VON

ment abandonnée, elle ne trouve guère plus de partisans qu’en Birsch-Hirschfeld.

Exposé.

On peut ramener à six, le nombre des arguments principaux qui servent à étayer la théorie conjonctive.

1° La forme des cellules. KAUFMANN et NASsE attachent une grande importance à la forme des cellules qui, aplaties et en certains points réduites à une mince lame protoplasmique, ressemblent absolument à des cellules endothéliales.

2° Les rapports des cellules épthélioïdes et du tissu conjonctif. CurTis et PHocas affirment la continuité des cellules étoilées épithélioïdes et des éléments conjonctifs. De même pour Bosc et JEANBREAU qui en concluent la nature conjonctive des éléments épithéliomateux.

3° La capsule de ces tumeurs est invoquée comme une preuve de l'indépendance absolue qu’elles présentent vis-à-vis du tissu glandulaire.

4° Si les glandes prennent part à la genèse du néoplasme on devrait pouvoir, d’après VOLKMANN, surprendre à la périphérie, c’est-à-dire au niveau de la zone d’extension de la tumeur, des modifications dans les acini glandulaires voisins. Or il n’en est rien.

9° KAUFMANN et Masson donnent une grande valeur à la disposition plexiforme des amas pseudo-épithéliaux qui ne pourrait s'expliquer que par une prolifération des cellules endothéliales des vaisseaux.

nd ——

6° VOLKMANNX pense avoir saisi la prolifération endothéliale au début.

Critique.

Il est absolument sans aucun intérêt, même du point de vue historique, de refaire la critique d’une théorie depuis longtemps abandonnée par tous les auteurs. D’autant plus que nous retrouverons à propos de la théorie épithélio-glandulaire certains des arguments énumérés ci-dessus et que nous aurons à les discuter.

Cependant, récemment en 1922, MÉNÉTRIER et PEY- RON, ont repris l’analyse des erreurs de la théorie endothéliale. A vrai dire, leur étude ne s’adresse pas à la théorie elle-même; elle a une portée plus générale; c'est surtout la critique d’une méthode de travail et de raisonnement. Pour ces auteurs, la méprise de VoLKkMANN résulterait d’une part d’une erreur de fait et d’autre part de graves erreurs de méthode.

1° Erreur de fait ou d'interprétation : On connaît l'aspect endothéliforme des tumeurs mixtes, Volkmann et ses continuateurs ont conclu à la nature lymphatique d’une cavité sous prétexte que le revêtement était constitué d'éléments aplatis.

2° Erreurs de méthode.

a) La première erreur « consiste à croire qu’une morphologie néoplasique peut, dans un organe donné, être définie ou se constituer, sans qu’il soit nécessaire de tenir compte des dispositions normales ou

DILLANGE

des stades de transition. En fait, un endothélium lIymphatique constitue une formation très spéciale, toujours moins banale que ne le croyait VOLKMANN » ; d’autre part on n’a pas cherché les cavités et fentes lymphatiques servant de point de départ à la néoplasie et « l’on n’a jamais démontré à ce point de vue une forme authentique de transition ».

b) {a scconde erreur... « fut dans le cas particulier de prendre comme point de départ de la tumeur, des formations résultant en réalité d’une différenciation plus ou moins avancée mais toujours secondaire d'éléments épithéliaux ». L’axe de la question est toujours la fameuse continuité entre les épithéliums et le tissu conjonctif… « Les partisans de la théorie endothéliale la reconnurent sans doute et l’affirmèrent, mais ils se trompaient dans leur interprétation en prenant comme point de départ les pseudo-fentes lymphatiques, et les réseaux de cellules étoilées qui représentent au contraire un état terminal ».

En considérant les éléments étoilés comme le point de départ de la néoplasie, VOLKMANN, Bosc, etc. commettaient en réalité une erreur générale du même ordre que celle qu’on commettrait en considérant par exemple le réseau étoilé adamantin comme l’ébauche de l’assise génératrice à cellules cylindriques de la périphérie.

La théorie épithélio-glandulaire.

Définition.

