DILATATIONS BRONCHIQUES ET SYPHILIS
Parmi les manifestations pulmonaires attribuées à la syphilis, il e est une qui à été regardée comme une des plus fréquentes et surtou comme la plus nettement caractérisée : c’est la phtisie syphilitique.
Chez des sujets, dont l’état général contraste quelquefois avec le signes physiques, l'examen des poumons permet de trouver des signe cavitaires qui font penser à une large perte de substance. Malgré € symptômes, l'examen des crachats reste négatif ; on ne peut y décel 3 des bacilles de Koch.
% Un examen plus approfondi fait alors trouver la syphilis qui est, so] à avouée spontanément, soit reconnue grâce à un de ses nombreux stig £ inmates organiques. Applique t-on à ces malades un traitement spécifiqu dans lequel l’iodure de potassium tient la place la plus importante, | toux, l’expectoration, les signes cavitaires rétrocèdent : dans lespr! du médecin le malade est guéri.
Raisonnant par analogie avec ce que l'on observe dans la tubereulons les classiques concluaient que, sous l'influence du traitement, une lar perte de substance s'était comblée, cicatrisée.
Les faits que Fournier et Dieulafoy ont décrits avec soin sont, l'heure actuelle, bien exceptionnels. Les méthodes précises de reche che des bacilles de Koch permettent de déceler une tuberculose là où dans certains cas, elle passait inaperçue. |
Quant aux signes cavitaires, constatés parfois chez des syphilitiques les travaux de Tripier, Bériel et leurs élèves ont contribué à prouvé qu'ils étaient sous la dépendance de dilatations des bronches et na!
« de lésions ayant, comme la tuberculose, une action destructive | (Bériel). | l'étude de ces faits à suscité en Amérique de nombreux travaux. Aul| Etats-Unis: James. A. Lyon, Boislinière pensent que, le plus souven!| les diiatations bronchiques sont en cause. Les observations cliniques d |
Post, Wood, Grindon, Easton de Peoria, Cadis Phipps, Udo Wile &
arshall sont des See instructives. Bien que les examens anatomies manquent dans la plupart des cas, les lésions ayant été presque ujours améliorées par le traitement, les signes physiques et les constations radiologiques sont autant de preuves en faveur de la bronchec-
aie.
En Argentine, la syphilis du poumon fut étudiée par Patino Mayer
izalde, Mariano R. Castex dont le livre remarquable apporta une nou-
Île preuve de l’existence des bronchectasies et de leurorigine syphiliti- 1e chez l'enfant. -
De tous ces travaux découle le fait que la constatation de signes yvitaires sans bacilles de Koch dans les crachats doit, chez un syphilique, faire penser à la dilatation des bronches. ù | (2 £ : La phtisie syphilitique des auteurs classiques. | PR (C’est Dieulafoy qui, à la suite de Fournier, Mauriac, en trace le
shéma clinique :
Le plus souvent, au début, les malades se présentent comme atteints e bronchite, de nono -pneumonie ou de congestion pulmonaire d’appa-
Bnce banale. La toux est fréquente : l’expectoration, sans caractères at ébut, tend à devenir purulente ; des râles muqueux se localisent en n point du poumon. Puis, la maladie va évoluer et les signes cavitaires ont faire leur apparition. ;
C’est d'abord une dyspnée marquée à l'effort ou survenant Spontaément, la nuit, sous forme de crises d'asthme. Les malades toussent À l’expectoration est. abondante, muco-purulente où même franchement
urulente. Les signes généraux, eux aussi, sont très accusés. Les malades iaigrissent, ont des sueurs abondantes, des hémopiystes etune fièvre qui eut prendre le type hectique.
-A l'examen des poumons, on constate un gargouillement, des râles umides, un souffle caverneux ou bronchique. Ces signes sont le plus onvent localisés à la partie moyenne du poumon droit en arrière.
Bazin insistait sur ce fait que le syphilitique est «un caverneux ien portant ». Dieulafoy, reprenant cette idée, déclare que « le syphitique devient moins rapidement phtisique que le tuberculeux ».
L'observation qui résume le mieux cette description est celle de
ieulafoy ;
Il y a quelques semaines, entrait dans notre salle Saint-Christophe, un gar-
mn dé trente-deux ans qui paraissait atteint de tuberculose pulmonaire. Cet
pmme pâle, amaigri, aux traits tirés, aux yeux cernés, nous raconte qu'il
tousse depuis deux ans. La toux n’a pas débuté chez lui à la façon d’une bron chite aiguë , elle s'est installée lentement, insidieusement, avec quintes sui vies d’expectoration épaisse, verdâtre. parfois striée de sang, sans qu'il y ait jamais eu cependant de véritables hémoptysies. Les sueurs nocturnes, l’am grissement, la perte des forces vinrent plus tard, néanmoins le travail ne fu: à jamais interrompu. Dans le cours de cet état chronique est survenu, il y a un mois, un épisode aign ; cet homme a ressenti une douleur à la partie infé: rieure et externe de la poitrine du côté gauche ; la toux est devenue plus fré quente, l’expectoration a augmenté, l’état général a faibli; c’est alors qu s’est décidé à entrer à l’hôpital.
