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moment où, après une poussée aiguë, la résolution reste incomplète, on | peut alors parler d'amélioration, mais non de guérison. Le tableau clini- |f que se rapproche äinsi dè celui des dilatations bronchiques de l’adulte | où le mal reste le plus souvent évident bien qu’atténué dans l'intervalle d’un épisode aigu (Bezançon et de Jong). | Les enfants semblent alors atteints d’un catarrhe chronique, recon- | naissable aux signes généraux et locaux dont il s’accompagne. L'ex- | pectoration est plus ou moins abondante, surtout si le sujet est déjà grand ; la toux est habituelle, l'examen du thorax révèle la présence de | râles à grosses bulles et quelquefois d’un souffle cavitaire, la sonorité est plus ou moins modifiée et la respiration est gênée. On constate de la | sclérose pulmonaire et de la symphyse pleurale. L’enfant finit par succomber, soit à une cachexie progressive, soit à l’occasion d’une crise aiguë.

Obs. (HuTINEL. Pédiatrie pratique, 1° mai 1905).

Je reçois, un jour aux Enfants-Assistés, une fillette de six ans, atteinte | depuis quelque temps de broncho-pneumonie gauche : souffle, râles humides, matité sur une assez grande étendue, Etat général mauvais, fièvre intense à grandes oscillations, raideur de la nuque, abattement profond: Quelques jours après, la matité est telle que je soupçonne la présence d'un épanchement ; une ponction exploratrice ne donne aucun résultat. Cependant le côté gauche gemble se rétracter, la matité persiste, un souffle tubaire s'entend dans les deux tiers inférieurs du porimon, il y a du skodisme sous la clavicule. Une seconde ponction n’a pas plus de succès que la première Les jours suivants, le souffle prend un timbre cavitaire, et on perçoit du gargouillement. La radioscopie montre que la zone mate est à peu près transparente.

L'enfant finit par siccomber, un mois après son entrée. Il n’y a pas de pus, mais la plèvre gauche est adhérente sur une certaine étendue. Le lobe inférieur du poumon est dense et résistant. À la coupe, on voit un parenchyme condensé et violacé, traversé par des bronches dilatées dont quelquesunes ont presque le calibre du petit doigt. Pas de tubercules, |

Caractères généraux des dilatations des bronches chez l’enfant

Quelles que soient leurs formes et leur origines, les ectasies bronchiques, aussi bien chez les jeunes sujets que chez les adultes, présentent un certain nombre de caractères communs qui, s'ils ne permettent pas de suite un diagnostic définitif, conduisent souvent à soupçonner la nature de la maladie et par suite à la reconnaître. C’est un véritable syndrome, dans lequel se groupent des manifestations de

plusieurs ordres : symptômes généraux, symptômes locaux, réactions

à distance.

Les symptômes généraux sont les moins importants et les moins Ca-

| ractéristiques. S'ils proviennent en réalité de l’ectasie bronchique, d'ordinaire ils ne lui empruntent aucune particularité qui puisse la faire soupçonner. Les plus néttement accusés sont d’ordre infectieux et apparaissent principalement au cours des épisodes aigus où su-

baigus. :

L’élévation de la température, par exemple, s’observe au moment

des poussées fluxionnaires ou inflammatoires, révélatrices d’une lésion

qu’on ne reconnaît souvent qu'à leur occasion. Plus ou moins forte, plus ou moins durable, elle permet d'apprécier sinon-de mesurer l'im-

portance et la gravité de l'infection passagère : elle débute avec elle, diminue ou disparaît en même temps ; elle n’emprunte à la dilatation

des bronches qu’une durée plus longue et des oscillations plus irré-

gulières. Il en est de même des troubles circulatoires : l’accélération

du pouls s’observe surtout au moment d’une crise ; dans les périodes d’accalmie, le rythme du cœur peut présenter un certain degré d’instabilité que d’autres causes peuvent expliquer aussi bien qu’une affection chronique des bronches.