Pour les partisans de cette théorie les tumeurs mixtes se développent au dépens des glandes salivaires; les éléments épithélioïdes sont de nature épithéliale et ont pour origine les cellules des acini glandulaires; les éléments conjonctifs tirent leur origine du tissu conjonctif périacineux. Telle était du moins la conception classique. Nous verrons ultérieurement les modifications qui lui ont été apportées par la suite et tout récemment encore. En effet la théorie épithélio-glandulaire si elle est encore discutée est admise aujourd'hui par la majorité des auteurs et c’est elle qui sert de base aux discussions histologiques actuelles.

Nous allons exposer la théorie épithélio-glandulaire dans sa conception classique. Nous en ferons ensuite la critique. Nous réservons pour un chapitre ultérieur l’étude des interprétations modernes de cette théorie, de Masson d’une part et de R. LEROUX d’autre part; interprétations à propos desquelles nous passerons en revue les problèmes d’actualité.

Historique.

L'origine de cette théorie remonte aux premières recherches anatomo-pathologiques faites par les auteurs français au sujet des tumeurs des glandes salivaires.

Mais c’est en 1884 que PÉROCHAUD, dans sa thèse inspirée par MALHERBE, soutient l’origine glandulaire de ces tumeurs. Il attribue d’ailleurs également un rôle important au tissu conjonctif qui, dans certains cas, peut prendre le pas sur les néoformations épithéliales qu'il étouffe. Vers la même époque, DE LARABRIE aboutit aux mêmes conclusions. Cette opinion est désormais classique en France. Les travaux de DEFONTAINE, R. PONSOT (1894), A. COLLET (1895) viennent la confirmer. BERGER, en 1897, fait un résumé très complet des travaux antérieurs à lui, précise la théorie qu’il soutient et fait une critique fort judicieuse de la théorie conjonctive. Mous- TIER, dans son article du « Traité de Le Dentu et Delbet », adopte absolument les conclusions de Berger, et Malherbe soutient à nouveau ces idées en 1904 dans la thèse de son élève PAILLER.

Cette première phase peut être considérée comme la période de lutte entre la théorie épithéliale et la théorie conjonctive. Les travaux de MassABUAU (1907) marquent la fin de cette période. Les conclusions en faveur de la nature épithéliale des formations épithélioïdes sont reprises par LENORMANT, RUBENS DUVAL et COTTARD, CHEVASSU, HŒœuiLLY et BOECKEL et désormais adoptées par tous les auteurs. Mais si l'accord est établi sur la nature des formations épithéliales, il n’est pas fait sur leur origine. Et comme nous l’avons montré en traitant de l’évolution des théories émises au sujet des tumeurs mixtes, l’origine glandulaire est encore discutée.

Actuellement P. Masson admet, sans y insister, l’origine épithéliale salivaire aux dépens de formations adultes ou embryonnaires et R. LEROUX penche en faveur de lPorigine aux dépens de la portion épithéliale de la glande, tant des lobules acineux que des canaux excréteurs.

D par.

Exposé.

La forme des cellules épithéliales, leur aspect glandulaire en certains points est le seul argument véritable de la théorie épithélio-glandulaire. « Le début des tumeurs mixtes dans tous les cas où nous avons pu l’observer s’est fait au dépens de lépithélium glandulaire », écrit PÉROCHAUD dans sa thèse. Dans un article de Berger sur les tumeurs mixtes du voile du palais (1897) on trouve : « … sur certains points, ces tubes présentent une lumière. Les cavités tubulées sont parfois ramifiées et ces ramifications autour d’un tube plus important simulent l’aspect d’un canal excréteur et de culs-de-sac glandulaires en voie de prolifération ». C’est l’argument de « l’apparence » comme l’écrivent CURTIS et PHOCAS qui :e jugent insuffisant. Ailleurs cependant les conclusions semblent plus formelles et se basent sur des descriptions morphologiques. Telles sont celles de la thèse de PAILLER, reposant sur l’examen histologique de 39 tumeurs de la parotide : « Le début du néoplasme dans tous les cas où nous avons pu l’étudier, s’est fait au dépens de l’épithélium des culs-de-sac glandulaires ou des canaux excréteurs. Les culs-de-sac prolifèrent abondamment ; ils se laissent distendre par la poussée épithéliale et, après avoir éclaté, répandent leur contenu dans la trame ».…