A l'examen du thorax, on ne trouve rien du côté droit, mais on constat deux foyers au poumon gauche. L’un de ces foyers, probablement le plus ancien, oceupe le tiers supérieur du poumon ; cette région est mate, la respiration est rude, soufflante et entremêlée de craquements secs et humides ; 0% dirait une lésion classique de tuberculose vulgaire. L'autre foyer occupe la base du poumon et empiète sur la région axillaire ; 5 les râles y sont nombreux, muqueux, gros et petits, et cantonnés dans une région! | nettement limitée. Malgré l’apparence tuberculeuse de ces lésions, l’examen des crachats, plusieurs fois répété, a démontré l'absence de bacilles de Koch. Mais le timbre vocal du malade attira notre attention ; la voix était légère-
ment nasonée ; de plus, au moment de la déglutition, NES gouttes de liquide repassaient par le nez. [l'était facile d’expliquer ces symptômes ; le malade avait au voile du palais, en avant de la luette, une perforation de la dimension d’une tête d’épingle. Le garçon interrogé nous apprend qu’il a eu la vérole, il y a 8 ans ;on trouve encore à la face inférieure de la racine de la verge les traces du chancre. | ;
En conséquence, je prescrivis aussitôt le traitement spécifique, et on pratiqua tous les jours une injection de 4 milligrammes de biiodure d'hydragyre. Le résultat obtenu par le traitement démontra qu'il s'agissait bien de lésions pulmonaires, syphilitiques ; l’état général s’améliora rapidement, à mesure que les signes de ramollissement pulmonaire disparaissaient sous notre oreille. |
Le malade, ayant retrouvé ses forces et son appétit, ne toussant plus, ne. crachant plus, se croyant définitivement guéri, nous à quitté alors qu'il aurait dû rester encore à l'hôpital.
A côté de cette observation de « Syphilome pulmonaire simulant la tuberculose chronique commune »> (Dieulafoy), d’autres cas « simulent la broncho-pneumonie tuberculeuse aiguë ou subaiguë.».
L'observation suivante de Giraudeau, rapportée par Dieulafoy,en est uu exemple frappant :
La malade a trente-cinq aus ; elle tousse et, depuis une huitaine de jours, la fièvre est presque continuelle ; la température atteint même 40 degrés. On examine cette femme, le jour de son entrée à l'hôpital,1°" février, et on trouve, à la partie moyenne du poumon gauche, en arrière, dans une étendue de six
entimètres environ uné zone mate, avec exagération des vibrations thoraiques, respiration soufflante et râles sous-crépitants. Rien ailleurs ; le pouon droit est sain. La toux est fréquente, l’expectoration est iouense et Ibondante. Les jours suivants, on «ssiste à la formation rapide d’une caverne. Le 11 février, le souffle est tubaire, l’expectoration est muco-purulente ; le 14, au souffle tubaire s’adjoignent de gros râles muqueux ; l'amaigrissement st considérable ; il ya des sueurs nocturnes, Le 21 février c’est à-dire en ringt jours, la caverne pulmonaire est constituée : souffle caverneux, pectorilonie et bronchophonie dans la majeure partie du lobe moyen ; gargouillement ; rachats nummulaires striés de sang. La malade paraît atteinte de phtisie
- Mais, le 28 février, un examen au un fait découvrir, dans le cul-desac latéral droit, une ulcération gomméèuse. On songe alors à l’origine syphi- \itique possible de la pneumopathie et on prescrit du sirop de Gibert à la dose e deux cuillerées par jour. |
Après quelques semaines de cette thérapeutique, la situation s'améliore, l'appétit revient, les crachats nummulaires, les sueurs, la fièvre disparaissent : à la place du souffle caverneux et du gargouillement on ne perçoit plus qu’une | ae rude : La caverne est cicatrisée,
| Ces deux observations de Dieulafoy, l’une simulant la tuberculose éhronique, l'autre la tuberculose à marche subaiguë présentent le plus grand intérêt clinique. Elles montrent les analogies que la syphilis du poumon, à forme bronchectasique, peut avoir avec la tuberculose ulcéreuse. Toutes les descriptions cliniques sont calquées sur le modèle de ces deux observations. On dit syphilis du poumon parce que la ree cherche des bacilles de Koch Fente négative et qu’un signe évident de syphilis tertiaire est trouvé à l'examen. Conclure de l’analogie cli-
nique à l’analogie anatomique il n’y avait qu'un pas. Ces termes de.
< caverne constituée, caverne cicatrisée» montrent Die qw’elles étaient sur ce sujet les idées de Dieulafoy.
La conception moderne.
