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On trouvé enfin, surtout dans la région de la voûte artérielle, tantot des tubercules, à centre caséeux et à cellules géantes, périphériques, nombreuses, tantôt des follicules tuberculeux élémentaires.

Sous la capsule, il existe une infiltration embryonnaire diffuse, simple, dont il est difficile de préciser la nature, soit inflammatoire soit tuberculeuse,

Moelle osseuse. — Elle est rouge et congestionnée. On conslate dans la moelle des globules rouges nucléés qui disparaissent

d’ordinaire après la naissance,

Observation VIII

De R, Mousann Manet et Leras. Tuberculose primitive el massive de la rate (Bull. Soc. Médic. des Hôpit., séance du 9 juin 1899, p. 548).

S... Marie, âgée de 49 aus, entre le 18 février 1899 à hôpital de la Charité, salle Audral, n° 5, service de M. Moutard-Marlin, Ses antécédents personnels se résument dans l’existence d’une fièvre typhoïde, qu’aurait eue la malade à l’âge de 7 ans. Son père est mort du choléra, sa mère d’une affection pulmonaire chronique paraissant bien avoir été la tuberculose. Mariée, elle a eu six enfants : deux sont morts d’affections indéterminées, quatre sont vivants et bien portants; la malade a eu de plus deux fausses couches.

Elle entre à l'hôpital pour une affection dont le début remonte au commencement du mois d’août 1898 : à ce moment, elle res-

sentit des douleurs dans la partie supérieure de l’hypocondré

gauche, douleurs continues, mais surtout exagérées par tous les mouvements ; la malade ne pouvait monter dans son lit ou se coucher sur le côté gauche sans ressentir aussitôt une douleur violente qui lui arrachait des cris.

Elle entre alors à l’Hôtel-Dieu (service de M. le professeur Cornil) ; on la soumet à un traitement et on lui administre du bicarbonate de soude ; les douleurs diminuent graduellement d'intensité d’abord, pour reparaître ensuite, mais ne présentent pas l’acuité du début.

Au bout de trois semaines, la malade quitte le service (octobre 1898) et rentre chez elle; là son état s'améliore une seconde fois. A cette époque, elle s’apercevait elle-même d’une petite tumeur du volume d'une noix, occupant l'hypocondre gauche, et qui grossit progressivement; cette tumeur était indolente à la pression, permettant même de continuer l’usage du corset.

Cependant le développement graduel et assez rapide de la tumeur inquiète la malade qui entre alors à l'hôpital de la Charité le 18 février 1899.

A l’examen on constate (out d'abord un état d'amaigrissement assez considérable et une teinte non franchement jaune, mais terreuse, des téguments ; cette (einte n’est pas très foncée. L'abdomen est volumineux: la peau de cette région est mince, d'aspect vernissé, avec un épiderme craquelé par place: la forme du ventre rappelle ce que l’on observe dans certaines éventra-

tions ; lorsque la malade tousse, il prend un aspect piriforme. Pas d’ascite, Pas de cyanose des extrémités ni de la face.

Dans l'hypocondre gauche et le flanc correspondant, on sent au palper une tumeur en forme de croissant, à concavité interne, de consistance ferme, très légèrement douloureuse, rappelant par son siège et sa forme la sensation que donne une rate

Bloch 9

hypertrophiée. Cette tumeur présente un rebord interne nettement délimitable ; la main qui palpe perçoit une cessation brusque de la tumeur et s'enfonce alors dans l'abdomen. Ce bord interne est inégal; les doigts perçoivent une dépression inégale en forme descissure, séparant des bosselures assez volumineuses. De plus, la main qui palpe la surface antérieure de la tumeur rencontre des inégalités mousses séparées par des dépressions plus ou moins appréciables.

-Le bord interne de la tumeur est distant d'environ 5 centimètres de l’ombilic.

La tumeur disparaît en haut sous les fausses côtes oùla matité à la percussion peut la suivre, de telle sorte que l'extrémité inférieure étant nettement perceptible au palper, on peut évaluer à environ 25 centimètres la hauteur verticale de la tumeur. En

arrière on constate que la matité s’étend jusqu’au voisinage du

‘rachis ; cependant une zone de submatité sépare la matité pré-

cédente de la ligne médiane vertébrale.

Le foie déborde sur la ligne mamelonnaire droite de 6 centimètres le rebord costal: son bord antéro-inférieur, tranchant et résistant, est facilement perceptible au palper et conserve sa direction normale, oblique de droite à gauche, de bas en haut, vers le creux épigastrique.