Malgré tout, cet argument unique de l’aspect des cellules semble assez faible, d'autant plus qu’il était invoqué également par la théorie endothéliale. L’im-

pression que donnait la discussion est bien résumée dans le passage de CurrTis et PHocAs: « Demandez aux uns quelle est l’origine des tumeurs mixtes de la parotide, ils vous répondront qu’elles sont épithéliales parce que les cellules qui s’y trouvent ont un aspect épithélial. Adressez la même question aux autres, ils vous mettront sous les yeux des préparations ou des figures où vous verrez naître pour ainsi dire

le néoplasme au sein du tissu conjonctif ».

Critique.

Il convient essentiellement dans la discussion de la théorie épithélio-glandulaire de distinguer deux groupes parmi les objections qui lui sont faites, selon qu’elles s’adressent à la nature épithéliale des cellules indifférentes ou à l’origine glandulaire de ces éléments. Le premier groupe a été en effet définitivement réfuté depuis longtemps. La présence de globes cornés épidermiques et l’existence de cellules de type spino-cellulaire ont depuis longtemps tranché la question. CHEVASSU écrivait déjà en 1910 « Loin de moi l'intention de recommencer ici la discussion un peu fastidieuse aujourd’hui de l’origine épithéliale ou endothéliale des éléments épithélioïdes ». Nous ne reprendrons donc pas « les faits de la cause puisqu’aussi bien on peut la considérer comme jugée ». De toute autre importance sont les objections élevées contre l’origine glandulaire des tumeurs; elles méritent examen puisque cette origine est toujours discutée. Aussi allons-nous les passer en revue.

L'apparence glandulaire des éléments épithéliaux, qui constitue l’unique argument positif de la théorie glandulaire a été fort discutée. Nous avons montré en l’exposant qu'il était assez fragile. Curris et PHo- CAS analysant les travaux de PLANTEAU, MALASSEZ, PÉ- ROCHAUD. DE LARABRIE et BERGER montrent que ces auteurs ne sont jamais très affirmatifs dans leurs descriptions morphologiques et concluent d’autre part que l’aspect d’une cellule est insuffisant pour permettre de juger de son origine. D’autre part Bosc et JEANBREAU d’une part et MAssABuAU d’autre part ont bien montré — en tirant d’ailleurs de ce fait des conclusions opposées — que beaucoup des formations glanduliformes décrites par les partisans de la théorie épithélio-glandulaire comme des acini plus ou moins modifiés, étaient en réalité des tubes pseudo-glandulaires et devaient être interprétées comme résultant de la dégénérescence des éléments épithélioïdes. Quoiqu'il en soit, il est indiscutable qu'il existe des formations glandulaires vraies dans les tumeurs mixtes et MassaBuaAu d’ailleurs le décrit. Tout récemment, P. Masson en fait les souches cellulaires initiales de ses tumeurs à partir desquelles se produiront les variations épithéliales qui aboutiront aux aspects divers observés. Nous verrons également plus tard que l’analyse des éléments constitutifs des tumeurs mixtes viendra confirmer la réalité de l’aspect glandulaire de certains éléments épithéliaux de ces tu-

meurs.