- À la conception classique de Fournier et de Dieulatoy s'oppose nettement celle de Tripier et de Bériel, dont les recherches furent complétées par les travaux de Cade et Jambon, Garin et Laurent, Abécassis Massia, Bouchut et Dujol, Barjon et Milhaud.
A Ja suite de tous cestravaux, un point est bien établi : les signes cavitaires constatés chez les syphilitiques sont dus à des bronchectasies. Mais, n’y a-t- il pas là une simple voïneidence et les lésions bronchiques sont-elles sous la dépendance de la syphilis ? Les arguments
apportés en faveur de cette affirmation ne donnent que de grandes probabilités mais pas de certitude.
- élastique a plus où moins disparu » (Letulle).
Cliniquement, Abécassis rapporte 13 observations dans lesquelles tabes, aortite, hépatite scléro- gommeuse évoluaient én même temps que les bronchectasies. -
. Garin et Laurent, Milhit, Nadal ont montré que le plus souvent le Wassermann était positif en pareil cas.
Pour Tripier et Bériel, l’hyperplasie cellulaire et surtout les néofor-
mations adénomateuses sont les meilleures preuves anatomiques. Pour
M. Letulle et pour Weil et Gardère ces néoformations peuvent être
rencontrées en dehors de la syphilis, dans les seléroses pulmonaires banales ou tuberculeuses. Nadal insiste sur les lésions vasculaires et la raréfaction du tissu élastique ; « partout.où la syphilis à passé le tissu
Enfin,les classiques considéraient l'efficacité du traitement comme un élément de grande valeur. L’iodure de potassium qu’ils employaient était bien susceptible . d'améliorer les hypersécrétions bronchiques, mais ne prouvait ni la cicatrisation des cavités ni leur origine syphi- | litique.
Nous voyons donc que les probabilités sont très grandes en faveur de l’origine syphilitique de certaines bronchectasies mais que la constatation de spirochètes n’a jamais pu être apportée. Par contre, on trouve dans quelques cas la coexistence de gommes typiques. L
La bronchectasie syphilitique de l'adulte est localisée le plus souvent à tout un lobe pulmonaire. Au milieu d’un tissu dense et scléreux, on trouve des cavités arrondies, à paroi lisse, mais dont les altérations sous l'influence d’infections secondaires peuvent être telles qu’un examen histologique est indispensable pour affirmer l’ectasie bron° chique.
Cliniquement, les malades sont des tousseurs, ils ont de la dyspnée: une expectoration qui se sépare en quatre couches et dans laquelle on ne trouve jamais de bacilles de Koch.
l’état général est précaire, quand la suppuration bronchique dure depuis longtemps ; l’amaigrissement est marqué et la fièvre prend le type hectique.
A l’examen des poumons, on ne trouve guère, au | début, que des râles de bronchite üisséminés ou du silence, puis les signes se localisent peu à peu à une base.
On y découvre alors une matité plus ou moins franche es modifications des vibrations. Le murmure vésiculaire est remplacé par du souffle et des râles humides à timbre cavitaire. 11 y a bronchophonie ou pectoriloquie.
es 6
A la radio, les traînées obscures, les cavernules rondes et multi-
| ples, parfois masquées par une symphyse pleurale, montrent que l’on | est en présence de dilatations des bronches. 4e
Celles-ci n ’ont donc, au cours de la syphilis, aucune autre caracté-
ristique clinique que leur association avec d’autres manifestations syphilitiques et peut-être aussi l’importance des scléroses pulmonaires
ou médiastinales et de la symphyse pleurale. Si l’on se rappelle que ces dilatations peuvent évoluer par poussées aiguës on comprend
- mieux Îles améliorations constatées par les classiques au cours de la
« phtisie syphilitique ».
Obs. — La Syphilis du poumon, BÉRIeL : (Résumée).
Femme de quarante huit ans, sujette aux bronchites, qui a eu une broncho-
- pneumonie, il y a 4 ans. Une hémoptysie abondante est survenue, il y a quel-
ques mois, Depuis, à différentes reprises, elle a craché du sang. Au moment de l’entrée, on constate un amaigrissement assez marqué avec sueurs noc-
. turnes.—
L’auscultation donne les signes suivants : Au sommet gauche, un soufile
lointain en arrière, et en avant des signes cavitaires.
Un peu d’obscurité aa sommet droit en arrière, mais rien en avant. Au bout de-quatre mois, la malade revient à l'hôpital avec de l’œdème des membres inférieurs, des douleurs lombaires et abdominales et une grande faiblesse. L'examen physique montre, au sommet gauche, de la matité diminuant peu à peu vers la base, et à l’auscultation du souffle amphorique avec râles humides en arrière. À la base gauche, un peu d’obecurité du murmure et quelques râles sous crépitants. A droite, le poumon paraissait normal en avant et en arrière.
A l’autopsie, le poumon gauche est adhérent aux parois thoraciques et au diaphragme.