Le cœur ne présente rien de notable ; il n'y a rien de particulier du côté des poumons.

La température oscille entre 37°,8 et 40 degrés, plus élevée le soir.

Les urines varient entre un litre et demi et deux litres en vingt-quatre heures; le dosage de l’urée, pratiqué le 197 mars, donne 23 er. 20 en vingt-quatre heures pour 1 litre trois quärts

d'urine, L’examen a été pratiqué au point de vue de la recher-

che de l’albumine et du sucre, à plusieurs reprises : il existe un peu d’albumine La couleur des urines est normale. Pas de sucre,

L'examen du sang a été pratiqué le 3 mars, on fit deux numérations globulaires en prenant comme terme de comparaison une autre malade du service présentant le taux numérique normal on trouva :

Globules rouges. . . . . 8.200.000 Globules blancs. . . . . 31.498

Des préparations de sang sec remises à M. Vaquez qui voulut

bien les examiner, ne montrèrent rien de particulier quant à l’aspect des globules rouges ou blancs.

. À partir du 8 mars, la malade se cachectise rapidement ; elle ne prend qu'un peu de lait et de bouillon; ellé vomit fréquemment; ces vomissements, jaunâtres ou jaune verdâtres, ont parfois présenté des stries Jaunâtres qui, au microscope, ne montrèrent pas de globules sanguins, mais une substance ocreuse amorphe.

La malade tousse un peu, mais l'examen des poumons est absolument négatif. Diarrhée de moyenne intensité, jaunâtre, non fétide. ;

Cet état persiste les jours suivants;la malade meurt le 17 mars 1899 à 2 h. 1/2 du soir, de syncope, en quelques secondes, à

loccasion d'un mouvement fait par elle pour s'asseoir dans son lit.

Aurorsie. — L’autopsie faite le 18 mars à 3 heures du soir, montre à l'ouverture de l'abdomen que le péritoine et la surface des anses intestinales sont normaux ; très légère quantité de liquide citrin dans la cavité péritonéale.

La tumeur est bien ‘formée par la rafe présentant dans ses

deux tiers supérieurs de la périsplénite fibreuse la faisant adhérer solidement en, haut et en avant au diaphragme, un peu moins en haut à la face inférieure de l'extrémité du lobe gauche du foie et en arrière à la face antérieure du rein gauche. Elle présente la forme d'un croissant à concavité interne, à extrémité supérieure volumineuse, à extrémité inférieure un peu plus effilée plongeant vers la fosse iliaque gauche. Cette tumeur présente de volumineuses bosselures arrondies du volume d’une orange ou d’une mandarine faisant saillie à la surface de l’organe : ces bosselures sont plus nombreuses et plus apparentes sur la face postérieure que sur la face antérieure.

La tumeur enlevée pèse 1750 grammes; elle mesure 32 centimètres de longueur. Elle présente à sa partie supérieure 14 centimètres de largeur (diamètre transversal) et 17 centimètres d'épaisseur dans le sens antéro-postérieur.

A la coupe vertico-transversale, on voit à la partie supérieure un gros nodule caséeux ramolli à sa partie interne; des nodules caséeux identiques non ramollis correspondent aux bosselures décrites précédemment,

Dans le reste de la tumeur, des ilots blanchâtres, irrégulièrement découpés, marbrant le fond brun rouge obscur de l’organe, se voient, spécialement le long du bord convexe de la rale. Au centre un amas caséeux dessine comme une scissure, Un seul point est vraiment ramolli et est situé dans le gros nodule de l'extrémité supérieure, déjà signalé.

Le foie pèse 2.000 grammes; sa surface et ses bords sont lisses; pas de périhépatite, pas de nodules ni de plaques à la coupe, mais aspect de foie muscade interverti.

Le foie a été littéralement haché en tous sens, sans que l’on

y découvrit de nodules, Vésicule biliaire normale.

Le pancréas (95 grammes) est un peu dur, sans noyaux.

Entre le foie et le bord interne de la tumeur splénique, et adhérant à eux, se trouve l’estomac dilaté et étiré verticalement, disloqué suivant son grand axe ; il ne présente rien de spécial à l'ouverture ; les orifices sont intacts ; la muqueuse présente quelques taches ecehymotiques.

L’œsophage est intact. L'intestin est normal.

