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eu l'occasion de les étudier soit dans le cours de la variole et de la fièvre typhoïde, soit dans celui de la scarlatine ou de la rougeole, nous en dirons quelques mots.

Laryngite diphthéritique secondaire survenue à la suite de la variole. — Souvent on observe sur la muqueuse très enflammée du larynx des exsudations blanchâtres adhérentes ou non, qui ressemblent à des exsudats diphthéritiques. Ces fausses membranes peuvent même s'unir en une couche épaisse qui tapisse une partie ou la totalité de cet organe. Elles peuvent même s'étendre sur la trachée. Elles acquièrent jusqu'à un demi ou un millimètre d'épaisseur.

La muqueuse paraît, sous ces divers exsudats, enflammée, rouge, quelquefois ecchymosée, présentant par exemple de petites taches rouges et circulaires ayant la forme d'une pustule ecchymotique. La surface de la muqueuse est rarement ulcérée. Lorsqu'on la sectionne on apprécie l'augmentation très potable de son chorion, qui est épaissi et dont le tissu est imbibé d'un liquide rosé.

Lorsqu'on examine des coupes de la muqueuse portant sur des points oii le revêtement épithélial est épaissi, on voit que les couches superposées de cellules épithéliales sont beaucoup plus nombreuses qu'à l'état normal. Si l'on examine par exemple une portion de larynx tapissée de cellules cylindriques, on trouvera huit ou dix couches superposées de cellules. Des cellules lymphatiques rondes parties de la membrane basale se seront en certains points creusé une loge

entre des cellules cylindrique? et on comptera deux, trois ou un plus grand nombre de ces cellules situées les unes auprès des autres dans un petit espace arrondi ou allongé, dont la paroi est formée par des cellules cylindriques. Ailleuis on ne trouvera pas de cellules rondes en contact avec la membrane basale comme à l'état normal, mais seulement des cellules cylindriques très allongées qui se continuent avec des couches de cellules analogues superposées. Les cellules superficielles sont habituellement dépourvuesde cilsvibratils.

Au niveau des grumeaux ou taches gris jaunâtre on trouve, suivant Eppinger (1), des cellules grenues rendues troubles par leur contenu, qui consiste dans des micrococcus. Des bancs de ces cellules alternent avec des cellules plus claires et moins infiltrées. Partout du reste dans les cellules épithéliales en voie de desquamation dans les cellules lymphatiques, dans le mucus, dans les fausses membranes, on trouve des spores disséminées ou des agglomérations en boule de ces micrococcus.

Au niveau des points saillants ou blanchâtres qui peuvent être regardés comme le produit d'une inflammation pseudo-membraneuse on trouve :

1° Une fausse membrane fibrineuse composée de fdaments assez minces de fibrine, dont les uns sont parallèles à la surface et les autres obliques ou perpendiculaires relativement aux premiers. Ces filaments laissent entre eux des espaces qui sont comblés par des

(1) Handbuch der pathologischen Anatomie de Klebs, 2» vol., p. 88 et suiv.

ceIJules lymphatiques ou des globules rouges du sang. De plus, dans les cellules lymphatiques, sur les faisceaux fibrineux ou dans le liquide compris entre leurs mailles, on trouve des grains regardés comme des spores de micrococcus. Les travées de fibrine sont plus volumineuses à mesure qu'on se rapproche des couches profondes.

2° Une zone épaisse de cellules indifférentes épithélioïdes, plus volumineuses que les cellules lymphatiques et possédant un gros noyau. Ces cellules disposées en plusieurs couches sont irrégulièrement polyédriques par pression réciproque. On trouve aussi au milieu d'elles des cellules lymphatiques.

3° La membrane basale qui est conservée, mais qui est irrégulière et plissée. Au-dessus et au-dessous d'elle, ont voit un grand nombre de cellules lymphatiques migratrices, et on peut voir des points où elle est suffisamment interrompue pour laisser passer ces éléments.

En même temps le chorion muqueux est le siège d'une distension considérable des vaisseaux et d'une diapédèse marquée par l'infiltration de tout le tissu de cette membrane par des cellules lymphatiques et des g*lobules rouges. A un moment donné, il se produit même un arrêt du cours du sang dans certains vaisseaux capillaires qui sont remplis de cellules lymphatiques contenant eux-mêmes des masses de micrococcus.

Cette inflammation du chorion muqueux se traduit aussi par les modifications qu'éprouvent les glandes

dans leurs culs-de-sac profondément situés aussi bien que dans leur conduit excréteur. Ces conduits des glandes sont remplis de cellules lymphatiques, de mucus, et de cellules épithéliales muqueuses. Ce mucus se mêle avec tous les autres produits d'exsudation. Le tissu périglandulaire est tellement bourré de cellules lymphatiques qu'à la place des travées minces qui séparent les culs -de-sac d'un acinus, on a souvent de larges tractus dans lesquels les fibrilles sont séparées par une quantité considérable de cellules lymphatiques.