A la section, il semblait, au premier aspect, que l’on fût en présence de lésions ulcéreuses tuberculeuses etendues à tout l'organe, L'examen montra aussitôt qu’il n’en était rien. Dans le lobe inférieur, dense, grisâtre, succulent, existaient de nombreuses petites bulles bronchiques, creuséès bien régulièrement en plein tissu, avec une paroi rosée et lisse ; elles étaient grosses vomme des noisettes, des pois ou même moins. À côté d'elles, se voyaient des cavités un peu moins régulières, plus volumineuses, mais encore reconnaissables pour des bronchectasies. Dans le lobe supérieur, se retrouvaient cvs mêmes cavités irrégulières, avec une paroi tapissée d’exsudats jaunâtres granuleux et irrégulièrement ulcérées.
L'examen histologique confirma l’existence de bronchectasies avec gommes et néoformations alvéolaires,.
Toutes les observations de phtisie syphilitique, publiées par les auteurs anciens ou modernes,sont saperposables à celle que nous venons de rapporter. « Lorsqu'on saura mieux reconnaître les dilatations bron-
chiques, sous le masque de fausses cavernes, on ne décrira plus les anciennes phtisies syphilitiques que comme des variétés de dilatations bronchiques » (Bériel). Yes
Les bronchectasies sont done à la base des manifestations cavitaires observées chez les syphilitiques. On peut se demander si les vraies cavernes existent, puisque les auteurs classiques s'appuient sur une observation de Lancereaux dans laquelle on constate à l’autopsie « plusieurs cavernes grosses comme un œuf de pigeon avec des parois Hits faitement lisses et polies au milieu d’un tissu scléreux ».
Un dernier point reste enfin à élucider : c’est la question de l’évolution. La notion de phtisie syphilitique reposa d’abord sur l’analogie des symptômes locaux avec ceux de la tuberculose ulcéreuse, mais aussi sur l’absence de bacilles de Koch et sur efficacité du traitement antisyphilitique. Ce traitement, dans toutes les observations publiées, consistait surtout en ingestion d’iodure de potassium. La rétrocession des signes cavitaires s'explique alors facilement. Au cours d’une bronchectasie, se constituait rapidement une poussée aiguë ; l’expectoration de-
venait purulente, des signes cavitaires faisaient leur apparition. Nous savons quel est le rôle de l’iodure sur les manifestations bronchiques, Sous l’influencé de ce traitement, ces signes disparaissaient rapidement faisant croire à une guérison et à une cicatrisation. Les recherches récentes n’ont apporté que peu de précisions nouvelles sur ce sujet. :
Grindon décrit, en 1912, un cas à évolution rapid®, remarquable par sa localisation au niveau du sommet, avec hémoptysie, et qui s’est amélioré rapidement sous l’influence du traitement spécifique.
Æaston de Péoria rapporte l'observation suivante:
« Un homme de 61 ans a été pris brusquement, le 18 mars 1912, d'une hémorrbagie pulmonaire grave. Pendant quelques heures, il vomit une grande quantité de sang,en même temps qu’une abondante matière purulente exhalant une odeur fétide.
Le malade raconte qu’il a eu,pendant les deux semaines précédentes, 21 hémoptysies. Il n’éprouve aucune douleur dans la poitrine, mais depuis 4 mois, il tousse plus ou moins violemment et. il a maigri considérablement.
Dans ses antécédents, on retrouve une pneumonie, datant de 31 ans, ayant duré 2 semaines. En 1905, il contracte la syphilis. Elle débute par un chancre de la verge. Cette syphilis est traitée par des frictions et une médication interne qui n’est suivie que pendant 3 semaines.
(1) Nous tenons à remercier notre collègue et ami Le Gac de l’amabilité avec laquélle il a bien voulu nous traduire ces travaux.
droit, de l’exagération des vibrations, de la matité et une respiration bronchi-
- tion des réflexes patellaires, un léger Romberg Jamais on ne put constater de bacilles de Koch dans les crachats . Le traitement par le cacodylate de soude ‘amène la disparition des râles humides.
L & L'auteur termine cette observation en op hane 1e lésion comme une dilatation des petites bronches. / +=
tabes et d’Argyll comme ayant permis de faire ce diagnostic.
Abner Post rapporte deux observations :
Dans le 1 cas, ils agit dun homme qui, en 1908, contracta un chancre, à la suite duquel il eut une syphilis maligne ‘précoce. Deux ans après, survint une hémorrhagie cérébrale avec hémiplégie consécutive. Mais celle ci rétrocèda complètement. <
En 1911, le malade a l'aspect d’un phtisiqne ; ; il tousse, oh son expectoration est abondante et purulente,
Le début de ces agcidents pulmonaires FRET à quelques semaines. Le
diagnostic porté fut d'abord celui de bronchite, puis de pneumonie ; mais
= comme l'affection se prolongeait on pensa à la tuberculose La recherche des
bacilles de Koch est toujours restée négative. De plus, à gauche, la matité de bois fait penser à une pleurésie. Une ponction reste sans résultats.
