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le même aspect. Le diagnostic n’a d’ailleurs qu’une importance de second ordre, le pronostic restant en général bénin dans un cas comme dans l’autre. k

Plus délicat est souvent le diagnostic des pleurésies,, qu’eïles soient séro-fibrineuses ou purulentes, généralisées ou enkystées. Des déformations thoraciques se voient dans les deux cas; la matité existe également mais n’est pas délimitée de la même facon. Il y a bien absence de vibrations thoraciques dans uucas, persistance dans l’autre; mais les renseignements qu’elles fournissent chez les jeunes sujets sont bien peu précis.

La radioscopie et l'étude de l’expectoration fourniront des signes très importants que nous étudierons aux formes de adulte. Malgré la précision qu’elles peuvent apporter, nous pouvons dire dès maintenant que souvent aucune certitude ne peut en être tirée.

Dans l'intervalle des crises aiguës, les signes que l’on découvre à

l'examen de la poitrine rappellent par certains de leurs caractères ceux des adénopathies trachéo-bronchiques. Ces deux ordres de lésions peuvent d’ailleurs coexister ; assez souvent même la tuberculisation des ganglions est la cause occasionnelle de l’ectasie bronchique. Ce diagnostic est parfois difficile à établir. l’évolution de la maladie, les réactions fébriles, le siège des symptômes locaux, la radiographie surtout permettent quelquefois de les distinguer. Le diagnostic n’est vraiment intéressant qu’au moment des épisodes aigus; il est alors beaucoup plus facile de faire la part qui revient à chacun des deux processus.

Une dilatation bronchique reconnue, il reste à précisèr si oui ou non elle est d’origine syphilitique. Les dilatations aiguës de la coqueluche et les petites dilatations qui succèdent immédiatement aux bronchopueumonies pour disparaître après un temps plus ou moins long,

le sont d’une manière exceptionnelle. Celles, par contre, qui sont les -

plus suspectes sont celles dont le début est insidieux, qui succèdent à une broncho-pneumonie banale,;qui déforment peu à peu le thorax, mais ne se révèlent qu’à l’occasion d’une infection aiguë. Dans ces cas, c’est l’étude des antécédents, la recherche des stigmates d’hérédo syphilis, et surtout la constatation d’une sclérose étendue qui fourniront les éléments du diagnostic. On pourra, après réactivation, rechercher le Wassermann eben Cas de doute, instituer un traitement antisyphilitique

prudent.

La phtisie syphilitique chez l'enfant

La constatation de signes cavitaires, chez les hérédo-syphilitiques, avait'été décrite par les classiques sous le nom de phtisie hérédo-syphi-

litique. Ils considérairent que le tableau clinique était comparable à celui que réalise la tuberculose, et que l’évolution des lésions anato- miques était également le même : il y avait ramollissement puis formation de caverne dans une partie du parenchyme pulmonaire. L'étude de cette phtisie syphilitique sera fait plus complètement dans un chapitre ultérieur.Dans celui-ci nous voulons résumer les cas propres à l’enfance.

Portal, Reimer, Lancereaux, Fournier, Bayet, Roussel, Morton, etc.

en ont cité des observations, la plupart purement cliniques, d’autres,

beaucoup plus rares, suivies d'examens anatomiques peu probants.

Fournier, dans son traité de la syphilis héréditaire tardive,en a réuni cinq cas, dont un de Lancereaux, où l’on découvrit à l’autopsie plusieurs cavernes dans le poumon droit : «elies avaient des parois parfaitement lisses et polies » ce qui se rapporte plutôt à des ectasies bronchiques. Le cas de Dubousquet-Laborderie et Gaucher est rapporté par Fourhier et-par Dieulafoy comme probant. Il ne s’agit cependant que d’une amélioration par l'iodure de potassium.

« De ces observations il découle un enseignement majeur pour la pratique : c’est qu'étant donnée sur un enfant'ou un adolescent, voire sur - un adulte une affection pulmonaire qui se présente avec les signes généraux et locaux de la phtisie pulmonaire, il y a toujours lieu de songer à la syphilis comme origine possible de cette affection » (Fournier).

Baumel, en 1904, puis Méry et Terrien, Apert plus récemment, en publient de nouveaux cas. Dans l’observation de Zuber, rapportée par Apert, l'examen anatomique n’est guère probant : « Tout le lobe inférieur était transformé en une masse spongieuse, gris jaunâtre, molle, se désagrégeant dans un filet d’eau et donnant l’aspect de mousseline trempée dans du pus. Cette masse est limitée par une zone fibreuse, blanchâtre, peu épaisse, immédiatement en contact avec le parenchyme normal ».

L'examen histologique n'ayant pas été fait on peut se demander s’il ne s’agit pas d’un kyste hydatique suppuré.

Les observations plus récentes d’Apert, en 1908 et en 1909, d'Hallé qui, dans une discussion à la Société de Pédiatrie, dit avoir observé un cas où il ne s'agissait que de dilatations bronchiques, montrent l’évolution des idées au sujet de la phtisie syphilitique.

