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Alors que, dans la dilatatation des bronches, la flore microbienne est
variée, abondante, dans les vomiques pleurales, même chroniques, une
espèce microbienne, comme le pneumocoque ou le ‘steptocoque, reste en général sinon pure, du moins prédominante.
3° La Radioscopie et la Radiographie. — L'examen aux rayons X facilite singulièrement le diagnostic dela dilatation des bronches. Souvent les arborisations bronchiques sont bien accusées, elles partent du bhile et se dirigent en éventail vers la base ou la périphérie. A la partie moyenne du poumon, elles peuvent donner une ombre analogue à un triangle d'hépatisation.
Quand les bronches sont dilatées, on peut constater en outre des cavernules, claires quand elles sont vides, entourées d’une zone sombre, groupées ou isolées. On peut les trouver dans un bloc de condensation, elles sont remarquables le plus souvent par leur abondance et leur confluence.
Les cavernes bronchiques peuvent être beaucoup plus accusées, peu abondantes ou même uniques elles présentent alors à leur partie inférieure du liquide dont la limite supérieure est horizontale et fluctuante si on secoue le malade.
Cet examen radioscopique est rendu presque impossible quand une symphyse pleurale épaisse masque les lésions pulmonaires et bronchiques sous-jacentes. ’ombre est alors dense, diffuse, sans limites précises, moins homogène cependant que celle d’une pleurésie avec épanchement, Des traînées plus obscures tranchent sur l’obscurité diffuse, les culs-de-sacs pleuraux sont libres ou comblés, le diaphragme est immobile, parfois déformé. On conçoit, dans ces cas, combien il peut être malaisé de distinguer une pareille symphyse d’un épanchement pleu-
ral généralisé ou même localisé. D'autant plus qu’au dessus de cette zone
sombre, même lorsque les ectasies sont minimes, on peut observer, non seulement un niveau liquidien mais même une filuctuation qui dans nn cas de M. Rénon se voyait « quand on secouait le malade aussi nettemeut quon voit du vin onduler dans une carafe ». (Roux-Berger, Delbet).
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Eu pratique, il est facile de reconnaître une tuberculose cavitaire. L'examen des crachats montre des bacilles de Koch ; il faudrait, en tous cas, répéter les examens si un résultat négatif était obtenu par hasard.
Les pleurésies enkystées doivent être recherchées par ponction exploratrice : celle-ci doit être faite en plein foyer, avec une aiguille
assez grosse et assez longue (Paillard) le plus souvent mais non toujours on arrive, en pareil cas, à retirer du pus.
Les signes locaux, l’expectoration, les constatations radiologiques doivent être étudiés avec soin. Nous avons vu qu'aucun des procédés d'investigation ne suffit dans tous les cas à donner une certitude ; on peut donc penser que leur groupement et leur confrontation permettent de distinguer une suppuration bronchique d’une suppuration pulmonaire ou pleurale.
Dans quelques cas il n’en est rien et les faits que nous rapportons ci-après sont la preuve que, dans certaines circonstances,aucun diagnostic précis ne peut être porté.
Obs. (personnelle)
C.., Alexandre entre, le 12 mars 1921, dans le service du Professeur Bezanson pour point de côté et expectoration purulente survenus à la suite d’un traumatisme.
Le 20 avril, au cours de son travail, il est frappé violemment au niveau de l’hémithorax droit par un chariot de fer. Il se remet au bout de deux heures et le point de côté disparaît. Il continue à travailler quand, le 6 maï au matin, il est pris d’une violente quinte de toux, puis d’une expectoration purulente, striée de sang, rendue à pleine bouche. Il va néanmoiïins à son travail, mais se sentant fatigué, fiévreux, il consulte son médecin. Celui-ci luitrouve une température de 40° et l'envoie à Boucicaut.
A l'entrée, le malade a un aspect robuste. Son état général est bon. Il
. tousse peu, n’a pas de dyspnée. Chaque nuit, il tousse et crache abondamment.
La température est à 39°, le pouls est bon, régulier à 50.
L'examen des poumons ne montre que peu de signes ; un peu de submatité et d’exagération des vibrations, à la partie moyenne du poumon droit en arrière. Ontrouve au même endroit quelques râles fins. Les autres organes sont normaux.
L’expectoration est abondante ; les crachats se divisent en 4 couches. Superficiellement, il y a une mousse qui surmonte une couche purulente avec de gros flocons nageant dans un liquide séreux abondant. Au fond du erachoir, il y à un dépôt purulent peu épais.
FHstolomiinenens, les crachats lavés contiennent des germes très abondants : bâtonnets et cocci à Gram négatif ; diplocoques en chaînettes et cocci à Gram positif, Le fond de la lame est formé par une nappe de mucus. Les réseaux
sont peu abondants ; quelques polynucléaires, pas de cellules bronchiques ;
de rares cellules alvéolaires, Enfin, pas de bacilles de Koch ni de fibres élastiques.
A la radio, les sommets sont clairs ; le champ pulmonaire droit est voilé, L'ombre occupant la partie moyenne est diffuse ; elle est triangulaire, à base thoracique, à sommet hilaire. Du eôté droit, les ombres hilaires sont plus acensées ; les culs de sac diaphragmatiques sont clairs.
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L'état général s'améliore rapidement ; la pâleur disparaît, Le malade est
‘ apyrétique ; on constate seulement, à l’auscultation du poumon droit, une pe-
tite zone de bronchophonie avec râles fins et légers frottements à la partie moyenne. L’expectoration est cependant de 150 gr. par jour. Jusqu'au 21 mai,
cet état persiste ; l’expectoration reste aussi abondante ; de temps en temps |
un mouvement fébrile jusqu’à 38°.