Devant l’absence de la tuberculose on pense à la syphilis; un traitement anti-
syphilitique, où l’iodure de potassium est surtout employé et institué L'amé-
lioration est immédiate. La santé reparaît rapidement,
A la sortie, la radiographie montre une opacité de tout le champ pulmonaire gauche, £ À Un an après ces symptômes alarmants, le malade est revu, Il présente à gauche : des moivements respiratoires dont l’amplitude est diminuée, de la rétraction thoracique, surtout dans le sens antéro postérieur, au niveau de la 5° côte. La pointe du cœur bat dans le 5° espace, sur la ligne axillaire antérienre et l’impulsion de la pointe est visible sur toute l'aire cardiaque. Le thorax, à gauche, est mat, sauf en avant dans une petite aire s'étendant de la clavicule jusqu’au troisième espace intercostal. Dans l’aire de sonorité, = exagération des vibrations vocales et bronchophonie. Dans l'aire ily à de “ matité, les vibrations sont diminuées, la respiration est même abolie ; on ne perçoit que de gros râles, ressemblant à des craquements.
A-droite, il y a un peu de submatité, l’expiration est prolongée à l’angle de
De
que, avec râles humides et signes d’une caverne en formation, Les autres parties du poumon sont en bon état, L'examen général permet de constater l'aboli-
Il insiste sur le siège de la lésion à la base, et sur la coexistence de
À l’examen on constate, à la partie postérieure et inférieure du poumon os
mie,
l’omoplate. On trouve de la bronchophonie, et un frottement pleural. La bonne
santé est apparente, mais le malade a de la’ dyspnée d’eftort. Dans le 2e cas, il s'agit d’un malade de 20 ans, syphilitique héréditaire, et
aveugle. Son père est mort de tabes, sa mère de mal de Bright,
A 17 ans, elle fut soignée au sanatorium de Rutland pour tuberculose pul-
monaire, mais jamais on ne put trouver de bacilles de Koch, À 29 ans, elle se
présente comme une fille de développement inférieur à la normale. Elle est
aveugle, marche en boitant car elle aurait eu une ostéite de la hanche, Elle
est sourde et sa mentalité est déficiente. L’examen du poumon gauche montre que les mouvements respiratoires y
sont nuls. Il y a matité en avant et.en arrière, le cœur est déplacé vers la gau-
che,
A la radiographie, on voit que le côté gauche est obscur, l'image présente . des traînées, des bandes obscures maïs pas de cavernes.
L'auteur résume ces deux cas en disant: « qu’une affection du poumon dans laquelle la cicatrisation se fait dans des conditions anormales, qui est unilatérale, et qui évolue sans bacillesde Koch dans les
is crachats doit être considérée comme syphilitique. Et ceci d’ autant plus
que le Wassermann est positif ». :
Ces deux observations sont des cas typiques de sclérose broncho-pulmonaire, pleurale et médiastine d’origine syphilitique. [’expectoration purulente, les signes de tuberculose uleéreuse sont dus à une dilatation des bronches. La radiographie, pratiquéé dans le second.cas, montrant des traînées, des bandes, sans cavernes appréciables en est la preuve.
James A. Lyon étudiant les points de contact entre tuberculose
pulmonaire et la syphilis, se range à l’opinion classique de Hiller qui considère que les signes cliniques de la phtisie syphilitique sont sous la
dépendance d’une dilatation des bronches. :
Nathaniel K. Wood rapporte 11 cas de syphilis pulmonaire sans
autopsie. Dans la plupart, il existait des signes aux bases sous forme de matité, respiration diminuée; rétraction thoracique.
: A l’auseultation, on trouvait des râles humides et secs beaucoup plus nets aux bases qu'aux sommets.
Cliniquement, ces malades se plaignaient de toux, de dyspnée ; l’expectoration était abondante.
Sous l'influence du traitement, les râles ont disparn en général, la.
matité était moins nette, mais persistait néanmoins, W. Boardman cite Clayton et ne croit pas qu'il y ait un seul cas de phtisie syphilitique véritable.
Cadis Phipps publie une observation ressemblant à celles de Dieulafoy, Un malade se présentait comme un tuberculeux. Le traitement
Pres mercuriel amène une grande amélioration et fait porter le Sie gnostic de syphilis du poumon.
Jose Luis Carrera parle de la pneumonie caséeuse a be et déclare que personne n’y croit plus. Les autenrs récents admettent que la
phtisie syphilitique est la seule manifestation clinique de la syphilis du
poumon.
Boislinière considère quele plussouvent la phtisie syphilitique est sous la dépendance d’une bronchectasie. Les lésions sont diffuses,la radiosco- pie montre l'importance des taches isolées. Dans la syphilis il y a pré-
dominance des signes de sclérose et de bronchite chronique. Ces signes s'opposent aux lésions ulcéreuses et en foyer de la tuberculose.