On considère, à l’heure actuelle que les syndromes cavitaires, observés chez les enfants hérédo-syphilitiques, sont dus pour la plupart aux dilatations des bronches, fait sur lequel Tripier et Beriel ont particulièrement insisté chez les adultes.

On peut conclure de cette étude que les dilatations des bronches

chez les enfants se présentent avec certains (Hfabtores particuliers ;

« Elles n’ont ni les mémessymptômes, ni les mêmes inconvénients que chez l’adulte. Elles sont moins nettes, moins cavitaires, moins Suppurantes. Constituées, dans les cas les plus graves, par des dilatations

4 par un simple élargissement des tubes bronchiques, elles ne trahissent

au développement progressif du poumon, de s’atténuer et mêmede disparaître ; elles ne sont donc pas absolument irrémédiables. Ce sont, le plus souvent, de petites dilatations bronchiques, accompagnées d’un certain degré de pneumonie chronique. a

Sans doute, elles se présentent souvent comme des lésions acces- & | soires, ne trouvailles d'autopsie, permettant, après coup, d’expli- ‘quer certaines particularités cliniques mal interprétées pendant la vie; mais il est des cas, assez nombreux et infiniment plus intéressants, où l’on doit les reconnaître et où il importe de les distinguer des affections

toujours facile ; il a cependant une importance considérable » (Hutinel).

‘ . | . : F ampullaires et par de la sclérose pulmonaire, dans ies plus communes généralement leur existence qu’à l’occasion d’un catarrhe accidentel.En

dehors des poussées inflammatoires, elles n'entrainent souvent ni toux, a = ni expectoration, ni fétidité de l’haleine. Elles sont susceptibles, grâce

auxquelles elles font naturellement songer. Leur diagnostic n’est pas

L'étude des dilatations bronchiques de l'enfant facilite singulièrement celle des formes de l’adulte. Dans les articles de Blachez, Marfan, Claisse etc., les ectasies bronchiques sont présentées comme une affec-

tion chronique, dont les signes cavitaires, une grosse expectoration

muco-purulente, une atteinte plus ou moins prononcée de l’état général sont les symptômes dominants. Il semble donc qu’il s'agisse d’une ma-

ladie bien différente de celle que l'on observe chez les enfants où, après

un épisode aigu, survient une période de calme presque complet, une phase intercalaire, au cours de laquelle rien ne permet de soupçonner l'affection. Mais, survienne un rhume, un refroidissement et, de nouveau, des symptômes locaux et généraux inquiétants feront leur apparition. Dans un cas donc, il y auraitune maladie chronique, dans l’autre une affection à épisodes aigus, avec périodes de calme, de latence. La description classique des formes de l'adulte ne s'applique en réalité qu’à

£ l’étape ultime de leur évolution. Pendant une longue période, la dilata-

tion des bronches de l’adulte se présente, elle aussi, comme une maladie chronique, entrecoupée de poussées aiguës. Cette notion si importante est développée dans un article encore inédit de MM. Bezançon et de Jong (1) et dans une communication faite avec M. de Jong.

« Quand le tableau clinique de la dilatation des bronches est constitué, il se présente sous deux aspects différents, suivant que l’on observe les malades au moment d’une poussée aiguë, alors que les signes sont à leur maximum, ou en dehors d’une poussée. C’est là une notion capitale sur laquelle on ne saurait trop insister : que la dilatation des bronches évolue par poussées sucessives, avec des accalmies pendant lesquelles l’affection est parfaitement tolérée et, pendant un temps assez long, impossible à diagnostiquer (Bezançon et de Jong).

Il'existe toutefois, entre les formes de l’enfant et celles de l'adulte,

(4) Article dilatation dés bronches in Traité RoGer, Wipar, TEissiER. Paris, Masson, éditeur,

cette différence que, presque toujours chez les sujets âgés, une bronchite chronique, une sclérose pulmonaire ou pleurale peuvent être constatées pendant les périodes de calme relatif.

Plus tardivement, les poussées aiguës auront tendance à ne plus rétrocéder. L’expectoration parulente, les signes cavitaires seront observés à tout moment, et une thérapeutique active sera incapable de les faire disparaître ou même de les améliorer.

L’analogie est frappante avec les défaillances cardiaques, caractérisées à leur début par des poussées d’hyposystolie qui aboutiront plus tard à une asytolie définitive sur laquelle la digitale restera sans effet.

Nous décrirons donc tout d’abord les poussées aiguës qui caractérisent la phase de début des dilatations bronchiques.

Les poussées aiguës. — Au début, l'infection causale qui agit en détruisant l’armature bronchique n’a d'histoire clinique que lorsqu'elle est secondaire à une broncho-pueumonie traînante, comme chez les enfants. D’ordinaire, C’est insidieusement que les lésions péribronchiques se constituent, jusqu'au jour où les bronches dilatées et scléreuses se laissent envahir par les infections secondaires. Nous voyons donc que, si les poussées aiguës sont les manifestations les plus précoces, au point de vue clinique, anatomiquement les lésions existent déjà à un stade avancé. Ces poussées vont aggraver progressivement la maladie et la transformer en une affection chronique irrémédiable.