Les reins pèsent chacun environ 210 grammes, sont violacés, de consistance ferme ; c’est le type de l’induration cyanotique de Klebs. Pas de nodules. Un peu de périnéphrite fibreuse autour du rein gauche.

Les capsules surrénales sont normales.

La vessie, tout l'appareil génital, ont été examinés avec soin : ils ne présentaient rien de particulier. :

Le cœur est plutôt petit, sans particularités spéciales.

Du côté des poumons, symphyse pleurale presque totale bilatérale. Congestion. Dans le lobe moyen du poumon droit, deux ou trois petites grandulations fibro-calcaires, du volume d’un grain de mil. Aucune autre altération en aucun point des deux poumons.

L'examen anatomique a été complété par l'exploration des ganglions ; les ganglions inguinaux sus-claviculaires, axillaires, inter-trachéo bronchiques ne sont pas volumineux, Seuls les ganglions des épiploons gastro-hépatiques, pancréatico et gastro-spléniques, de la base du grand épiploon présentent le volume d’une noisette à une petite noix au plus : ils sont isolés, de couleur brun rougeâtre. /

EXxAMEN HISTOLOGIQUE. — On à examiné des fragments de la

tumeur splénique pris en différents points du foie, des reins,

du pancréas, des ganglions gastro-spléniques ; ces morceaux ont été fixés dans l'alcool à 90°.

Rate, — Congestion excessive avec hémorragies et amas pigmentés, jaune ocre, rouillés. Sclérose demi-adulte du parenchyme, En quelques rares points seulement, disséminés dans le tissu précédemment décrit, on reconnaît des alvéoles renfermant des globules blancs, En de nombreux endroits des préparations on reconnaît des îlots et traînées embryonnaires, à bords irrégulièrement découpés, constitués par des cellules rondes. Ces îlots sont nettement visibles ou présentent tous les degrés de la caséification.

On constate quelques rares cellules géantes; ces dernières typiques, à centre opaque et pigmenté, sont situées en général au voisinage des îlots embryonnaires. Sur certaines coupes, il est

impossible d’en découvrir ; sur d’autres on en voit deux ou trois

; au plus, sur une assez large surface de coupe. Quelques points sont en dégénérescence amyloïde.

On ne reconnaît pas de corpuscules de Malpighi; il semble cependant que ce soit à leur niveau que se serait effectué, du moins en partie, le développement des îlots embryo-caséeux.

La capsule est épaisse, constituée par un tissu fibreux adulte, présentant des traînées embryonnaires et pigmentées.

Foie. — La capsule n’est pas épaissie,

Ce qui frappe la vue, c’est la congestion intense des veines et des capillaires radiés et la présence de tubercules assez nombreux mais non visibles à l'œil nu sur les coupes, Ces derniers s’observent surtout au voisinage des veines sus-hépatiques et des espaces portes, mais également en plein parenchyme : dans un très petit nombre d’entre eux on constate au centre deux

ou trois cellules géantes.

Les veines sus-hépatiques ont une tunique en général, épaissie, pigmentée de jaune. Les espaces portes ne montrent pas de sclérose nette : on y voit une desquamation de l’endothélium des artères hépatiques, une dilatation des veines portes ; il semble qu'il y ait néo formation de canalicules biliaires ; quant aux canaux biliaires eux-mêmes, ils sont intacts.

La plupart des trabécules hépatiques sont pigmentées, comme rouillées ; cette pigmentation est surtout marquée au voisinage des veines sus-hépatiques ; les trabécules cellulaires, violemment comprimées par la congestion intense des capillaires, ont subi une atrophie considérable ; leurs contours sont peu nets ; les cellules sont en dégénérescence granuleuse. Tous les degrés de cette atrophie granulo-pigmentaire s’observent. En de rares points non congestionnés, les trabécules sont hypertrophiées, les cellules à contours polyédriques extrêmement nets et tranchés, à large protoplasma, avec un noyau de dimension variable, certains tranchant par leur volume sur les noyaux voisins. Pas de dégénérescence amyloïde par les divers réactifs.

Pancnéas. — Sclérose interlobulaire légère. Sclérose monoacineuse généralisée, Infiltration adipeuse modérée.

Les capillaires et veines sont congestionnés. Le tissu cononctif et les tuniques des vaisseaux sont jaune ocre ; cette pigmentation se retrouve dans un grand nombre d’acini. Très peu d’artérioles thrombosées. Canaux intacts, mais renfermant des détritus finement granuleux.