Un malade de 50 ans a eu, dans les dix dernières années de sa vie, une his-
toire de tuberculose : toux, expectoration pRrnente fièvre et sueurs nocturnes, Dgnionrs thoraciques à gauche.
"Ar examen, on trouve, à gauche, des râles de bronchite, dé la matité mais pas de bacilles de Koch. Le Wassermann est franchement positif ; 15 ans auparant, le malade avait eu un chancre.
A la radio : ombre dense à gauche, s'étendant de la base à la 3: côte. Cette ombre est due à un épaisissement pleural, On ne voit pas le poumon sousjacent et une ponction reste négative, Au-dessus de cette ombre, il y a de l’épaississement péri-bronchique et deux taches isolées. Le sommet est voilé.
A droite, le hile est large et dense. Il existe une péri-bronchite épaisse, s’étendant du hile à la base, Le sommet est clair. |
Le malade fut mis au traitement antisyphilitique : mercure, arséno-benzol et
iodure associés. Après ce traitement, on put constater à la radio un change-
ment « inconcevable ».
L'ombre dense a disparu, la structure du poumon peut être perçue ; les côtes sont visibles. Le poumon présente des taches indurées, le hile est dense avec pinceautage vers la base. La santé est parfaite au bout de 6 mois.
Enfin Udo J. Wileet ©. Marshall publient trois cas intéressants de syphilis pulmonaire dont un chez l’enfant.
Dans le chapitre précédent, nous avons montré toute l’importance des bronchectasies dans la réalisation du type clinique « phtisie syphilitique » leur rôle est prédominant au cours de certains processus aigus ou chroniques observés chez des syphilitiques.
La gangrène syphilitique.
Pour Mauriac, Feulard, Dieulafoy, la gangrène syphilitique était une maladie bien définie, s'améliorant par le traitement ioduré, à l’neure \
actuelle, on considère que ces faits ne signifient autre chose que l'infection des cavités bronchiques dilatées par les anaérobies. Bériel Massia, Gerest et Wies en ont rapporté des exemples. Le cas suivant de Cadeet Savy en est la preuve :
Obs. CADE et SAvY :
Un homme de 45 ans est hospitalisé pour toux, essoufflement, expectoration et amaigrissement. Il paraissait profondément atteint. En approchant de son lit, on était frappé de l’odeur que présentait son expectoration : elle ne se répandait pas au loin, comme dans les cas de gangrène, et n’était pas si pénible ; mais elle était alliacée, spéciale et pénétrante. Les crachats étaient abondants, mais ne prenaient pas le caractère de vomiques. Ils étaient puriformes, gris sales, mêlés à des détritus grisâtres. La toux n’avait pas de caractères particuliers. La fièvre oscillait de 38,5 à 39,5. Il y avait de la dyspnée et de la gêne thoracique à gauche. L'examen de la poitrine se localisait rapidement de ce côté, à la base où l'on trouvait une matité assez franche sur le tiers inférieur du poumon. Les vibrations étaient diminuées. A l'oreille, le murmure était totalement absent et l’obscurité était le signe dominant.
La mort survint au milieu des progrès de la dyspnée et de la cachexie. À l’autopsie on trouva, à la base gauche, des dilatations bronchiques cylindriques.
Les bronchîtes chroniques des syphilitiques.
Les bronchites chroniques se rencontrent avec une grande fréquence chez les syphilitiques. Dalsace a pu, dans sa thèse, en réunir de nombreux exemples. Leurs symptômes sont variés et sous "la dépendance d’une foule de facteurs anatomiques. Les bronchites chroniques sont toujours accompagnées de sclérose pulmonaire. Celle-ci se complique souvent de médiastinite, de symphyse pleurale ou de dilatations bronchiques.
es dilatations bronchiques sont peu nettes, leurs signes sont réduits -
au minimum et, le plus souvent, elles ne sont pas reconnaissables. Ce sont les bronchectasies larvées de Bériel « ce ne sont que des examens répétés qui finissent quelquefois par faire deviner la lésion » (Bériel).
Les malades sont en outre des brightiques chroniques avee hypertension artérielle. Les lésions pulmonaires se compliquent de défaillance cardiaque, et cette défaillance se traduit au point de vue pulmonaire par la présence, au niveau des deux bases, de râles muqueux qu'une thérapeutique banale n'arrive que rarement à faire disparaître.
Les ectasies bronchiques peuvent être soupconnées, si l’expectoration est anormalement abondante, mais seul un examen radioscopique permettra dans quelques cas de les affirmer. Ajoutons également que chez
ces malades des poussées aiguës peuvent donner à l'affection latente jusque là un aspect caractéristique qui ne sera que passager,
Dalsace à publié dans sa thèse une observation de ces dilatations bronchiques larvées survenant chez un bronchitique chronique “IP litique.
Dausack ere n° 1. Thèse de Paris) (Résumée)
Madame B, 57 ans, entre à l’hôpital Boucicaut pour dyspnée et œdème des membres inférieurs, le 22 février 1919.