Le 21 mai, le malade tousse beaucoup, son expectoration augmente. Le pus ;
est rendu à ES bouche. Cette vomique a le caractère d’une expectoration de dilatation des bronches. Les crachats forment 4 couches.
La respiration est soufflante au sommet droit. Vers la partie moyenne, sur |
la ligne axillaire, quelques râles fins et un peu de retentissement de la voix
La radio, faite le lendemain, a donné des résultats identiques à la première : zone sombre, à la partie moyenne du poumon droit ; il est difficile de dire si cette zone se trouve au niveau de la scissure ; les culs-de-sac diaphragmatiques sont absolument clairs, ;
Le malade devait être traité par un pneumothorax quand, le 26 mai, il eut une syncope qu'on ne peut mettre sur le compte d’une lésion cardiaque. Il raconte du reste en avoir présenté de temps en temps depuis l’enfance.
L'état s'améliore spontanément, le malade sort de l'hôpital.
Le 4 août, il revient consulter. Son état général est excellent, il ne crache plus. À la radio la partie moyenne du poumon droit est toujours voilée mais les sommets et les culs-de-sac sont clairs.
Roux-Berger à rapporté à la Société de chirurgie trois observations analogues à la précédente et pour lesquelles : « ni l’examen clinique, ni la ponction, ni la radioscopie ne permettent de poser avec certitude le diagnostic d’abcès, de gangrène, de collection interlobaire, ni de dilatation bronchique. Tout ce que l’on peut dire, c’est qu’il s'agissait d'un ensemble clinique constitué par une-expectoration abondante et fétide, l'absence de collection décelable et une obscurité radioscopique précise à localisation pulmonaire ou d'apparence interlobaire » (Roux-Berger).
Pierre Delbet publie des observations analogues et considère la rétraction thoracique comme le signe capital.
Tous ces faits résument la difficulté du diagnostic entre les vieilles pleurésies se vidant par vomique et la dilatation des bronches. Ni l’examen clinique des malades, ni l’étude de l’expectoration, ni les antécédents ne peuvent fournir un signe pathognomonique.
La radioscopie elle-même ne donne souvent que des résultats imprécis . « Il faut donc séparer dans les cas relativement anciens, les cavité simples, des scléroses pulmonaires à petites cavités, c’est-à-dire de la bronchiectasie.. Dès 1895 j'ai écrit que c’est là le champ favori des erreurs de diagnostic ; après 25 ans je puis dire que c’est la pierre
Ur
d'achoppement de la lésion la plus grave ét la plus rebelle en chirur- gie pulmonaire » (Tuffer).
, Nous rapportons l'observation d'une grande dilatation des bronches ont le début par poussées aiguës et l’évolution chronique ultérieure sont caractéristiques.
Obs. II. — (de Jonc et J. HUTINEr.)
= X... âgé de 50 ans, entre à l'hôpital Boucicaut, dans le service du profes-
seur Bezancçon, le 20 septembre 1921. Sa femme et ses enfants sont bien por- tants ; son père est mort d’'hémorrhagie cérébrale, sa mère d’un cancer de l’intestin. 3
A sept ans, il a eu une pleurésie gauche qui s'est résorbée sans ponction ; par la suite, il a souffert de temps en temps du côté, maïs sansatteinte de l’état général. À 27 ans, ils’installe et travaille sans fatigue ; jusqu’en 1908, il ne présente donc rien de notable, sauf une certaine facilité à s’eurhumer et à tousser, mais sans aucune expectoration. |
En 1908, brusquement il fait une hémoptysie abondante de 300 grammes environ. La température s élève à 40°, lafatigue, accrue par un surmenage d'un mois, est extrême et un médecin, constatant à l’auscultation des râles humides, porte le diagnostic de tuberculose aiguë. Au bout de 10 jours de repos absolu, ii part à Saint-Gervais et, rapidement, l'amélioration est telle qu’il peut en partie reprendre ses occupations, La radio et la recherche des bacilles de Koch donnent des résultats négatifs.
Mais, depuis cet accident, chaque matin, le malade crache ; il rend 5 ou 6 gros crachats, puis passe une journée et une nuit sans incidents.
Mobilisé en 1914, il part au front et se porte bien ; mais, en octobre 1915, son unité est attaquée par une vague de gaz. Intoxiqué, il fait une congestion pulmonaire, pour laquelle on l’évacue sur une ambulance. Il y est traité pendant trois semaines et obtient deux mois de repos. A la suite de cette intoxication par les gaz, l’expectoration aïgmente sensiblement. Tous les matins, il crache abondamment, s'amaigrit et a de la fièvre par intermittences,
Malgré ces symptômes, il peut faire du service à l’intérieur, en Algérie, de 1916 à 1919 ; pendant toute cette période, il ne présente, comme accident, qu’une congestion pulmonaire qui nécessite une hospitalisation de 15 jours. En 1919, il s’installe à Paris, mais rapidement tous les signes présentés an- - térieurement s’accusent, L'état général décline, l’amaigrissement est continu
et fréquemment se produisent des poussées congestives avec fièvre, sueurs
profuses et crachats hémoptoïques Jamais on n'a trouvé de bacilles de Koch . dans les crachats.
Dans les six derniers mois, l'expectoration est devenue très abondante. Elle
est en outre fétide, gêne le malade et son entourage et survient sous forme de
véritables vomiques,