Les poussées aiguës se présentent sous plusieurs fermes : 1° le plus souvent elles prennent le masque d’une bronchite aiguë

avec expectoration purulente.

Il s’agit alors de malades qui, à la suite d’un refroidissement, d’une fatigue, au cours d'infections grippales saisonnières etc... sont, pris de frissons et parfois de point de côté. La dyspnée est peu accusée et le Symptôme qui attire particulièrement l'attention, c’est l'abondance de lexpectoration. Celle-ci s'est accrue peu à peu et c’est seulement au bout de quelques jours qu'elle présente ses caractères les plus typiques.

l'étude des antécédents fournit des renseignements intéressants : c’est en général une histoire de bronchite revenant tous les hivers ; le malade est un vieux tousseur, mais son état général est resté bon.

D’autres fois c’est à une maladie aiguë que l’on peut faire remonter le début des accidents : broncho pneumonie de l’enfance, dont le malade a gardé le Souvenir, à cause de son intensité ou de sa durée, pleurésie qui la alité plus ou moins longtemps, intoxication par les gaz... C'est probablement aux infections respiratoires, provoquées par une récente

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| épidémie de grippe, que l’on doit d'avoir constaté ces poussées avec une certaine fréquence. ;

Les symptômes d’une pareille poussée ont été précisés par MM. Be. | zançon et de Jong dont nous suivrons la description : Le malade tousse surtout le matin, son expectoration est plus ou | moins abondante mais présente la séparation caractéristique en quatre couches ; elle se fait dans la matinée, quand le malade change de position. La dyspnée est nulle, la fièvre variable, oscillant entre 38° ou 39°, avec des écarts d’un daté environ.

À l’examen du thorax, on peut constater que celui-ci est globuleux | avec effacement des creux sus-claviculaires, élargissement de l'angle de Charpy et sonorité exagérée, si les signes de sclérose pulmonaire

avec emphysème sont prédominants. Les d'autres conditions, la poitrine n'est pas dilatée et on remarque, à une des bases, presque toujours en arrière, de l’immobilité des côtes, avec rétraction thoracique, abolition des vibrations, submatité ou matité, tous signes qui traduisent l'existence d’une symphyse pleutale.

L’auscultation est remarquable par la variabilité des signes qu’elle fournit : le soir, généralement les cavités sont remplies de liquide ; la respiration est alors obscure, silencieuse, à part quelques râles sonores ou muqueux constatés en des endroits variables.

Le matin, quand le malade a craché abondamment, les cavités bronchiques sont vidées en partie. On entend alors un souffle, soit cavitaire, Soit à timbre tubo-pleural et, tout autonr de ce foyer, des râles de toute espèce : soit sonores, mêlés à des râles muqueux à bulles moyennes, soit humides, à grosses bulles pouvant se présenter sous forme d’un véritable gargouillement. Si la lésion siège à l’une des bases ou même si elle est bilatérale, l'examen des sommets permet de trouver des signes de sclérose pulmonaire : l’inspiration est rude, l'expiration prolongée. Tous ces signes locaux et généraux persistent plus ou moins longtemps L’expectoration diminue peu à peu,les signes cavitaires disparaissent, la fièvre tombe. Le malade pourrait donc être considéré comme guéri.

Cependant la période de calme qui fait suite à une poussée aiguë p’est pas aussi silencieuse que chez l'enfant.

L'état général est bon, mais le malade a de la dyspnée d’effort et il tousse. Son expectoration peu abondante est celle d'une bronchite chronique légère.

A V’auscultation, on perçoît des râles sonores disséminés un peu partout avec,en un point, une zone de silence et de râles muqueux à bulles

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moyennes, remarquables par leur fixité. Qu’une infection bronchique se

constitue et rapidement tous les signes s’aggraveront. L'observation 1 que nous rapporterons ultérieurement est le type de

ces poussées aiguës, qui surviennent chez des malades considérés comme.

de simples bronchitiques.

2° Les infections accidentelles ne provoquent pas uniquement une

recrudescence de la suppuration bronchique ; souvent elles font apparaître des réactions plus ou moins éloignées du foyer infectieux qui prennent le masque d’affections pulmonaires, pleurales où même nécrotiques.

Les congestions pulmonaires sont les manifestations les plus com-

munes ; elles s'observent avec une certaine fréquence ch2z les adultes

et sont remarquables par la tendance qu’elles ont à se répéter. Un :

malade, suivi par M. de Jong, en avait eu plus de vingt. Après un point de côté plus ou moins vif, la température monte à

39, 39,5 ; en même temps la respiration s'accélère, le pouls devient

plus rapide et la toux apparaît. Celle-ci est peu pénible, mais suivie à chaque fois d’une expectoration qui, gommeuse et rosée au début, devient vite muco-purulente.