Cependant les formes chroniques s’accompagnent parfois de cyanose des extrémités, d’hippocratisme digital et de dilatation du cœur, la dyspnée west pas toujours aussi accentuée que pourrait le faire supposer l’état des voies respiratoires. Ces enfants peuvent bien s’essouffler plus facilement, être moins capables d’un long effort, mais d’ordinairé la gêne respiratoire ne se fait sentir qu’au moment où une infec-

tion accidentelle fait suppurer les bronches, et retentit sur le poumon.

et la plèvre.

Enfin, l’état général n’est pas toujours gravement altéré. Au cours des épisodes aigus l'enfant est fiévreux, inappétent ; il transpire, maiorit comme au cours d’un Coryza où d’une bronchite vulgaire, accompagnés de congestion pulmonaire, de broncho-pneumonie où de pleurésie.

L'analyse des symptômes généraux est donc d’un faible secours.

Les symptômes locaux sont beaucoup plus importants. fs occupent le premier plan dans le tableau clinique ; mais, s'ils sont assez bien caractérisés, ils sont souvent trompeurs.

Les déformations thoraciques manquent rarement, pour peu que l’ectasie bronchiqué soit ancienne et accentuée. La lésion étant généralement localisée ou prédominante dans un des poumons, le plus souvent à la base, beaucoup plus rarement au sommet, on voit à ce

niveau la paroi thoracique déprimée, rétractée ; les côtes sont plus obliques, les muscles intercostaux atrophiés. L'expansion thoracique se fait d’une manière incomplète, le diaphragme est moins mobile du

‘côté malade et la colonne vertébrale elle-même peut s’incurver comme |

au cours des pleurésies à lente évolution. Tous ces signes sont sous la dépendance de la sclérose pleuro-pulmonaire, qui est à l’origine de toutes ces modifications.

La recherche des vibrations thoraciques est délicate chez les Sets très jeunes et ne donne que des résultats peu précis ; la voix, à cet âge, n’est pas assez grave pour faire vibrer la paroi tharacique, même si les malades consentent à parler comme on le leur demande. |

Les signes fournis par la percussion sont plus intéressants. La sonorité est toujours plus ou moins modifiée. En percutant doucement et superficiellement, on découvre généralement des zones submates ou

même une matité souvent mal délimitée. Si la matité s'étend à toute

la hauteur de l’hémithorax, elle fait croire à l’existence d’une pleurésie.

On a beaucoup de peine à éloigner l’idée d’une suppuration pleurale, quand on se trouve en présence d’un malade qui a une fièvre persistante et dont tout un côté est mat et déformé. ë

C'est l’auscultation qui fournit les renseignements les plus intéressants. On est frappé d’abord, dans certains cas, par la présence de râles sibilants ou ronflants disséminés, au milieu desquels on trouve des râles humides à bulles moyennes ou grosses.

Bien que ces râles soient mobiles et se modifient sous l'influence de la toux et de l’expectoration,leur localisation sur un'espace restreint, le volume de leurs bulles et surtout le timbre soufflant que les bruits respiratoires prennent à leur niveau laissent peu de doute sur la présence d’une excavation. Ces bruits cavitaires, accompagnés de bronchophonie, s'entendent plus ou moins longtemps dans la même zone pulmonaire ; puis la sécrétion bronchique se tarit et l’on ne perçoit plus qu’une modification plus ou moins nette de la respiration.

L'interprétation de ces sigues cavitaires n’est pas toujours facile, et cependant leur présence à pour le diagnostic une importance capitale.

L’expectoration n’en à pas moins. Pour que l’enfant encore petit crache, il faut que la toux soit quinteuse et les mucosités abondantes

comme dans la coqueluche, ou bien que l’afflux liquide soit massif

comme dans une vomique pleurale, ou encore que la sécrétion soit profuse comme (ans une dilatation des bronches. Si un enfant, qui n°’: pas encore douze ans et qui n’a ni coqueluche ni pleurésie suppurée, expectore en grande quantité du muco-pus, il faut d'autant plus songer à la dilatation bronchique que, même la tuberculose cavitaire, rare du

reste avant la douzième année, ne fournit pas en général de crachats aussi abondants. Ces crachats doivent être examinés, au double point de vue cytologique et bactériologique.