Les acini présentent la plupart des cellules en voie de désintégration granuleuse qui, à son plus haut degré, donne à l’aci-

nus, l'apparence de pseudo-cellule géante, le centre étant gra-

nuleux et opaque, jaunâtre, entourée d’une collerette formée de

la partie basale des cellules glandulaires restant appliquées sur

* — 136 — la paroi propre ; certains acini montrent, à leur centre, des cellules nécrosées.

Pas de tubercules ni de cellules géantes,

Pas de dégénérescence amyloïde.

Reins. — Congestion excessive : la substance médullaire se présente sous l'aspect d’un lacis sanguin disséquant les anses, les tubes droits, les tubes contournés et glomérules voisins de la pyramide.

Les glomérules présentent tous les stades de l’atrophie fibreuse, depuis le glomérule presque intact jusqu’au glomérule atrophié en dégénérescence amyloïde (violet de méthyle).

Légères hémorragies dans quelques-unes des capsules de Bonneau avec cellules de la capsule desquamées et granuleuses.

Quelques vaisseaux en voie de transformation amyloiïde.

Endartérite. Sclérose péri-glomérulaire et entre les tubes droits et anses de la substance médullaire.

Pas de sclérose dans la substance corticale, si ce n’est autour des glomérules et des artérioles, diffuse sans formation de plaques.

Les cellnles des tubes contournés, très modifiées, sont hypertrophiées, en dégénérescence granulo-pigmentaire, avec tous ses stades. Certains tubes sont entièrement remplis d’un magma granuleux sans noyaux cellulaires visibles.

Dégénérescence granuleuse au début des tubes droits, atrophiés et comprimés, par la congestion intense de la substance médullaire.

M. A. Gombault, auquel nous avons soumis nos coupes, et qui s’est nettement prononcé en ce qui concerne la rate, le foie el les ganglions, pour la tuberculose, nous a fait remarquer dans

les tubes la présence de sang et de cylindres : il a de plus émis

l’opinion que l’aspect angiomateux de la substance médullaire n'était pas seulement dû à la congestion des capillaires, mai que nombre de ces cavités remplies de sang n'étaient autres que des tubes dilatés et remplis de globules.

Ganglions. — Tuberculose nette sous forme d’ilots et de trainées embryonnaires à contours irréguliers, non abcédés, certains caséifiés, entre lesquels on voit du tissu fibreux pigmenté avec congestion accusée. Des cellules géantes assez nombreuses se voient sur les préparations.

L'architecture réticulée du ganglion est méconnaissable, La capsule fibreuse est épaissie avec vaisseaux à tunique pigmentée.

Quelques points donnent la réaction de l’amyloïde.

Remarquons que, dans tous les organes précédents, le sang renfermait des leucocytes en abondance.

Des coupes à la paraffine ont été pratiquées sur la rate et sur un ganglion au point de vue de la recherche des bacilles de Koch. Cette recherche pratiquée à plusieurs reprises par diffé-

rentes personnes n’a donné que des résultats négatifs.

Observation IX

Observation de MM. Corzer ET (GALLAVARDIN, TuBerCULOSE MASSIVE PRIMITIVE DE LA RATE,

Type spléno-hépatique.

Résumé de l'observation. — Tumeur splénique volumineuse, s'étendant de l’hypocondre gauche à l’épine iliaque antérosupérieure, datant d’au moins deux ans, non douloureuse, bosselée.

Hypertrophie du foie, qui dépasse le rebord costal de quatre

travers de doigt,

Pas de cachexie, ni de leucémie ; fièvre.

Auropsi£; ecamen microscopique et bactériologique.— Tuberculose massive primitive de la rate (2 kg), lésions scléro-caséeuses ; inoculation positive au cobaye, cellules géantes à l’examen microscopique.

Hypertrophie du foie (3 kg. 150) ; hépatite tuberculeuse, follicules tuberculeux dans les espaces portes.

Pas d’autres altérations tuberculeuses, ganglionnaires,ou viscérales sauf un ou deux nodules fibro-crétacés anciens au sommet d’un pommon.

Exposé. — J, M... âgé de 60 ans ; imprimeur sur étofies, entré le 20 août à la salle Sainte-Elisabeth.