A l'examen, le thorax est parfois plus ou moins rétracté en un point. On constate à cet endroit de la matité et souvent de l'augmentation des vibrations thoraciques. A l’auscultation, on perçoit, dans toute l'étendue des deux poumons, des râles sibilants, ronflants ou sous-cré-

pitants, à bulles plus ou moins volumineuses, qui témoignent du

catarrhe généralisé et de la sclérose pulmonaire sur laquelle évolue | cette poussée aiguë. Mais, sur un point plus ou moins étendu, généra- |

lement en arrière, à une base, les râles sont plus fins, plus éclatants. Ce sont des sous-crépitants à bulles fines, derrière lesquels on trouve Souvent un souffle à timbre pleurétique ou tubo-pleural. :

Cette poussée congestive peut durer assez longtemps. Peu à peu les symptômes généraux s’atténuent, les signes locaux de cortico-pleurite deviennent moins nets ; mais, si les râles sont plus humides et plus

mobiles, ils n’en restent pas moins localisés en un point qui est le siège |

de la lésion persistante. L’expectoration finit par diminuer, elle aussi,

et tout rentre dans l’ordre, le malade continuant à tousser et à cracher |

chaque matin.

Parfois on peut observer de véritables broncho-pneumonies que carac- | térise une fièvre élevée et persistante. La langue est plus ou moins |

sèche, le malade est fatigué, il a de la dyspnée et un certain degré de cyanose ; l’expectoration est épaisse, purulente, plus ou moins teintée de sang. Les accidents peuvent prendre un caractère inquiétant. Il est parfois difficile, dans ces cas, en raison de la diversité et de la variabi-

lité des signes fournis par la palpation, la percussion, l’auscultation et même la radioscopie, de déterminer s’il s’agit d'une simple poussée | bronchique aiguë ou s’il ne se forme pas un foyer broncho-pneumonique. Celui ci ne se produit guère quand une gangue scléreuse s’est

développée autour de la bronche. C’est pourquoi ces broncho-pneumo-

nies sont moins fréquentes chez les adultes que chez les enfants.

- Plus rarement une poussée aiguë prend le caractère d’une pneumonie | franche dont l’évolution est plus ou moins modifiée. Si la guérison peut être obtenue, la défervescence et la résolution se font lentement. Il arrive alors que l’on découvre, chez les malades, des signes cavitaires qui, es de pair avec une expectoration purulente abondante, font croire à une fonte tubereuleuse du parenchyme pulmonaire ; on pense d'autant plus à une tuberculose aiguë que ces symptômes peuvent être accompagnés d'hémoptysies. Chez le malade de notre observation 2 ce furent les premiers symptômes observés. Mais l’évolution des accidents et surtout l’absence de bacilles dans les crachats fixent généralement le diagnostic.

Il arrive souvent, au cours d’une poussée aiguë, qu’on puisse croire à une pleurésie avec épanchement. Tantôt il s’agit, en réalité, d’une symphyse pleuralé ou d’une pleurésie sèche avec frottements, tantôt d’une cortico-pleurite avec légère réaction pleurale, séro-fibrineuse. Le diagnostic est, dans la plupart des cas, singulièrement difficile. La déformation thoracique, la matité, les modifications des vibrations vocales, laffaiblissement du murmure vésiculaire, le souffle ou les signes cavitaires ne sont pas faciles à interpréter. La radio donne des renseignements plus précis : dans la pleurésie l'ombre est plus dense, plus homo-

gène, ses limites sont plus nettes, le niveau de l’ombre peut se déplacer

avec les mouvements, mais souvent on ne peut tirer de cet examen aucune certitude. On est obligé de recourir à une ponction exploratrice qui doit être renouvelée si elle est une première fois négative.

Laënnec avait vu que, à côté des cas dans lesquels une gangrène pulmonaire amenait l'apparition d'accidents rapidement graves, il en était d’autres où, malgré l’odeur et l’aspect gangréneux des crachats, les malades guérissaient. Briquet, en 1842, montra qu’il s'agissait dans ces cas de lésions primitives des extrémités bronchiques. Ses recherches furent confirmées par Lasègue en 1857. Nous savons maintenant que, dans les dilatations des bronches, il peut se produire : soit des fermentations putrides, du contenu des bronches, soit de véritables lésions nécrotiques plus ou moins superficielles de la muqueuse, ces lésions pouvant survenir d’une manière aiguë et être curables, ou compliquer la suppuration chronique des bronches.

Loto

La flore microbienne de ces infections à anaérobies ne contient que rarement du perfringens ou l’association fuso-spirillaire. La sérothérapie antigangréneuse les améliore cependant (Weil, Semelaigne et Coste).

Si nous avons insisté sur les manifestations pleuro-pulmonaires que peut faire naître une dilatation bronchique, ou qu’elle peut simuler,

c’est que le plus souvent au début, par léur aspect et surtout leur répé-

tition, elles constituent des signes révélateurs de la maladie.

À la période terminale, elles sont plus rares, comme si l’organisme s’habituait progressivement à la lésion. En tous cas, elles deviennent chroniques le plus souvent,tout comme le catarrhe.C’est la sclérose pleuropulmonaire qui apparaît alors comme le résultat inévitable de l’irradiation des processus infectieux locaux, primitifs et secondaires, avec cette réservé cependant que la symphyse pleurale peut être précoce et contemporaine des premiers accidents (Rist).