L'existence d’une capsule est une lourde objection

faite à l’origine glandulaire des tumeurs mixtes. Dans l'étude de ces tumeurs on attache une grande importance à la présence d’une capsule coujonctive séparant la tumeur proprement dite des parties de la glande restées saines. NASsE et VOLKMANN ont constaté que dans toutes les tumeurs ‘à point de départ manifestement glandulaire, la capsule fait défaut. Quani aux auteurs qui croient à la fréquence des inclusions embryonnaires, ils considèrent la présence de cette capsule comme un argument @e haute importance à l’encontre des théories glandulaires de ces tumeurs. En réalité la valeur de cette capsule a peutêtre été exagérée. ALEZAIS et PEYRON, en 1908, ont eu l’occasion d’étudier « un épithélioma pur de la parotide offrant à sa périphérie une capsule fibreuse homogène dense qui semblait l’isoler complètement » et ce n’est que par des coupes en série qu’on est arrivé à trouver des points de transition. Donc le moins qu’on en puisse dire c’est que pour qu'une capsule prenne une valeur morphologique indiscutable il faut multiplier les coupes, ce qui n’a pas toujours été fait, évidemment. D’ailleurs R. LEROUX a publié en 1928 un cas de tumeur épithélioïde de la parotide particulièrement démonstratif à ce sujet et où l’examen microscopique montrait la continuité directe de la glande et de la tumeur sans interposition d’aucune coque conjonctive fibreuse. Par conséquent l’existence d’une capsule ne saurait être considérée aujourd’hui comme une objection décisive à l’origine glandulaire des tumeurs.

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L'impossibilité de constater à la périphérie des phénomènes de prolifération au niveau des acini glandulaires, est encore invoquée comme une preuve de la non participation des glandes au développement de la tumeur. D’ordinaire, écrit PITANCE, « lorsqu’on examine la périphérie des épithéliomes, il est presque toujours possible de constater une zone d’accroissement dans laquelle les éléments normaux commencent à participer à la genèse du néoplasme ». D’autre part, pour faire la preuve de l’origine glandulaire, il faudrait établir la continuité histologique entre les cellules du néoplasme et celles du tissu sain; cette preuve doit reposer tout entière sur les connexions histologiques des éléments dont il s’agit de déterminer la nature. C’est la condition nécessaire et suffisante requise par CurTis et PHocas. Bosc et JEAN- BREAU adoptent la même attitude et l’on est conduit à la rapprocher de celle que MÉNÉTRIER et PEYRON prennent vingt ans plus tard vis-à-vis de la théorie endothéliale lorsqu'ils écrivent à son sujet : « l’erreur consiste à croire qu’une morphologie néoplasique peut, dans un organe donné, être définie ou se constituer sans qu’il soit nécessaire de tenir compte des stades de transition ». En réalité ces reproches sontils fondés ? LowenBaAcx lorsqu'il tente de donner la preuve de l’origine épithéliale de certains cylindromes est très catégorique au sujet des formes de transition. Dans sa première observation il dit « Dans cinq ou six points je vis au voisinage immédiat d’acini sains, nullement comprimés, des masses de néo-

plasme juxtaposées aux culs-de-sac glandulaires, sans trace d’aucune séparation conjonctive ou vasculaire ». Par ailleurs l’auteur a vu réellement se détacher des conduits excréteurs de la sous-maxillaïre, des bourgeons épithéliaux qu’il considère comme le début du néoplasme. On ne peut pas être plus précis et cette observation serait tout à fait convaincante s’il ne s’agissait d’une tumeur quelque peu différente des tumeurs mixtes. Par contre le cas de LEROUX, cité plus haut, nous paraît démonstratif, l’auteur ayant vu la tumeur « naître sur la glande adulte parfaitement reconnaissable ».

L'existence de globes cornés et de formations malpighiennes indiscutables dans les tumeurs mixtes, si elle a ruiné la théorie endothéliale, a constitué pour l’origine glandulaire une objection. PITANCE prétend que cette théorie est incapable d’expliquer la formation des globes cornés ; de même MAssaBUAU après avoir montré l’intrication des deux sortes de prolifération, la prolifération glandulaire normale ou modifiée et la prolifération malpighienne, rejette la théorie glandulaire. C’est là une des raisons principales qui fait adopter à ces deux auteurs la théorie des inclusions embryonnaires « qui explique fort bien et explique seule, la présence de deux types d’épithélium, leur intimité et leur intrication ». La notion d’une spécificité cellulaire étroite était à la base de ces conceptions. En 1909, ALEzaIS et PEYRON ont montré que les inclusions mises à part, les glandes salivaires étaient capables d’édifier, au dépens de leur épithélium pro-

pre, des formations malpighiennes embryonnaires ou adultes ». Les auteurs ont même décrit des cellules qu'ils appellent « cellules intermédiaires » parce qu’elles représentent un stade de l’évolution des éléments glandulaires vers les cellules malpighiennes. En réalité, la coexistence et la continuité des deux épithéliums dans les tumeurs mixtes est très compatible avec l’origine glandulaire de ces tumeurs et nous en verrons l'explication en étudiant ultérieurement les théories de P. Masson et de R. LEROUX.