Parents morts âgés ; deux frères et sœurs bien portants. Pas d'enfants. Dans ses antécédents personnels, on ne relève pas de syphilis; il n’est pas alcoolique, boit un litre de vin par jour, un verre à liqueur de temps à autre. Ni impaludisme, ni dysenterie, très bonne santé habituelle jusqu'à ces deux dernières années.

Il y a deux ans, il s’aperçut fortuitement d’une tumeur au niveau de l'hypocondre gauche. Cette tumeur siégeait au-dessous des fausses côtes gauches, et dans le flanc; elte tombait au milieu de l’abdomen dans le décubitus latéral droit, Elle était d’une indolence absolue et ne le génait en rien ; il est du reste possible, à son dire, qu'elle existât longtemps avant qu'il s’en aperçût. Il n’éprouvait ni douleurs dans le ventre, ni troubles

digestifs d’aucune sorte, n1 troubles urinaires nets si l’on excepte

des mictions un peu plus fréquentes.

4. Durant ces deux dernières années, et malgré l'existence de

Li: “ cette tumeur, il a pu travailler comme à l’ordinaire et n'éprou-

vait aucun trouble de la santé générale.

Les troubles qu'il accuse remontent à deux mois ; depuis ce moment il éprouve des troubles digestifs assez mal déterminés, inappétence, difficulté à avaler, et parfois quelques vomissements deux heures environ après le repas, le tout sans douleur gastrique véritable, jamais d’hématurie, pas de diarrhée, ni de selles sanglantes.

Enfin l’état général aurait faibli ; il a maigri, dit-il, de 8 kilogs; il a perdu ses forces et se sent faible. Il entre uniquement parce qu'il s’affaiblit et pour ses troubles digestifs vagues.

A l'entrée. — L'état général ne paraît pas mauvais, la face est, très colorée et même rouge ; le sang, à la piqûre du doigt, n’est pas pâle mais au contraire très fortement coloré. Cependant les bras du malade auraient sensiblement maigri. La langue est un peu sèche ; la température s'élève à 391.

Voici ce que l’on note à l’examen des viscères :

L'abdomen est un peu distendu ; dans le flanc gauche, un peu en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure, fait saillie une tumeur arrondie. A la palpation on perçoit dans ce flané, au-dessous du rebord costal, une tumeur volumineuse de la grosseur des deux poings; cette tumeur est irrégulière, bosselée (on sent nettement au moins deux bosselures), assez facilement mobilisable, non douloureuse au palper et de consistance ferme ; elle se continue par un plan résistant jusque sous les fausses côtes où on la perd. Cette tumeur a, en somme, tous les caractères d’une tumeur splénique volumineuse, bosselée, mobile et sans adhérences,.

Le foie est très hypertrophié,on sent son bord très nettement à quatre travers de doigt au-dessous du rebord costal; la surface et le bord de l'organe sont lisses et réguliers. Le foie est séparé

de la matité splénique par une zone de sonorité très nette.

Rien au cœur ni aux poumons.

L'examen du sang ne révèle ni leucémie n1 leucocytose marquée, |

Pas d’albumine dans les urines.

Durant son séjour à l'hôpital (1 mois), le malade conserva de la fièvre assez irrégulière, il s’affaiblit de plus en plus et mourut sans présenter de phénomènes nouveaux.

AuTorsie. — À l'ouverture de l'abdomen, la rate apparaît de suite énorme et remplissant tout le flanc et l'hypocondre gauches; il existe une péri-splénite assez intense et les adhérences sont particulièrement accentuées au niveau du pôle supérieur de l'organe avec la partie gauche du diaphragme. C’est avec assez de difficulté qu’on enlève cet organe.

L’hypertrophie est très accusée : le poids est de 2 kilogrammes. Il existe à la surface un épaississement très marqué de la capsule et des bosselures nettes surtout au niveau du pôle inférieur, À l'incision de l'organe, on est frappé de l'aspect étrange présenté par la surface de section : il existe surtout au niveau de la périphérie des masses blanches variant du volume d’une lentille à celui d'une châtaigne ressortant vivement sur

& le fond rouge et hémorragique du reste de l’organe. Ces masses blanches bourrent pour ainsi dire la rate dans toute son épaisseur ; elles ont un aspect mat, lisse, ne sont pas ramollies ni. suppurées. On reste indécis sur la signification de cette lésion qui rappelle l'aspect d’infarctus multiples ou de généralisation sarcomateuse,

Le foie est très volumineux, lisse dans toute son étendue.