L'observation suivante résume le tableau d’une poussée aiguë, à type bronchique, au cours d’une bronchite chronique légère avec dilatation des bronches. Après l’administration d’un gramme d’iodure de potassium, le malade fut pris d'accidents aigus simulant l’œdème aigu du poumon et qui correspondaient en réalité à une crise d’hypersécrétion bronchique. .

Obs. I.—{ Personnelle). — Alphonse D...,47 ans, entre à l’hôpital Boucicaut, dans le service du P' Bezançon,le 20 juillet 1920, pour toux et expectoration,

C’est un vieux tousseur, qui fait remonter le début de sa maladie à décembre 1918, Auparavant, il ne toussait qu’à l’occasion dtun rhume et avait des pituites le matin,

En décembre 1918, étant soldat, il contracte une bronchite caractérisée par de la toux, des crachats abondants mais peu de signes généraux. Cette bronchite dure environ un mois. Depuis ce moment-là, il tousse d’une façon à peu près continue et il a de la dyspuée d’effort ; quant à l'expectoration, elle est variable ; augmentée considérablement à certaines périodes, elle est minime à d'autres. Quand l’expectoration est plus marquée, la dyspnée devient également plus vive. Parfois la nuit, tout à coup le malade manque d’air, est obligé de se lever ou de s’asseoir. Son appétit a diminué, chaque matin il a des pituites, mais il n’a pas sensiblement maigri. :

Le 10 juillet dernier, sans cause appréciable, la toux est devenue plus fréquente, et l’expectoration très abondante. La dyspnée est également plus pénible. Se sentant fatigué, fiévreux, il entre à l'hôpital.

Jamais de maladies, sauf en 1916, où il aurait subi une intoxication par les gaz, bornée à un larmoiement. Marié, il a une fille de 27 ans, bien portante. Sa femme äâurait fait une fausse couche à la suite d’un effort.

À son entrée, le malade à la face cyanosée; les joues sont sillonnées de varicosités, les paupières sont boufties, La dyspnée est modérée,

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A l'inspiration, le thorax se soulève en masse, Les creux sus-claviculaires sont aplatis et se dépriment légèrement à l'inspiration ; l’angle de Charpy est normal. a

La palpation et la percussion ne donnent aucun renseignement.

- A l'auscultation : en arrière, râles sibilants et muqueux surtout au niveau des bases ; le murmure vésiculaire y est notablement affaibli ; en avant : râles muqueux disséminés,

L’expectoration est abondante, le malade rend 300 grammes de crachats par 24 heures. Celle-ci se divise en trois couches : une supérieure mousseuse, une moyenne purulente avec flocons légers, une inférieure transparente, liquide, avec un léger dépôt purulent au fond. ;

Le cœur est normal, la tension est à 15/9 1/2.

Le foie est gros, débordant les fausses côtes de 4 travers de doigt.

Les urines abondantes contiennent de l’albumine, de l’urobiline et des acides

biliaires. ;

On ne constate que des signes d’éthylisme chronique : tremblement,cauchemars ; aucun stigmate de syphilis. Le Wassermann est positif à 1 dose.

Le malade est considéré comme faisant une poussée aiguë sur un fond de bronchite chronique ; l'abondance de l’expectoration fait penser à la dilatation des bronches,

Traitement : ventouses scarifiées, et éingestion d’un gramme d’iodure de potassium.

Le lendemain, l'aspect du malade s’est modifié. Il crache beaucoup plus abondamment ; l’expectoration est mousseuse et légèrement rosée. A l'ausculcultation des 2 bases, on perçoit des râles fius, uniquement inspiratoires, moins secs que des crépitants vrais, =

On pense donc à une petite crise d’œdème pulmonaire, causée par l’iodure ; et cependant l’examen de l'expectoration ne permet de trouver que des traces

‘infimes d’albumine.

L'étude des crachats donne les résultats suivants : L'examen du liquide purulent, surnageant, permet de constater : à l’héma-

* téine-éosine, un mucus hyalin abondant, avec de nombreux polynucléaires pas

trop altérés. Peu de réseaux fibrillaires, quelques cellules pulmonaires. L’aspect n’est pas modifié après coloration au bleu de Unna.

Les pneumocoques sont'en quantité prédominante ; en outre quelques gtrepto coques, des cocei en grappes ou en tétrades.

A l’examen de la couche inférieure, on trouve : quelques noyaux de cellules pulmonaires, des pneumocoques, de nombreux spirilles, des bâtonnets et des cocci ne prenant pas le Gram.

Le 23 juillet, l’auscultation est redevenue ce qu’elle était à l’entrée : en avant, râles sibilants; en arrière et en haut, râles sibilants et sous-crépitants ; aux deux bases, gros sous-crépitants s’entendant aux deux temps de la respi-

‘ration, mais plus inspiratoires qu’expiratoires,

Les jours suivants, l’expectoration 8e modifie ; le malade eat traité par le

. thiocol à la dose de 1gr.50 par jour. La nappe liquide diminue dans le crachoir

alors que la partie purulente augmente. La quantité globaie reste la même.