Le cartilage peut être atteint dans son périchondre.

Laryngite diphthéritique secondaire consécutive à la fièvre typhoïde. — On trouve sur les diverses parties du larynx des pseudo -membranes de forme et de consistance diverses. Elles sont formées d'épithélium altéré, désintégré, séparé par des masses de micrococcus. Les cellules épithéliales sont parfois aplaties et comprimées par ces masses. Ce champignon ne serait d'après le même auteur que le bacillus du typhus exanthématique.

Laryngite diphthéritique secondaire consécutive à la rougeole et à la scarlatine. ~ Les fausses membranes consécutives à ces deux exanthèmes nous ont paru généralement peu épaisses et même souvent avaient disparu sur le cadavre. Gela tient à la rapidité avec laquelle sont enlevés les enfants lorsque des symptômes de croup se manifestent dans le cours de ces deux maladies. M. Goyne qui a décrit la forme dont nous nous occupons admet quelles sont la conséquence

presque exclusive de la dégénéresoence wagnérienne de l'épithélium. Schweninger et Œrtel dans l'Encyclopédie de Zimaen les ont présentées d'une façon plus exacte. Il se produirait suivant eux des vacuoles dans les cellules opithéliales désagrégées, puis la formation rapide d'un exsudât fibrineux qui tantôt traverse l'épithélium dissocié pour former une vaste couche fîbrinomuco-purulente, tantôt forme la même couche sous l'épithélium.

Quoi qu'il en soit, constatons qu'on peut observer dans ces fausses membranes tous les degrés possibles de rinflammation, et faisons des vœux pour que les termes de diphthérie secondaire, croup secondaire disparaissent rapidement de la nosologie.

Les phénomènes que nous venons d'étudier peuvent se propager jusqu'aux bronches, qui ont 1 milhraètre de diamètre au moins. Ils ne diffèrent en rien de ceux du larynx et de la trachée. Nous terminerons en ajoutant quelques mots sur le poumon.

Quelques notions d'anatomie iiormale sur la structure du poumon. Le poumon est divisé en lobules qui sont utantde petits poumons en miniature. Chaque lobule est suspendu à l'arbre aérien par une bronche que l'on appelle lobulaire; qui devient sublobulaire, intralobulaire et enfin bronche acineuse. Celle-ci marque la fin du système bronchique. Après elle vient l'acinus pulmonaire. Celui-ci au niveau de son bile a un espace évasé appelé vestibule; de ce vestibule partent les conduits alvéolaires qui sont creusés de dépressions ou

alvéoles. Ils présentent en outre des renflements ampullaires qui sont les infundibules que l'on divise en latéraux et en terminaux. Le lobule est entouré d'une gaine conjonctive et jouit d'une circulation distincte.

Je ne dirai que peu de mots de la i)roncho-pneumonie diphthéritique ; elle a été décrite d'une façon magistrale par Barthez, Rilliet et Legendre, et dans ces derniers temps par MM. Cadet de Gassicourt et Joffroy. Le poumon peut offrir les lésions les plus diverses au point de vue macroscopique, quoiqu'on ait dans ces derniers temps proposé de nouvelles classifications anatomiques de ces formes si variées : nous ferons remarquer que pas une n'est définitive; aussi ne les citerons-nous pas. En effet, dans aucune maladie, le malade ne fait agir autant ses puissances inspiratoires pour permettre à l'air de vaincre le corps étranger,la fausse membrane qui empêche son passage. D'un autre côté les accès de sufTocation terrible, et qui annoncent la réaction de l'organisme, expliquent les lésions si diverses que l'on trouve dans ces cas. Elle se rapprocherait suivant nous,dans les cas de bronchite diphthéritique étendue aux plus fines bronches, à la bronchopneumonie expérimentale, la fausse membrane jouant le rôle de corps étranger. On peut trouver, dans le poumon d'un enfant qui a succombé au croup, des noyaux d'hépatisation, d'apoplexie, de l'emphysème, etc.

Le noyau de broncho-pneumonie existe quelquefois isolé, seul, au centre du poumon, soit sur la plèvre; généralement il forme avec ceux du voisinage une

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masse compacte, et quelquefois un lobe pulmonaire tout entier est envahi. Lorsqu'il existe sous la plèvre, celleci est recouverte d'une néomembrane comme dans la pneumonie fibreuse, quelquefois même on y trouve des foyers de pleurésie enkystée. Ce fait n'est pas si rare dans la diphthérie qu'on se l'imagine; nous en avons plusieurs cas pendant les quatre mois que nous sommes restés au pavillon Bretonneau. Ces noyaux ne surnagent pas, ils tombent rapidement au fond, et ne disparaissent pas dans l'insufflation.

