DILATATIONS BRONCHIQUES ET TUBERCULOSE

Jusqu’ici, nous avons envisagé les lésions anatomiques et l’évolution clinique des dilatations des bronches, sans tenir compte des infections causales. 11 nous reste donc à indiquer les particularités qu’elles présentent lorsqu'elles sont sous la dépendance d'infections spécifiques comme la tuberculose ou la syphilis.

Ces particularités sont surtout intéressantes à la période ‘initiale, c’est-à-dire au moment où les conduits respiratoires s'altèrent et se dilatent. Elies le sont moins à une période avancée et ce fait s'explique facilement, Les suppurations bronchiques et les lésions scléreuses bronchiques, pulmonaires ou pleurales sont en grande partie sous la dépendance d’infections secondaires. Celles-ci finissens par être prédominantes, quelle que soit d’ailleurs l'infection originelle. 11 en résulte donc que, à leur stade ultime, les dilatations des bronches sont moins

. BS LE sf « La différentes les unes des autres qu’à leur première période. Elles consti-.

tuent alors une affection assez nettementindividualisée, ayant ses symptômes propres et une évolution prévue malgré ses origines diverses.

Les rapports qui existent entre les dilatations bronchiques et certaines formes de la tuberculose ont une importance trop grande pour que nous les passions sous silence.

Si, chez les enfants, les ectasies bronchiques peuvent être causées par des compressions ganglionnaires (Vauheeger), les formes les plus caractéristiques, observées chez les adultes ou les vieillards, se rencontrent presqu’uniquement dans les formes très lentes de tuberculose pulmonaire évoluant vers la guérison,c’est-à-dire dans les phtisies fibreuses (Grancher, Bard, Weill et Gardère, Dumarest et Marotte).

Les dilatations des bronches, l’emphysème et la sclérose pulmonaire, les pleurites sèches adhésives sont les lésions qu’on rencontre en pareil

cas, mais dont l'importance n’est pas toujours la même. C’est ainsi que les dilatations bronchiques, très nettes chez certains malades, peuvent

| manquer totalement chez d’autres. Elles se présentent sous des formes

multiples. 6 La plus commune et la plus bénigne iapbeite, par ses manifestations

. intermittentes, la dilatation bronchique des enfants.

Il s'agit, dans ces cas, de sujets atteints d’une tuberculose du sommet

indiscutable, avec fièvre, hémoptysies, craquements secs, submatité, ba-

cilles dans les crachats..: Sous l'influence du repos et d’un traitement

. approprié les signes généraux s'améliorent lentement, les signes locaux

eux-mêmes se modifient et l’on assiste à la formation, dans un des sommets généralement, d’une véritable sclérose cicatricielle. À ce niveau, on constate, plus tard, une légère dépression thoracique, de la submatité, des modifications des vibrations, de la bronchophonie et souvent quel-

ques râles muqueux que la toux fait disparaître. La respiration est

rude, l'expiration prolongée, et le silence est prédominant. L'expectoration est peu abondante, surtout matinale, contenant des bacilles qui peuvent finir par disparaître. L'état général est bon et la radioscopie montre uue obscurité diffuse, un voile du sommet. Mais, à l'occa-

| sion d’une infection respiratoire accidentelle, des accidents inquiétants

apparaissent : la fièvre est plus ou moins vive, le pouls est rapide, la respiration s'accélère, le malade tousse et expectore des crachats muco-purulents plus ou moins abondants. Les modifications des symptômes locaux apparaissent rapidement : on perçoit un souffle plus ou moins net, des râles humides, à timbre cavitaire et de la bronchopho-

nie, si bien qu'on’a l’impression d’une caverne tuberculeuse.

Cependant les accidents locaux et généraux s’atténuent peu à peu et tous ces symptômes s ’amendent au bout d’un temps toujours assez long. Les crachats peuvent ne pas contenir de bacilles de Koch, leur présence en tout cas ne modifie pas l'évolution de ces dns qui,après un répit variable, ne manquent guère de se reproduire.

Obs. IV. de la thèse de MAROTTE.

M. R. A., 30 ans, présente les signes oc prouee suivants !

A gauche : rudesse très accusée et expiration prolongée dans toute l'étendue du lobe supérieur. Parfois pas de bruits anormaux ; souvent après la toux quelques râles très secs, fugacés dans la fosse sus-épineuse.

A droite : respiration rude et granuleuse dans la fosss sus-épineuse et en

| avant. Parfois aussi quelques petits râles secs mobiles à ce niveau.

La température est normale, l'état général satisfaisant, l’essoufflement modéré, il y a peu ou pas de bacilles dans les crachats.

En décembre,au cours d’un voyage à Aix les-Bains, ce malade prend froid: élévation de température, sueurs, toux et expectoration marquées : immédiatement, catarrhe bronchique* généralisé, prédominant au sommet droit. Le mé-

decin d'Aix qui voit ce malade pour la première fois croit aussitôt à une

forme ulcéreuse grave tant les bruits sont retentissants.