Le 27 juillet, l'examen radioscopique donne les renseignements suivants : Transparence satisfaisante et non exagérée des champs pulmonaires, avec obscurité légère des deux sommets.

Pas de hilite, pas de pinceautage. Pas de rigidité de la cage thoracique. Le diaphragme a un fonctionnement médiocre, mais la voûte est régulière pendant les inspirations. Les culs-de-sac sont absolument libres.

A la radiographie, on trouve en outre une lame obscure siégeant à la partie inférieure des deux poumons, à la hauteur de l’oreiliette droite. Il existe un peu de pinceautage.

Le 1° août, on perçoit à l’auscultation :

Enarrière et àdroite, des râles sonores à grosses bulles, en haut ; à la base, des râles muqueux ; en arrière et à gauche, de l'obscurité à la partie supérieure ; à la base, du silence avec un gros foyer de râles muqueux encore humides.

À l’examen des crachats, on voit que les polynucléaires sont bien conservés ouont pris un aspect poussiéreux. Les réseaux fibrillaires sont en grande quantité. Quelques cellules bronchiques de remplacement. Peu de cellules pulmopaires, pas de gouttelettes.

Les pneumocoques sont nettement prédominants. Pas de bacilles de Koch. Il n’y a pas d’albumine dans les crachats.

On traite le malade par des piqûres de goménol, 1 cent. cube à 20 0/0. L'expectoration se tarit rapidement. Le 10 avril, elle est seulement de 20 gr. par 24 heures, La respiration est silencieuse dans toute la hauteur des poumons, mais deux foyers de râles sous-crépitants persistent anx bases,

La température est tombée ; le malade se sentant bien demande à sortir de l’hôpital.

La Forme chronique invétérée. — C’est en général après une ou plusieurs poussées aiguës que la dilatation des bronches devient irrémédiable. On n’observe plus les répits, si caractéristiques chez l'enfant, pendant lesquels il ne subsiste souvent aucun symptôme inquiétant. Cette différence entre les formes de l’adulte et celles de l’enfant s’explique aisément.

Chez l'enfant, les bronches sont minces, peu résistantes. Il suffit d’une coqueluche ou d’une broncho-pneumonie banale pour les distendre. Il semble de plus que les altérations qu’elles ont subies ne soient pas définitives et qu’elles puissent se réparer, si l’hérédo-syphilis ne vient pas exercer sur elles une action sclérosante.

Chez l'adulte, les conduits bronchiques, épais et cerclés d’anneaux cartilagineux solides, ont une résistance plus grande. Pour les distendre et les déformer, il faut que leurs parois aient été préalablement altérées par un processus chronique, lié à une infection de longue durée.

| Nous avons montré plus haut que, si la: béance des conduits bron- | chiques explique la facilité avec laquelle ils s’infectent d’abord passa- | gèrement puis définitivement, la gangue scléreuse qui les entoure, en | isolant la suppuration broncho-pulmonaire du reste de l’organisme, explique la persistance pendant longtemps d’un état général relativement satisfaisant. Cette gangue scléreuse englobe autre part les | vaisseaux et les nerfs du poumon. Elle est la cause des poussées con- | gestives que nous avons décrites, un peu analogues à celles dont | H. Meunier a précisé le mécanisme au cours de l’adénopathie trachéo- bronchique.

Arrivé à cette période où l'affection est chronique, le malade atteint de dilatations des bronches est un tousseur. Chaque matin il crache abondamment, parfois apparaissent des hémoptysies.

A l’examen, on constate chez lui parfois de la rétraction thoracique. Les vibrations vocales sont exagérées ou diminuées ; la percussion dénote presque toujours de la matité. Si la cavité bronchique est

superficielle, on peut observer un tÿmpanisme plus grave quand la

bouche est fermée.

À l’auscultation, on constate du souffle et des râles constituant .un syndrome cavitaire : la voix retentit le plus souvent d’une manière exagérée ; il y a de la bronchophonie, parfois même de la pectoriloquie.

Les signes cavitaires peuvent être intermittents. Il se produit, dans ce

cas, une extériorisation des sighes par une poussée congestive pulmo-

naire, processus sur lequel Sabourin à insisté au cours des cavernes tuberculeuses, petites et profondes. | __ Jlest classique de considérer que les signes généraux contrastent avec les signes fonctionnels et physiques. Pendant un temps plus ou moins long, en effet, l’état général reste bon. Mais la fièvre finit par rester continue ou même oscillante. La déformation des doigts, des signes d'insuffisance du cœur droit, des complications variées, dont les principales sont les hémoptysies, l'infection par les anaérobies, parfois la tuberculisation secondaire viendront hâter la ter- minaison fatale.

L'évolution de cette suppuration broncho-pulmonaire, devenue chronique, après une série de poussées aiguës, doit être distinguée de celle de la tuberculose cavitaire et des pleurésies enkystées se vidant par vomique qui sont, en pratique, les causes les plus importantes des expec. torations purulentes.