A côté de ces noyaux on rencontre des lobules remplis d'un sang noir, qui sont de véritables noyaux d'apoplexie pulmonaire et qui en ont du reste tous les caractères. Ils ne sont pas produits par des embolies infectieuses (1), car nous les avons rencontrés souvent et jamais nous n'avons vu un cas d'endocardite; ils ont coïncidé avec des cas de thrombose cardiaque, altération du myocarde, et de diphthérie bronchique étendue aux dernières ramuscules des bronches. Ils doivent se produire de la même manière que dans les maladies du cœur à la période asystoHque; mais les bronches sont bouchées par la fausse membrane et présentent une inflammation intense. En somme, leur pathogénie est peut-être plus complexe qu'on ne se l'imaginait.

(1) On ne désigne plus aujourd'hui sous le nom d'embolies infectieuses des embolies produites par les altérations de l'endocarde lancées dans la circulation sanguine, et s'augmentant par suite de la coagulation autour d'elles de la substance fibrinogène du sang, mais bien des embolies formées par des végétaux inférieurs. Nous n'avons pas rencontré jusqu'ici des faits de cette sorte, mais nos recherches n'ont pas été très variées sur ce point.

Emphysème. — Il est rare qu'un enfant succombe au croup sans présenter de l'emphysème : nous ne parlerons que de l'emphysème vésiculaire, lorsque celui-ci existe dans un seul lobule, il porte le nom de vacuole, mais il est rare qu'il en soit ainsi: cet emphysème existe dans les parties restées saines du poumon ou peu malades ; il est g'énéralement assez étendu pour faire surnager le poumon alors même que celui-ci présente des noyaux étendus de broncho-pneumonie. L'emphysème interlobaire existe, mais moins fréquemment, et il forme souvent sous la plèvre des bulles de volume variable et donnant au toucher une sensation spéciale bien connue. Inutile de dire qu'il peut se généraliser et se propager au cou, et entraîner la mort par asphyxie.

Atélectasie. — Rilliet et Barthez ont donné de ce genre d'altération, très fréquente dans la maladie qui nous occupe, une description macroscopique qui nous servira. Ils ont les premiers fait remarquer que les bronches qui correspondaient aux tissus atélectasiés sont remplis de muco-pus, ils ont noté à ce point l'intégrité de la plèvre, la disposition de l'air dans le lobule atélectasié.

Telles sont les quatre grosses altérations qui frappent l'œil lorsque l'on examine le poumon d'un enfant qui meurt du croup, avec compUcations pulmonaires, avec ou sans diphthérie bronchique. Inutile de dire que la trachéotomie n'influe en rien sur ces lésions, qu'au contraire elles semblent moins marquées dans les cas oiî elle a été pratiquée. Pénétrons un peu plus

cavant dans la structure intime des tissus, étudions les altérations de la bronche et des diverses parties du lobule pulmonaire, dans ce qu'il y a de plus particulier à la diphthérie, entre autres le premier terme de la broncho-pneumonie, c'est-à-dire la congestion.

Les alvéoles contiennent un réseau de fibrine fibrillaire. Sur ces fibrilles il existait une grande quantité de petites granulations rondes ou ovoïdes, réfringentes. Dans le liquide limité par les fibrilles du réseau fibrineux nous avons vu quelques bâtonnets de bacilli. Entre ces fibrilles on trouvait aussi quelques cellules lymphatiques en petit nombre et quelques globules rouges, Les vaisseaux étaient distendus comme dans la congestion inflammatoire, mais ils présentaient aussi par places des amas de granulations fines, réfringentes, qui les obstruaient et que nous avons regardées comme des amas de micrococcus. De distance en distance on rencontrait des îlots plus mous, grisâtres, ressemblant à des abcès. Les préparations de ces lobules du poumon montraient un remplissage des bronchioles terminales et des alvéoles par des cellules lymphatiques sans qu'il y ait de la fibrine.

Les plus fines bronches étaient enflammées, dilatées, répithéhum était altéré; on voyait des vacuoles dans l'intérieur des cellules, le noyau de celles-ci était repoussé vers leur paroi; elles étaient du reste comprimées par l'exsudat muco -purulent qui existait dans l'intérieur du canal bronchique; l'épithélium peut même avoir disparu, et la paroi bronchique être en contact avec cet exsudât. Cette paroi est elle-même altérée,

remplie de globules blancs, les muscles de Resessein sont eux-mêmes envahis et comprimés. Jamais nous n'avons vu de véritables fausses membranes ni de végétations fibrineuses dans leur intérieur.

Nous n'insisterons pas sur d'autres détails : on trouvera à propos de l'atélectasie, de lasplénisation de l'emphysème, etc., des détails plus que complets dans les cours professés par M. Charcot, dans la thèse de M. Joffroy, dans les traités de Rilliet, Barthez et Cadet de Gassicourt. Disons en terminant que les ganglions lymphatiques sont rarement altérés dans la broncho pneumonie survenant à la suite de diphthérie aiguë Quant à cette forme qui arrive dans la convalescence de la même maladie chez les enfants paralysés , M. Baizer en a donné une description qui sera lue avec profit par tous ceux que ce sujet intéresse.