Nous verrons, dans un chapitre ultérieur, que les hémoptysies sont moins rares chez l’enfant que ne le prétendent :es classiques. Dieudonné et Mariano Castex en ont rapporté des observations typiques.

L'examen radioscopique et surtout la radiographie donnent en général de précieux renseignements. On constate souvent une ombre plus ou moins opaque sur une partie ou la totalité d’un hémithorax. La zone obscure ne présente pas un aspect homogène ; elle est zébrée d'espaces plus clairs ou d’arborisations en éventail. Le champ pulmonaire est plus où moins rétréci ; par contre les taches ganglionnaires, hilaires et bronchiques sont moins apparentes que dans la tuberculose ; l'ombre cardiaque est fréquemment déviée. Ces signes caractérisent

une sclérose pulmonaire étendue ; mais souvent les ombres radiosco-.

piques sont partielles ; elles occupent alors, soit la base et affectent le type diaphragmatique, soit la partie moyenne et présentent le type hilaire, soit même le sommet du poumon. L’opacité est souvent complète ; mais, sur cette obseurité grisâtre, trauchent des traînées plus noires correspondant à des tractus fibreux épais ou des zones plus claires. L’hémithorax est comme aplati, les côtes sont presque verticales, la voûte diaphragmatique est immobile et remontée. Le cœur n’est déplacé que dans les scléroses étendues et rétractiles.

Dans quelques cas, la radiographie permet d'affirmer l'existence des ectasies bronchiques (Duhem).

Dans la plupart des dilatations bronchiques, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte, la sclérose apparaît comme la lésion prédominante et fondamentale, Or, si les scléroses de l’âge adulte sont l'aboutissement banal d’une foule d'infections vulgaires ou spécifiques, celles de enfance beaucoup plus exceptionnelles n’ont pas des origines aussi diverses.

Elles semblent presque paradoxales à un moment de la vie où les réactions sont toujours franches et vives. Plusieurs causes peuvent cependant les réaliser, mais l'hérédo-syphilis domine toutes les autres.

En 1911, Hutinel indiquait déjà son rôle dans la pathogénie des scléroses de l’appareil respiratoire : dilatations bronchiques, symphyse pleurale, bronchopneumonies traînantes. Les recherches ultérieures, les travaux de Milhit, Nadal, Mariano Castex, Ed. Fournier, Jumon ne laissent plus de doute sur ce point. Si toutes les dilatations bronchiques

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ne sont pas imputables à la syphilis, il faut, quand on les rencontre, penser à cette maladie et rechercher ses stigmates cliniques ou humo- Taux. à ”

Si les dilatations bronchiques se produisent de préférence chez les

syphilitiques atteints de bronchopreumonie, c’est peut-être parce que

-le tissu élastique disparaît plus ou moins partout où évolue la syphilis

(Letulle).Les bronches se dilateraient comme s’ectasient, dans la même maladie, les gros troncs artériels. ;

Les scléroses que provoque la syphilis héréditaire ont généralement pour cause occasionnelle d’autres infections dont elle vient modifier l’évolution. Les pleurésies s'éternisent, les deux plèvres peuvent être atteintes, réalisant un véritable Syndrome médiastinal (Nobécourt et Paisseau). Les ganglions tuberculeux réagissent sur les bronches et les poumons ; les scléroses hilaires avec dilatations bronchiques ont souvent cette origine. !