Dans la tuberculose cavitaire une lésion même minime peut donner lieu à des signes généraux inquiétants. Si certaines formes sont torpides»

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nee T Pre apyrétiques, le plus souvent l’anémie, l’amaigrissement, les troubles digestifs, la fièvre hectique traduisent la présence des bacilles de Koch. Dans la tuberculose cavitaire, l'infection causale est responsable de la plupart des symptômes, les infections secondaires n’ont qu’un rôle de second plan.

Avant de se présenter sous la forme cavitaire, la tuberculose à longuement évolué, présentant le plas souvent une série de poussées décrites par MM. Bezançon et de Serbonnes.

Les pleurésies enkystées se vidant par vomiques ont pu débuter brus” quement. Après une pneumonie typique, la maladie à semblé recommencer. Puis, au bout de vingt à trente jours en général, est survenue uné vomique, débutant, soit d’une manière dramatique avec point de côté, sensation de déchirure intra-thoracique, soit au contraire d’une manière insidieuse. Il est rare qu'une vomique amène définitivement la guérison. Le plus souvent la maladie évolue par poussées successives. 11 se produit alors une balance entre l’expectoration et les signes généraux. S'il y a rétention de pus, la température monte et prend les caractères d’une fièvre de suppuration. Au bout d’un temps variable, une nouvelle vomique se produit amenant une amélioration des signes généraux. La symptomatologie de ces pleurésies est donc dominée par la rétention du pus et s’oppose ainsi à celle des ectasies bronchiques largement ouvertes, dans lesquelles les poussées aiguës sont toujours caractérisées par une exagération de l'expectoration.

Quelle que soit l’affection en cause, les signes fonctionnels sont à peu près identiques : Toux, dyspnée, expectoration purulente, hémoptysies dominent le tableau clinique.

A l'examen des poumons, on constate des signes cavitaires qui présentent à peu près les mêmes caractères et dont le siège ou la ne dité de constitution, peuvent parfois être une indication.

La difficulté de ce diagnostic clinique oblige donc le médecin à étudier minutieusement un certain nombre de signes. Parmi ceux-ci, l’examen physique des poumons, l'étude de l’expectoration et la radioscopie donnent ie plus de certitude. A propos de chacun d'eux, nous montrerons les différences et les ressemblances qu’ils peuvent présenter au Cours des trois grandes causes de suppuration broncho-pulmonaire, © est à-dire des dilatations bronchiques, des tuberculoses cavi-

taires et des pleurésies enkystées, et la manière dont ils permettent de poser le diagnostic. :

1° Les Signes locaux. — Il est classique d'admettre que,dans la dila- tation des bronches, les signes cavitaires sont constatés le plus souvent : à une base et en particulier du côté gauche. Ts peuvent être également bilatéraux. En réalité, leur localisation est LRU et fréquemment les ectasies bronchiques sont apicales.

Les pleurésies interlobaires se caractérisent presque toujours, quand elles sont observées après la vomique, par un syndrome cavitaire de la partie moyenne du poumon : cependant elles s’accompagnent souvent

de signes de la base. La matité, l’abolition des vibrations, surmontées

de signes cavitaires, peuvent donner l'impression d’une pleurésie puru-

lente de la grande cavité ou d’une dilatation bronchiqne avec sym-

physe pleurale. Ces signes de la base, au cours des pleurésies interlo-

baires, ont été décrits par Chauffard, Laroche et Huber ; Ardin-Del-

teil et Aynaud, Caussade.

Les cortico-pleurites profondes de Bezançon et de Jong s’accompagnent souvent de symptômes identiques.

Dans la tuberculose cavitaire, les signes ne sont pas toujours constatés au sommet. Les recherches de Jaccoud, Horand, Burnand et

Técon, Bezançon, Pallasse et Roubier, Tardy, Jacquerod ont précisé

les symptômes des cavernes de la base.

De plus, les cavernes tuberculeuses peuvent sembler « intermittentes» ne se révélant qu’à l’occasion de poussées congestives (Sabourin).

Les symptômes locaux, de par le siège qu’ils occupent, ne peuvent donc fournir un diagnostie d'une précision absolue. Cependant, quand des signes cavitaires apparaissent rapidement et s’accompagnent de peu de modifications de l'état général, c'est d’abord aux dilatations des bronches qu’il faut penser (Hutinel).

20 L’Expectoration : Dans la dilatation des bronches, l’expectoration est certainement le signe le plus important. Généralement elle augmente peu à peu.

Constituée d’abord par des crachats muqueux et opaques, rejetés matin et soir, elle se transforme graduellement, devient purulente et, finalement, le malade est condamné à être toute sa vie atteint d’une suppuration broncho-pulmonaire. Parfois cependant une poussée aiguë la fait apparaître assez brusquement ; elle ressemble alors à une vomique et, pour l’en distinguer, il y a le plus g erand intérêt à rechercher les signes fonctionnels qui ont marqué son début. On ne retrouve ordinairement, ni la douleur vive, ni la sensation de déchirure intra-thoracique, ni la présence de filets de sang qui annoncent souvent l'évacuation d’une

