilis héréditaire tardive peut prè: ter à confusion. On se basera surtout sur les antécédents spécifiques négatifs dans le cas de tuberculose de la rate. |

Dans la syphilis, l'hypertrophie, est, en général, peu considérable ; sous l'influence d’un traitement intensif on observe la rétrocession rapide de la tumeur splénique:

Nous ne ferons qu'indiquer ici la possibilité de con: fondre la tuberculose de la rate avec un infarctus de cet organe : dans ce dernier cas le début est beaucoup plus brasque, se traduisant par un point de côté violen * au niveau de la région splénique,

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En outre le malade est en général un cardiopathe et

l'examen du cœur pourra faire soupçonner la cause de

cet accident.

Les tumeurs bénignes de la rate, fibrome, angiome, lymphangiome sont tellement rares que c’est à peine si l’on pensera à leur existence chez un malade présentant de la splénomégalie.

Le kyste hydatique, au contraire, déjà décrit par Péan, est entré définitivement dans le cadre nosologique depuis les descriptions de Dieulafoy. Il se caractérise par une énorme tuméfaction splénique. Des deux formes cliniques signaléespar Dieulafoy, le {rpe ascendant, à développement exclusivement thoracique, ne pourra induire en erreur à aucun moment. En effet, nous avons vu que la tuberculose massive de la rate avait une évolution presqueexclusivement abdominale ; seule, son extrémité supérieure finit sous les côtes qu'elle ne soulève presque jamais. Le diagnostic se fera surtout avec les kystes à {ype descendant ; maisla rate tuberculeuse est beaucoup plus bosselée que la rate kystique qui reste toujours sensiblement lisse.

Dans la tuberculose, la consistance à la palpation est d’une dureté uniforme, quasi ligneuse, totalement dépourvue d’élasticité. Le kyste, au contraire, donne une sensation de rénitence en général et, dans certains points, on peut même constater un certain degré de fluctuation. En outre on n’observe jamais, dans la tuberculose, le frémissement caractéristique que l’on perçoit parfois dans le kyste. |

Enfin la tuberculose massive altère plus rapidement

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la santé ; elle s'accompagne toujours d’hypertrophie hépatique plus ou moins marquée et présente, dans certains cas, de la cyanose et de l’hyperglobulie ; Dans lekyste,au contraire, en l’absence de toute complication suppurative, l’état général reste bon, le foie indemne, et le nombre des globules au voisinage de la normale. Ajoutons que la ponction exploratrice élucidera définitivement le diagnostic.

Nous entrons maintenant dans une discussion beaucoup plus complexe et difficile à propos du diagnostic avec les splénomégalies primitives.

Cette dernière affection a été isolée par Debove et Brübl en 1891. II s’agit essentiellement d’une hypertrophie chronique de la rate sans adénopathie et sans leucémie, se produisant en l’absence de toute étiologie capable d’expliquer l’apparition d’un tel syndrome.

Comme dans la tuberculose massive, le début est très lent, marqué par des signes progressifs d’anémie ou par des crises douloureuses dans la région splénique, accompagnées de vomissements et de fièvre, quelquefois de pleurite sèche ou de congestion pulmonaire de la base gauche.Mais dans les cas complexes, et à la période d'état, la rate est ordinairement lisse, rarement bosselée, ce qui est l'inverse dans la tuberculose de cet organe. En outre, dans la maladie de Debove et de Brühl, la valeur globulaire est notablement abaissée ; le nombre des leucocytes est normal ou très peu augmenté. Ilest donc difficile de confondre ces cas avec latuberculose de la rate qui s'accompagne souvent

d’hyperglobulie et de cyanose. Mais même dans ces