Enfin, les bronchites à marche subaiguë ou chronique et les bronchopneumonies traînantes empruntent souvent leur orientation vers la chronicité, soit à la syphilis, soit à la syphilis associée à la tuberculose, Bien que les scléroses se cantonnent parfois en un point d’un poumon et soient généralement unilatérales, leurs lésions ne laissent pas de s’étendre assez loin. Les lésions bronchiques et pleurales sont souvent les plus accentuées. Le poumon souffre,car il est dans ces cas comprimé beaucoup plus encore que selérosé,

Les localisations multiples des scléroses pulmonaires et les combinaisons variées de leurs lésions expliquent en partie les aspects cliniques souvent si paradoxaux des dilatations bronchiques. On peut dire qu'à V’occasion des épisodes aigus elles sont susceptibles chez l’enfant de simuler les affections les plus diverses de l'appareil respiratoire : la tuberculose cavitaire, les bronchites, les broncho-pneumonies, les pneu-

monies et surtout les pleurésies. Si nous envisageons ici les difficultés

du diagnostic, c’est parce que les dilatations d'origine syphilitique sont celles qui prennent les aspects les plus trompeurs et qui égarent le plus souyent le diagnostic.

L'erreur la plus fréquente consiste à admettre l'existence d’une pti: sie cavitaire, alors qu'il s’agit en réalité d’une dilatation des bronches dont le pronostic est bien différent, Un examen un peu attentif permet cependant de l’éviter dans la plupart des cas.

L'état général est beaucoup plus mauvais au cours de la phtisie cavitaire. Il faut ensuite considérer la marche et la durée des accidents, En quelques jours une infection catarrhale fait apparaître des signes cavi-

taires au niveau d'une dilatation des bronches et une expectoration qui étonne chez un enfant ; une caverne tuberculeuse ne se constitue pas en si peu de temps. Le siège de la lésion est du reste rarement le même ; la localisation des ectasies bronchiques au sommet du poumon est exceptionnelle et les cavernes tuberculeuses de la base ne sont pas très fréquentes. Dans les deux cas, l’expectoration n’a ni les mêmes caractères, ni la même abondance ; les bacilles fourmillent dans les crachats des tuberculeux, ils manquent généralement dans ceux des bronchitiques. D’autre part, l’évolution des accidents ne tarde guère à éclairer le diagnostic. S'il s’agit d’une ectasie bronchique, souvent après quelques jours de fièvre l’état du malade nus l'expectoration diminue et tout semble terminé.

Il se produit bien, au cours des ectasies bronchiques, des head tions secondaires; mais elles surviennent habitueilement comme un accident tardif, chez des sujets déjà connus. Dans ces cas, la cuti-réaction est positive, mais les crachats, s’il y en a, ne contiennent pas toujours des bacilles de Koch et n’ont pas les caractères de ceux d’une phtisie cavitaire. Te

Au cours des ectasies bronchiques, les signes de bronchite sont constants ; même dans l'intervalle des poussées aiguës ils, se rencontrent assez souvent On peut donc, si l’on se contente d'un examen superficiel, croire à un simple catarrhe ; mais, chez l’enfant, une bronchite chronique s'accompagne presque toujours d'un certain degré de dilatation des bronches. Si les lésions bronchiques ont une certaine importance, la présence en un point du poumon, des râles fixes, à bulles plus ou moins grosses, de la réfraction thoracique avec watité, de la bronchophonie, le caractère soufflant des bruits bronchiques, ‘abondance de l’expectoration, et, à la radio, importance de la sclérose pleurale ou du pinceautage permettent de soupçonner ou même d’affirmer la lésion.

Au moment d’un épisode aigu, on croit souvent, surtout chez les enfants très jeunes, à une broncho-pneumonie.

l/infection bronchique retentissant sur le parenchyme pulmonaire, on perçoit un souffle, des râles, de la submatité, une rétraction thoracique qui contrastent avec l'importance de l'affection.

Ces poussées aiguës rétrocèdent facilement sous l'influence des enveloppements humides ou de la balnéation.

On peut croire également à une pneumonie franche. Rien n'empêche, en effet, qu’une infection pneumococeique vienne se greffer sur un poumon dont les bronches sont dilatées et le parenchyme plus ou moins scléreux ; mais, si une pneumonie est possible en pareil cas, il s’agit le plus souvent de simples congestions, qui n’ont ni la même évolution, ni

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