- pleurésie purulente. Lorsqu'elle est constituée, l’expectoration se produit surtout le matin au réveil. « Le malade, après s'être assis ou retourné dans son lit, se met à tousser, Pendant une partie de la matinée,

il rejette une plus ou moins grande quantité de pus, véritable vomique bronchique. Puis, brisé de fatigue, il prend un long moment pour se remettre. D:ns la journée, l’expectoration se fait d’une façon très fractionnée ; le malade passe rarement une heure sans tousser et cracher » (Paillard, obs. 6). La position a une importance capitale. Le décubitus du côté sain amène, si la lésion est unilatérale, un écoulement du pus vers la trachée ; il provoque aussitôt une toux quinteuse. Cette particularité doit être connue pour la pratique du pneumothorax. Le sujet que nous avons eu l’occasion de traiter se mettait spontanément en décubitus droit, le jour où l’on devait insuffler sa plèvre gauche. II faisait ainsi « la toilette de ses bronches » avant l'injection d’azote.

Cette vomique bronchique ne se fait pas toujours sans accidents. Le passage d’une grande quantité de pus amène parfois des manifestations d'ordre asphyxique : la face se creuse, la respiration se ralentit, il y a de l'agitation et de la tachycardie. Ce sont là des phénomènes de dyspnée mécanique, beaucoup plus que des crises d’asthme associées. Nous avons eu la preuve anatomique de ces accidents mécaniques. Au cours d’une opération, après incision de la plèvre et pneumothorax opératoire, le malade s’est cyanosé et la respiration s’est arrêtée, le pouls restant normal. La mort n’est survenue qu’au bout de quelques minutes. Nous avons pu constater, en faisant l’autopsie, que “la grosse bronche droite, saine était obstruée par un bouchon muco-purulent.

Les caractères macroscopiques de l’expectoration : Celle-ci fut étudiée par Barth, Jaccoud et surtout Biermer ; son aspect a été précisé par MM. Bezançon et de Jong.

On la décrit comme divisée par le repos en 4 couches. Le fond du crachoir est formé par un magmas épais, puriforme et verdâtre. Au dessus de celui-ci, se trouve un mucus fluide, plus ou moins opaque, à la partie supérieure duquel nagent des flocons qui ondulent quand on re: mue le crachoir. Ces flocons sont légers, de couleur blanchâtre ou verdâtre ; ils ne tombent jamais à la partie inférieure. Au dessus de ce mucus fluide, les flocons déliés se rassemblent et forment une nappe purulente étalée en surface, dense, homogène. Celle-ci est surmontée enfin par une mousse aérée et spumeuse. Quant à l’odeur de ces crachats elle serait, pour MM. Bezancon et de J og, comparable à celle de l’aubépine.

Les caractères microscopiques :« Dans la couche profonde, puriforme,on trouve des polynucléaires dégénérés et des microorganismes parmi les-

quels il est classique de signaler le leptothrix buccalis. Dans les couches supérieures, on trouve des cristaux d'acides gras et des cellules bronchiques en dégénérescence graisseuse ». (Bezançon et de Jong).

Un fond de mucus, des aspects réticulés plus où moins abondants et des polynucléaires caractérisent les formes peu intenses et peu suppurantes. 2 |

L'examen bactériologique de ces crachats donne des résultats différents . selon la période de la maladie.

Au cours d’une poussée aiguë, une espèce microbienne est en général prédominante : pneumocoque, streptocoque, preumobacilles de Friedlander, coccobacilles de Pfeiffer comme nous avons pu le constater dans un cas, etc.

La maladie est-elle devenue chronique, c’est l'abondance, la variété, le polymorphisme de la flore microbienne qui sont caractéristiques.

Il faut, en tous cas, se rappeler que tous ces germes proviennent d’infections secondaires, et que leur recherche ne saurait montrer la cause initiale de la maladie. :

L'absence des bacilles de Koch enfin est un des signes les plus importants.

. Les variations de l'expectoration sont fréquentes, au cours de lP’évolution de la maladie : « Il ne faut pas oublier qu’il y a place pour des périodes d’accalmie et pour des périodes d’acuité, qu’à ce moment peuvent se surajouter d'importants phénomènes congestifs, pleuro-pulmopaires, autour des foyers bronchiques dilatés et que, par suite, il y a des variations dans la quantité et la qualité des crachats (Bezançon et de Jong). Ê

Au cours d’une poussée aiguë, les crachats ont l'aspect typique décrit par Biermer. Pendant les périodes d'accalmie, l’expectoration sera celle d’une bronchite chronique ; on y trouvera en abondance du mucus et des aspects réticulés.

Les complications qui surviennent au cours de la maladie modifient cette expectoration. Les hémoptysies lui donnent l’aspect « lavure de chair » déerit par Gombault ; l'infection par les anaérobies lui donne une odeur pénible, dont l'intensité égale rarement celle d’une gangrène

pulmonaire.

Les crachats d’un tuberculeux cavitaire se présentent le plus souvent sous un aspect très différent. Ils tombent au fond du récipient, sont isolés, lourds, nummulaires : «on donne ce nom à des crachats grisâtres plutôt que verdâtres, de forme arrondie, pelotonnés et ayant moins pour caractère d’être arrondis comme le ferait croire leur nom,