Rentré à Hauteville, la température descend sans cependant revenir tout à |!

fait à la normale, la toux et l'expectoration diminuent mais restent cependant

plus marquées qu'auparavant. A la fin de janvier, les signes d'auscultation sont sensiblement les mêmes qu'auparavant, avec cependant une rudesse plus marquée du sommet droit. :

D’autres malades sont en général de vieux tousseurs, atteints de bronchite chronique avec dyspnée d'effort sans que l'état général soit très modifié. Chaque année, on assiste à une ou deux poussées aiguës qui paraissent graves. La température monte, l’expectoration se fait de plus én plus abondante et a le type bronchique. A l’auscultation, on trouve de l'obscurité respiratoire, des sibilances, des râles humides avec, en certains points, du souffle et de la pectoriloquie.

Des hémoptysies apparaissent peu graves en général maïs caractéristiques par leur fréquence et leur répétition.

La fièvre, les réactions générales et les signes locaux s’atténuent peu à peu et le malade, cette poussée aiguë terminée, redevient un vieux bronchitique dont les crachats contiennent des bacilles en plus ou moins grande quantité. L'évolution se fait lentement vers la mort qui peut survenir par insuffisance cardiaque. Peu à peu les crises d'hyposystolie se rapprochent et le malade devient assez lentement un asystolique. Les signes d'insuffisance ventriculaire droite restent toujours prédominants, ce qui explique pendant longtemps la rétrocession de ces crises d’asystolie sous Finfluence du repos et de la digitale.

Chez autres sujets, les symptômes sont encore plus troublants ; à chaque poussée aiguë apparaissent le plus souvent des hémopty- S sigs accompagnées d’expectoration purulente très abondante. Les Symptômes s’atténuent peu à peu et le malade peut arriver à un âge avancé. 1

La forme la plus classique est celle dans laquelle domine l’hypersécrétion bronchique. Les poumons sont remplis de râles ronflants, sibilants avec, par places, des zones mates et soufflantes, il y a peu d2 fièvre en général. De temps en temps survient une poussée d’hypersécrétion bronchique, mais le malade semble vacciné contre les infections secondaires. C’est avant tout un tuberculeux qui sème-les bacilles autour de Jui et tuberculise souvent toute sa famille.

Dans toutes ces formes de phtisie fibreuse les dilatations bronchiques

et —

se reconnaissent @ grâce à l’abondance de l’expectoration, à l’apparition + de signes cavitaires, quand surviennent des poussées aiguës, et à l’exa- | men radioscopique qui montre des trainées obscures ou des cavernules 1 rondes et multiples.

Le 11 ne faut cependant pas éliminer les cavernes tuberculeuses sur la : simple constatation d’une expectoration à type bronchique ; nous avons ( insisté plus haut sur ce fait. Au cours de poussées aiguës, d'autre parb, le diagnostic est parfois très délicat et, dans le service du professeur | Bezançon, nous avons pu examiner des cas où une évolution parenchy- … mateuse aiguë sur un vieux terrain fibreux donnait parfois des symp- . tômes identiques. Dans ces cas, seule l'évolution rapidement fatale tranche la difficulté, beaucoup plus que l’abondance des bacilles dans : les crachats. Ceux-ci sont si abondants parfois, au cours des hypersécrétions bronchiques, que M. Bezançon se demande s'ils ne se multiplient pas dans les liquides comme dans un milieu de culture.

Chez l’enfant atteint de dilatation des bronches la tuberculisation

secondaire est fréquente. Ce fait serait exceptionnel chez l’adulte, il . n'en existe pas moins. MM. Rist et Ameuille viennent d'en rapporter une très intéressante observation.

Obs. (RisT et P. AMEUILLE).

| Cette histoire est celle d’une malade de 28 ans qui est morte à l'hôpital | Laennec le 8 avril 1921 ; l’évolution de la maladie peut être schématisée de la manière suivante :

1° Période pseudo-tuberculeuse. — Le début de la maladie remonte aux pre- * miers jours de février 1912. À ce moment, sont apparues de la toux et une expectoration abondante, striée de sang. La malade est soignée à Lorient, du 14 février au 25 avril pour « broncho-pneumonise », Elle continue à | tousser un peu, à sa sortie à l’hôpital, mais sans se sentir très mal, et elle peut venir à Paris, en mai 1913, où elle exerce le métier de femme io chambre. De novembre 1913 à novembre 1919, elle fait quatre séjours au quartier des tuberculeux à Brévannes, avec le diagnostic de « Tuberculose bilatérale avancée », bien qu’on ne retrouve pas de trace d'examen bactériologique de ses crachats. Elle ne se sentait du reste pas très fatiguée et chaque fois qu’elle sortait, elle reprenait son travail d’ouvrière d'usine. 2° Etablissement du diagnostic de dilatation des bronches. — La malade s’est présentée à nous, pour la première fois, le 23 janvier 1920, avec un peu de fièvre, une toux fréquente, une expectoration purulente abondante, de la cyanose, un peu de dyspnée, des râles humides à timbre gargouillant du haut en bas, de chaque côté de la poitrine, et des marbrures occupant les deux tiers . supérieurs de l'hémithorax gauche et la moitié interne de l'hémithorax droit, comme on peut le voir sur les radiographies contemporaines de l'examen.