Poids : 3 kgs.150 ; à la coupe, le tissu: est décoloré, jaunâtre.

Pas de granulations nettes.

Pas d’autres altérations au niveau des viscères abdominaux : les deux reins et le tube intestinal sont sains ; il n’existe pas de ganglions lombaires où prévertébraux ; pas non plus de ganglions au hile de la rate ou du foie. Pas de cancer viscéral,

On ne trouve rien d’anormal non plus dans la eavité thoracique ; les poumons ne présentent pas d’adhérences et sont sains ; 1l existe seulement au sommet de l’un d’eux, deux ou trois granulations fibro-calcaires anciennes. Cœur normal.

Examen bactériologique, fait au laboratoire de M. le professeur Arloing, par M. le D' P. Courmont :

Un cobaye fut inoculé avec la matière blanche et caséeuse recueillie au niveau de la rate, Il mourut au vingt-quatrième lour; les poumons étaient normaux, la rate très grosse, type Yersin, et sans abces, le foie normal; mais les ganglions inguinaux étaient assez volumineux et un frottis montra l'existence à leur intérieur de bacilles de Koch ; les ganglions mésentériques étaient aussi très tuméfiés et 1l existait un épanchement péritonéal. Gros abcès locäl avec décollement.

« Un second cobaye inoculé à la même date mourut dix Jours après le premier ; ganglions lombaires et inguinaux de la gros seur d’un pois avec centre en voie de caséification. »

Examen microscopique, — Fait au laboratoire de M. le prolesseur R. Tripier. Il a porté sur des fragments de rate, de foie et de rein. Fixation à l’alcool, coloration au picro carminate, à l'hématéine-éosine.

Rate. « La structure de l'organe est profondément remaniée, méconnaissable ; à un faible grossissement on distingue uniquement des ilots caséeux avec leur bordure fibreuse, séparés par des zones hémorragiques, entre lesquels persiste à de rares intervalles un mince lambeau de pulpe splénique ; on ne per-

çoit aucun follicule de Malpighi.

Les ilots caséeux sont de forme et de dimensions variables ils se colorent très mal, en jaune sale. La périphérie du bloc caséeux est formée par une substance grenue et rouge analogue à de la fibrine. La zone fibreuse qui cercle ces îlots caséeux est peu épaisse, pas très dense, fibrillaire et sans grande infiltration embryonnaire. On aperçoit dans l’épaisseur de cette bordure fibreuse quelques cellules géantes avec leur aspect typique et leur demi-couronne de noyaux. Ces cellules géantes sont tres belles, mais elles sont rares; on en trouve seulement sur deux préparations, et seulement deux ou trois dans chaque ; elles sont comme encastrées dans une logette fibreuse et ne présentent à leur pourtour ni cellules épithélioïdes ni couronne embryonnaire. ’

Dans l'intervalle de ces îlots caséeux, il existe de vastes nappes de tissu splénique rendu absolument méconnaissable par des hémorragies interstitielles.

I] faut bien chercher dans une préparation pour rencontrer un ilot de pulpe splénique reconnaissable et respecté par l’hémorragie.

Foie, — La topographie lobulaire est très altérée par suite de la production d'une sclérose diffuse péri-sushépatique et périportale. Les lobules sont fragmentés et ne présentent plus leur aspect normal. Les Ilots scléreux sont formés d’un tissu con- Jonctif peu infiltré de cellules embryonnaires. On perçoit sur une coupe en moyenne trois ou quatre nodules tuberculeux à centre caséeux, mal coloré ; 1ls sont situés dans l’intérieur ou sur le pourtour d’un espace porte ; au niveau de certains d’entre eux, cependant, on ne perçoit pas d’espace porte ; il est difficile de dire si, dans ce cas, le tubercule s’est développé en

plein lobule ou dans l’intérieur d’un espace porte qu’il aurait

complètement absorbé. Aulour de plusieurs de ces nodules caséeux, on trouve des cellules géantes typiques.

Les cellules hépatiques sont mal colorées : autour des espaces

portes et des nodules tuberculeux, elles sont très surchargées ‘

de graisse.

Beins. — Très peu d'altérations : lévère sclérose péritubu-

laire.

Observation X

de MM. Jesxserue et Eure Wei. — Cirrhose hypertrophique tuberculeuse de la rate.