La localisation des tumeurs mixtes hors des glandes salivaires n’est pas expliquée par la théorie glandulaire, soutiennent les partisans des théories embryonnaires. Cet argument, d’apparence logique, est au fond sans valeur car en dehors des trois glandes salivaires classiques, existent, disséminées dans toute la muqueuse bucco-pharyngée, des glandules salivaires aux dépens desquelles peuvent se développer des tumeurs. Ainsi s’expliquent parfaitement à l’aide de la seule théorie glandulaire, les localisations dites à tort « extra-salivaires >» des tumeurs mixtes.

Telle est la théorie épithélio-glandulaire ciassique et les objections qui lui ont été opposées. Nous voyons qu’en réalité aucune d’elles n’est décisive. Cette théorie est toujours d’actualité. Nous verrons ultérieurement quelles sont les conceptions de ses défenseurs

actuels.

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Les théories embryonnaires.

Définition et classification.

Les tumeurs mixtes sont ici interprétées comme des tumeurs d’origine embryogénique. Ce sont des « dysembryomes » comme les a appelées LETULLE, résultant « de malfacons, de défectuosités architectoniques ». d’îlots cellulaires inutilisés au cours du développement de l'embryon et « prédestinés aux métamorphoses tumorales ». (Roux). Telle est la notion commune aux diverses théories d’origine embryonnaire, notion qui repose sur les deux faits d’observation suivants :

1° « L'identité de structure des tumeurs à tissus multiples des diverses régions, régions troublées toujours au cours de leur développement embryonnaire, véritables points faibles de l’organisme ».

2° La multiplicité des tissus observés et leur intime complexité, ces derniers caractères ne pouvant être conçus, dans le cadre de la spécificité cellulaire, que grâce à la théorie embryogénique. La spécificité cellulaire est en effet à la base de la conception de cette théorie. Pour ses partisans, l’hétérotopie suffit à expliquer la tumeur car chaque espèce cellulaire de la tumeur était représentée dans l’hétérotopie.

Ainsi que l'écrit Roux dans sa thèse, les divergences commencent lorsqu'il s’agit de localiser dan: le temps « la malfaçon » et de déterminer le moment de

l'inclusion. Pour les uns c’est dans les premières keures du développement que se fait cette inclusion : théorie blastomérique, théorie nodale; pour d’autres il s’agit d’une inclusion de l'appareil branchial; pour les autres enfin, elle se produit plus tardivement au moment du bourgeonnement de l’ébauche parotidienne : théorie des germes embryonnaires. Nous allons exposer rapidement les diverses théories.

1) THEORIE BLASTOMERIQUE ET THEORIE NODALE

À vrai dire, ces théories n’ont pas été émises au sujct de la pathogénie des tumeurs mixtes. Ce sont des théories de biologie générale, visant à une explication de l’histogénèse en général et dont l’emploi pour l’interprétation du problème des tumeurs mixtes ne constitue qu’une application très particulière. Quoique indépendantes l’une de l’autre, ces deux théories sont assez voisines pour que nous puissions les grouper ensemble. L’une, la théorie blastomérique est basée sur l’expérimentation; l’autre, la théorie nodale, est essentiellement une conception : c’est là leur principale différence.