L'état aigu, pour lequel elle entre à l'hôpital, remonte à huit jours ; mais, en réalité, le début de l'affection est très éloigné. Elle doit avoir très fémudne ment toussé et cela pe”dant toute sa vie, En 1907, elle fut soignée pour une pneumonie droite qui guérit complètement. En 1909, violentes crises d’étouffements soignées à Necker. Elle fut considérablement améliorée par un régime lacté, institué à cause de la découverte d’une albuminurie,
Pendant 9 ans, elle fut prise souvent dè dyspnée d'effort, d’autres fois elle eutdes étouffements indépendamment de tout effort.
En octobre 1918, elle fut prise à nouveau de dyspnée intense, au moindre
effort, avec douleur violente dans la région précordiale, céphalée, épistaxis abondantes, elle eut en même temps la sensation d’un fil flottant devant ses yeux. Le 10 novembre, on constate un gros œdème des membres inférieurs. On lui trouve une grosse albuminurie,
Elle est améliorée par le régime lacté, mais son état s’aggravant elle entre à l'hôpital.
L'examen permet de constater ‘une dyspnée considérable, de l’œdème des membres inférieurs. La malade qui présente de la pollakiurie nocturne émet de 3 à 4 litres d’urine par vingt-quatre heures. Les urines ne sont pas albumineuses.
Le cœur est augmenté de volume ; à l'auscultation on a une ébauche de bruit de galop. La tension est de 20/9.
A l’examen des poumons : on constate des signes d'emphysème, avec poussée de bronchite généralisée et, aux bases, de la matité et un silence respiratoire. L’expectoration muco-purulente, abondante ne contient pas de bacilles de Koch.
L'examen radioscopique montre une hypertrophie marquée de l'oreillette droite. Mouvements parcellaires du diäphragme, ombres ganglionnaires accentuées, sommet un peu pris.
L'’expectoration muco-purulente abondante donne après coloration au bleu de Unna, l'aspect suivant : fond de mucus avec réseaux extrêmement riches, dans les mailles desquels existent de très nombreux polynucléaires presque intacts. On est frappé dans ces réseaux de ne trouver à peu près aucun microbe.
Jamais de bacilles de Koch.
La malade est. en outre une spécifique (le Wassermann est ultra-positif) et une brightique L'urée a oscillé entre 14 et 48 centigrammes. L’injection de
chlorure de sodium provoque très rapidement de la dyspnée et des œdèmes,
considérables avec. ile «Malgré une te lle succombe anelques het res. |
L’'autopsie a res de la sclérose pleurale, des a intertrae hé Ë __ bronchiques considérablement augmentés de volume, “Le: poumon gauche est | sclérosé. Les bronches sont épaissies et dilatées. Le poumon droit présente éga | lement des dilatations des bronches ; celles-ci sont. cependant moins accusée Le cœur est dilaté, surtout au niveau du ventricule droit, le fuie est à la fois | cardiaque et cirrbotique. Les reins ont un aspect sensiblement normal. 4 Les coupes histologiques vues par le Professeur Letulle, permettent ( “ remar- ; quer des lésions artérielles très importantes avec hyperplasie élastique et. prédominance du périartérite, des néoformations alvéolaires avec épithélium cubique et d'importantes lésions histologiques des bronches avec sclérose | pulmonaire discrète, Len D 1
El ?
LE PNEUMOTHORAX ARTIFICIEL
Le pneumothorax artificiel est, à l’heure actuelle, considéré par de
nombreux auteurs (Rist, P. E. Weil et Rosenthal), comme un des moyens les plus efficaces pour lutter contre les dilatations bronchiques. Combien était décevante la thérapeutique de ces suppurations
interminables, souvent fétides contre lesquelles les médications les plus réputées restaient sans action. On pouvait penser, en raisonnant par analogie, que le pneumothorax agirait aussi utilement que dans les vieilles pleurésies enkystées, à suppuration chronique et les gangrènes pulmonaires, Les résultats obtenus ont malheureusement déçu quelques espoirs.
Des causes multiples expliquent la médiocrité des résultats. Parmi
celles-ci, une des plus importantes est la symphyse pleurale, si fréquenté
que Barth la considérait comme l’origine même des bronchectasies. M. Rist, dans un article récent a pu montrer combien elle était précoce : : QC Il arrive même que la symphyse pleurale indissociable se développe à une époque relativement précoce, peu de temps après l'affection aiguë qui a déterminé la bronchectasie. Probablement la
pleurite adhésive est-elle en pareil cas contemporaine de l'infection :
“initiale. »
L’autre, e’est que les insufflations sont toujours faites à un moment trop tardif. Comment pourrait-il en être autrement ?