Par..., 45 ans, découpeuse de boutons, entre à l'hôpital Tenon, salle Collin, n° 12,1e 12 septembre 1903. La raison pour laquelle elle quitte son travail est que, depuis six semaines, elle souffre de son ventre, dans la région du flanc gauche, en même temps que sa santé générale, depuis longtemps chancelante, est devenue tout à fait précaire.

Les antécédents de cette femme sont des plus chargés ; c’est une lamentable histoire de tuberculose. Sa mère est morte à 53 ans, de la poitrine, après un an de maladie ; son père a succombé à 56 ans d'un chaud et froid (?) ; un frère, resté au pays, fut enlevé par la tuberculose pulmonaire à 30 ans, et une sœur à 39 ans.

Cette femme, dont l’enfance semble avoir été assez épargnée, se marie à 20 ans, avec un homme bien portant, fait une fausse couche de six mois, et depuis n’a plus eu d’autre grossesse. A l’âge de 24 ans, une bronchite se déclare, qui depuis n’a jamais cessé, s’aggravant pr instants, diminuant à d'autres ; de peti-

tes hémoptysies ont apparu à diverses reprises,

Il y à trois ans, la malade à souffert de son cou : sa tête s'est déviée: c’est un mal de Pott cervical qui en était cause; cependant la malade continua à travailler, sans se préoccuper de

‘cette complication.

Aujourd’hui on se trouve eu présence d’une femme très amaigrie, d'aspect déjà vieillot ; son teint est jaunâtre et contraste avec les lèvres légèrement violacées ; il est vrai que la malade est dyspnéique (36 respirations par minutes). Les joues sont sillonnées de nombreuses varicosités capillaires.

Dspuis trois ans, l’amaigrissement a été progressif et considérable. Actuellement, l'émaciation est énorme, par fonte non seulement de la graisse, mais des masses musculaires. Les muscles des jambes sont douloureux à la pression ; mais il n’y a pas de trouble de sensibilité cutanée, ni d’ædème aux jambes. On y constate, par contre, des taches récentes de purpura.

Le ventre est quelque peu météorisé ; la palpation en est cependant bien facile. Le foie semble gras, la rate volumineuse.

La rale est dure, régulièrement hypertrophiée : elle est sensible à la palpation, mais non vraiment douloureuse. Elle déborde de cinq travers de doigt les fausses côtes ; ses dimensions paraissent être de 18 centimètres de longneur sur 11 centimètres de largeur.

Le foie dépasse également les fausses côtes de deux travers de doigt ; sur la ligne mamelonnaire, la percussion lui donne une matité de 17 centimètres. La malade r’a jamais eu d’ictère ; elle nie toute habitude d’alcoolisme, et on ne retrouve chez elle aucun antécédant hépatique.

La langue est belle, l’appétit faible, les fonctions intestinales

sont généralement régulières,

Les symptômes pulmonaires sont très neu marqués; on trouve

— 145 — \ au sommet droit, en avant, de la submatité, avec une respiration obscure, en arrière quelques craquements ; à la base gauche, la respiration est fable, avec des bruits fins. inspiratoires qui semblent dus à des frottements, La malade tousse et crache peu ; elle a des épitaxis assez fréquemment,

Les urines, peu abondantes, foncées, renferment une petite quantité d'albumine.

Rien à noter du côté,du cœur et de l'appareil circulatoire.

L'existence d’un mal de Poll, en voie de guérison, n’est pas douteuse ; la tête est ankylosée, penchée en avant, sans déviation latérale ; les deux sterno -cléido-mastoïdiens sont contracte rés. La région du cou, au niveau des troisièmè et quatrième vertèbres, est sensible à la pression et tuméfée.

La température est normale et oscille autour de 37 degrés. À la fin du mois d'octobre, la malade fait une complicalion pulmonare qui se traduit par de la dyspnée, une fièvre élevée, 39°, des crachats mucopurulents,et à l’auscultation par une bronchite fine, généralisée, et des foyers broncho-pneumoniques.

Eu quelques jours,la malade qui réagit peu,succombe. Un examen du sang, pratiqué le 26 octobre, la veille du jour où débute la broncho-pmeumonie terminale, donne les résultats suivants :

Globules rouges : 2.280.000. | |

Globules blancs : 23.600.

Polynucléaires : 85. ‘

Grands mononucléaires et macrophages : 13, 5

Globulins : 15

On ne constate point d'éosin ophiles, pas de formes myélocytaires. #

Les globules rouges présentent des lésions d'ané mie chronique ; on a trouvé sur une lame un mégaloblaste.