HUTINEL 6

RAA AE RS

Sur la vue de ces signes, la malade est considérée comme une tuberculeuse |

très avancée et admise à Laennec. L

A partir de ce moment et jusqu’au 27 juin de la même année, ses crachats |, purulents ont été examinés maintes fois et jamais on ne put y déceler de bacilles de Koch. Deux inoculations au cobaye et deux réactions à l’an-|

tigène (d'après Besredka) sont restées négatives, de même que le Wasser-

mann après réactivation, et des encemencements, sur gélose Sabouraud. Alors, considérant la longue évolution de l'affection, sa bénignité relative, l'absence | de tout RENE positif permettant d’affirmer une étiologie spécifique, on com-. mence à considérer le diagnostic de bronchopneumonie banale, posé en 1912 à Lorient, comme méritant foi, et l'affection actuelle comme une des complica-

tions les plus communes de la broncho-pneumonie, c’est-à-dire la dilatation |

des bronches.

Elle sort, après 5 mois passés à l'hôpital, reprend son travail d'ouvrière

* La A La s fe . . A .# d'usine à Ivry, étant obligée de faire de longs trajets à pied et menant une vie déréglée. Malgré ces fatigues, elle se porte relativement bien et engraisse de 3 kg. jusqu’au 23 novembre.

Ce jour là, elle arrive à l'hôpital, en disant qu’elle ne s’est jamais sentie ma- |

lade de cette façon. Elle tousse, crache, a de la fièvre, avec les mêmes signes stéhoscopiques et radiologiques. La malade insiste cependant sur son état qui lui paraît plus grave, et en effet un nouvel examen de :crachats y montre, pour la première fois, des bacilles tuberculeux à l’examen direct ; l'examen est de nouveau positif ultérieurement.

La malade est alors reprise dans le service de Laennec et mise en surveil- |

Jancejusqu’au 22 mars. Pendant ce séjour à l'hôpital, une nouvelle réaction à

l’antigène d’après Besredka devient faiblement positive. On trouve une grosse albuminurie, de la dyspnée, de la cyanose, une fièvre légère et de l’hippocra-

tisme très marqué des extrémités. Sortie en mars, la malade suivie par notre service social végète misérablement ; on arrive à la ramener à l'hôpital dans les derniers jours de juillet et elle y succombe le 8 août avec des crachats bacillifères et des signes d’insuffisance cardiaque. ‘

Auropsie. Celle-ci montre des poumons extrêmement durs à la coupe, dans toute leur étendue, des deux côtés. Le parenchyme pulmonaire, ferme et gris rosé, uon anthracosiques est creusé d'une série de dilatations bronchiques du sommet à la base, Dans presque toute l’étendue des deux poumons, il existe une sclérose banale non tuberculeuse et des dilatations bronchiques, impossibles à confondre avec de la sclérose tuberculeuse.

A chaque sommet seulement, existe une dilatation plus large que les autres, entourée d’une bordure fongueuse dans laquelle l'examen histologique révèle des follicules tuberculeux extrêmement caractéristiques. L'interprétation de ce cas ne peut être que la suivante : c’est une vieille sclérose pulmonaire, diffuse, avec dilatations bronchiques généralisées, sans aucun rapport avec la tuberculose, mais sur une partie de laquelle cette dernière s'est greffée secondairement. Le point d'implantation est facile à reconnaître macroscopiquement et microscopiquement,

enu précaire où les bacilles ont été Donne dans les crachats, où la réaction à : l'antigène est devenue positive que s’est effectué le début de

*évo ion tuberculeuse. Et on peut se demander si le long séjour qu’elle a » fait dan un service de tuberculeux n’a pas été la cause de cette tuberculisa-

autopsie a encore Montre S Ù ° Une dilatation considérable des été droites du cœur. 2 2° Une dégénérescence amyloïde très prononcée des viscères. |

Ê En résumé : l’histoire de. cette malade est celle d'une dilatation bronchique, dora méconnue, qui s’est secondairement tuberculisée. Il'est intéressant : Me noter que la réaction de l'antigène est devenue positive, A au moment où les bacilles sont apparus dans les erachats.

La tuberculose est restée très ue chez nues Haine qui ss morte

loppée hors de toute D Geo avec le peu d° dendie du foyer tuberculeux . uppurant a dû hâter la terminaison fatale.

MUR ARE Ur NS