Nous avons vu que la dilatation des bronches, dans de nombreux cas, résultait de l’association de deux processus infectieux : l’un initial, parfois sans histoire clinique, lèse l’armature bronchique; il est la cause d’une prolifération épithéliale et d’un bourgeonnement bronchique. l’autre secondaire résulte du développement, dans les cavités - bronchiques, de microbes saprophytiques d’origine aérienne. Un épisode infectieux dure-t-il, dans un cas pareil, on a tendance à pratiquer un pneumothorax. La bronche reste cependant peu apte à se laisser comprimer. À l’armature primitive s’est substituée, en effet, une nouvelle
HUTINEL
armature seléreuse et élastique dont M. Letulle nous à montré la
constitution. /
Dans d’autres conditions, on se trouve en présence de sujets atteints de bronchites chroniques ; les lésions paraissent bilatérales, la fixité de quelques râles humides, une expectoration trop abondante, des hémoptysies et l'examen radioscopique font penser à des ectasies. Les signes sont cependant trop minimes-quand ils sont unilatéraux, trop diffus dans d’autres eas pour que malade ou médecin soient d'accord pour une pareille intervention. !
Donc, chez l'adulte, on peut dire que, au début, les signes sont trop minimes pour faire songer au pneumothorax. Ultérieurement, quand la suppuration bronchique est établie il est en général trop tard.
M. Rist a rapporté un de ce$ cas de suppuration chronique où le pneumothorax avait fait retrocéder une expectoration qui réapparaissait dès la résorption ou la disparition de la compression. Il écrivait à ce propos : « Il n'empêche que la servitude de réinsufflation ne paraisse vraiment peu de chose en regurd de la servitude du crachoir, et que cette guérison sous conditions ne soit vréférable à l’infirmité périlleuse qu’est une bronchectasie, »
Dans ces cas chroniques, les résultats ne sont pas toujours aussi encourageants. Le malade que nous avons eu l’occasion de traiter ne présentait que peu de sclérose pleurale, si bien que la compression dû poumon à pu être presque totale. Malgré ce beau résultat opératoire, l’expectoration est restée exactement ce qu’elle était auparavant. De plus, chez ce malade, s’est constitué un petit épanchement pleural que l’on craignait toujours de voir s’infecter.
Chez l'enfant, il peut en être tout autrement. Dans quelques cas, en effet, on assiste à la constitution d’une ectasie bronchique.
Au cours d’une broncho-pneümonie de durée un peu prolongée, des
râles humides apparaissent, l'enfant crache du pus en plus ou moins
grande abondance. Cette expectoration dure-t-elle longtemps, il ne.
faudrait cependant pas se presser d'intervenir.
Les observations que nous rapportons plus haut et qui sont dues à M. Hutinel nous prouvent que ces lésions finissent par s'améliorer spontanément, Si bien même que, dans quelques cas, on pouvait parler de guérison temporaire ou peut-être définitive.
M. Rist à obtenu un magnifique résultat,chez un enfant dont l’expectoration durait depuis plus de deux ans. La guérison fut définitive et l'enfant revu cinq ans après ne présentait plus que peu de signes radiologiques. Cette disparition des symptômes à la radioscopie est à
rapprocher de celle que Boislinière à pu constater au cours d'uue
phtisie syphilitique. - Il y avait à gauche une ombre dense de la baise jusqu’à la troisième
côte marquant le processus sous-jacent. Toutes les ponctions étaient restées négatives. A droite, péri-bronchite épaisse s'étendant du hile
à la base. Après traitement à l’iodure, au mercure et à l’arsenic, on constate à la radio un changement « inconcevable » : l’ombre dense a disparu, la structure du poumon peut être vue. Le hile est dense
avec pinceautage vers la base. :
De même, chez une malade dont nous avons publié l'observation avec M. de Jong, nous avons pu constater des modifications considérables de l’image radiologique, survenues Ho Renent après rétrocession d'une poussée aiguë.
On peut donc se demander si ces signes radiologiques ne correspondent pas à des lésions inflammatoires plutôt qu’à de la sclérose ; parler de « guérison anatomique » nous parait donc un peu hasardeux.
Les résultats du pneumothorax, dans la dilatation des bronches des enfants, s'expliquent par ce fait anatomique que les lésions sont moins profondes. La bronche garde son élasticité, le développement du poumon fait disparaître les disproportions qui existent entre la dilatation anormale des tuyaux bronchiques et le parenchyme pulmonaire total. Ces raisons anatomiques expliquent, du reste, la fréquence si grande des améliorations spontanées:
Le pneumothorax est donc, à l’heure actuelle, une des seules thérapeutiques susceptibles de faire rétrocéder Pexpectoration purulente des ectasies bronchiques. Ses indications restent cependant très limitées, du fait de la symphyse pleurale, ou de la sclérose péribronchique ; et quand ses indications se posent, il ne faut pas perdre de vue que, surtout chez l'enfant, les accidents peuvent s'améliorer spontanément.
Il nous faut pourtant ajouter, que, dans quelques cas, le médecin a Ÿ « I£ main forcée ». Les malades réclament à tout prix une intervention. Leur mentalité est bien différente de celle des tuberculeux cavitaires
généralement euphoriques.