Bloch 10

Aurorsie, — Les poumons sont fixés aux côtes par des adhérences diffuses, mais sourtout notables à droite, au sommet et au niveau du diaphragme. A la coupe, on constate deux sortes de lésions : les unes, récentes, sont des foyers de splénisation et d’hépatisation banale dans le lobe supérieur gauche ; les autres, anciennes, sont de grandes bandes de sclérose qui sillonnent tout le parenchyme et sont très fortes et larges au sommet et à la base droite. Nulle part; on ne trouve de tubercules ; il n’y à pas non plus de ganglions tuberculeux d ans le médiastin.

Le péricarde renferme un -peu de liquide.

Le cœur est peu volumineux ; il pèse 240 grammes.

La partie sous-draphramatique de la cavité abdominale est le siège d’une inflammation chronique, beaucoup plus intense que celle que l’on constatait du côté des plèvres.

L'estomac, l'intestin sont soudés entre eux et aux organes voisins par des tractus de péritonite chronique.

Le foie encapsulé d'une coque fibreuse de 2 centimètres d'épaisseur environ ést difficile à libérer ; il est lisse, non granuleux, exsangue, augmenté de consistance, et de couleur jaune chamois ; son poids est de 1.600 grammes,

La vésicule renferme un peu de bile jaune brunâtre.

Le pancréas est blanc, ferme et semble augmenté de consistance. |

Les reins sont gros (380 gr.) et se décortiquent difficilement ;la substance corticale est blanchâtre avec des stries rouges.

La rate est volumineuse, très adhérente, entourée d’une coque

fibreuse. Son poids est de 580 grammes, À la coupe, elle est de

consistance fibreuse, elle contient peu de sang, et n'offre rien à noter d’anormal macroscopiquement.

A l'examen microscopique, on constate :

Du côté du pancréas, une légère sclérose acineuse, sans autre modification notable ; pas de lésions tuberculeuses, pas de lésions des vaisseaux. Les îlots de Langerhans ne sont point modifiés.

Le foie est au contraire très altéré : la capsule très épaissie présente plusieurs assises de tissu conjonctif adulte, entre lesquelles on trouve de nombreu x néocapillaires dilatés et des amas de cellules embryonnaires. Il n'y a pointde zones caséeuses,.

L'architecture lobulaire normale a disparu ; les lobules de Kiernan sont remplacés par des ilots arrondis, entourés par un tissu de sclérose Jaune, cellulaire ; ils ne contiennent pas de vaisseaux adultes, les cellules hépatiques n’y forment plus des travées, mais tendent à se grouper autour d’une lumière canaliculaire ; elles sont hypertrophiées, se colorent nettement, sans trace de dégénérescence. Le tissu de sclérose périphérique est formé par des cellules conjonctives, des cellules embryonnaires, des cellules hépatiques atrophiées, des néocanalicules biliaires abondants. Les vaisseaux portes sont atteints de vascularite hypertrophique ; les canaux biliaires ont également leur paroi épaissie,

En aucun point on ne trouve de cellules géantes nettes, ni de nodules caséifiés ; les colorations spéciales n’ont pu déce-

ler de bacilles de Koch.

La rale présente une capsule épaisse, formée de plusieurs

couches de tissu conjonctif adulte, où les néocapillaires abondent. Les artères sont logées dans des bandes de sclérose, et

leur paroi est augmentée de volume, mais il n’y a pas d’endarté-

rite. Les corpuscules de Malpighi sont normaux, formés de lymphocytes, La pulpe est le siège d’une sclérose cellulaire marquée ; la trame conjonctive est épaissie par elle-même et par un exsudat albumineux que colore l’'éosine. La macrophagie est très intense dans l’étendue de la rate ; grosse infiltration pigmentaire sous la capsule. Les capillaires dilatés renferment beaucoup de sang par place ; ailleurs seulement des lymphocytes. Les cellules de la pulpe sont presque uniquement des iymphocytes et des macrophages ; les frottis ont mis, en outre en évidence des plasmazellen, des globules rouges nucléés en

petite quantité et de très beaux, mastzellen. Un sait que ces

cellules sont nombreuses dans les ganglions chroniquement en-.

flammés. Nulle part on ne trouve d’altérations tuberculkeuses ;

on n'a pu déceler de microbes dans cette rate ; pas de dégéné-

rescence amyloïde,

OBSERVATIONS

Troisième groupe d'observations.