THÉORIE BLASTOMÉRIQUE. — Elle a eu pour point de départ les travaux de W. Roux et de ses élèves sur les œufs de batraciens. W. Roux pensait que dans l'œuf, aux premières figures de la division, l'embryon était composé de cellules segmentaires ayant chacune une destination nette et précise et devant former une

partie du corps bien déterminée. Il comparait la formation d’un embryon à un travail de mosaïque. D’autres expérimentateurs HERTWIG, SCHULTZ, MORGAN reprirent ces travaux et en tirèrent des conclusions toutes différentes : les blastomères sont tous équivalents entre eux; jusqu’à un stade déterminé ils sont tottipotents. Chacun d’eux évolue séparément; sa destinée dépend de la place qu’il occupe dans l’ensemble et des conditions extérieures qui influent sur lui.

« En 1900, écrit Roux (de Montpellier) dans sa thèse, R. BoNNET se basant sur ces expériences lança la théorie blastomérique des embryomes : un blastomère inclus, évoluant plus tard pour son propre compte, pourra donner naissance à une tumeur d’autant plus complexe que l’inclusion sera plus précoce». Dans ces conditions le développement d’une tumeur mixte correspondrait donc à une inclusion assez tardive.

THÉORIE NODALE. — Elle est encore appelée théorie de Bar» du nom de l’auteur qui l’a émise. Voyons quelles sont les idées de BAR.

L’ovule fécondé est une cellule unique et complexe contenant en elle tous les devenirs de l’organisme adulte. Le passage de cette cellule aux divers tissus s’effectue en vertu de deux processus simultanés : La multiplication des éléments, fait qu’à une cellule unique ont succédé des cellules innombrables. La différenciation a pour effet de substituer à une seule espèce cellulaire, une multitude d’espèces. Les premières cellules (Blastomères totaux) résultant de la

division de l’ovule sont encore capables de donner lieu à un organisme complet, mais plus petit. Un moment arrive où les cellules devenues plus nombreuses contiennent en puissance, non pas tous les tissus comme l’ovule, non pas un seul tissu comme les éléments définitifs différenciés, mais une pluralité de tissus : BaRp leur a donné le nom de cellules nodales. Puis la différenciation se poursuivant au fur et à mesure de la multiplication, nous arrivons à des cellules de moins en moins complexes, pour aboutir enfin aux tissus entièrement différenciés qui constituent l'organisme humain.

Telle est la conception de l’arbre histogénique de Barp. C’est NaDaL qui, en 1912, a appliqué aux tumeurs mixtes la théorie de Barb. D’après cette théorie, les tumeurs à tissus multiples sont dues à la persistance accidentelle de cellules nodaies au sein des tissus normaux. Leur complexité est en rapport avec le degré de parenté de la cellule nodale considérée et de l’ovule. « Si les cellules nodales, par des divisions successives, ont été dégagées d’une partie de leurs potentialités tissulaires, la néoplasie qui en résultera sera plus simple ». De même que tout à l'heure dans l'hypothèse de la théorie blastomérique, la tumeur mixte, de simplicité relative, correspondait à une inclusion assez tardive, de même ici la cellule nodale qui donne naissance à une telle tumeur est assez éloignée de l’ovule. Dès lors le caractère mixte des tumeurs s'explique de soi-même, sans qu’on ait à invoquer « l'inclusion, la persistance ou l’entraînement de

7 pes

débris embryonnaires des trois feuillets », puisque les cellules nodales contiennent tous les tissus en puissance.

Par ailleurs NapaAL a continué dans la voie que BARD avait indiquée. Poussant les idées de son maitre à l’extrême, il est arrivé aux conceptions suivantes, qui furent publiées dans un article sur « La nature de tumeur mixte (Revue de chirurgie 1912), que nous allons exposer rapidement en citant souvent l’auteur intégralement. L’ontogenèse est une phylogenèse abrégée : à chaque stade de l’évolution de l'embryon correspond dans la vie de l’espèce une forme analogue. Un moment fut où l’espèce était représentée par cette forme-là ; à ce moment les tissus de cet organisme eussent été considérés comme simples par des observateurs; ce sont cependant ces mémes tissus aux dépens desquels se sont développées dans une longue suite phylogénique, des centaines de nouvelles espèces tissulaires de variétés croissantes. La connaissance du passé nous autorise à prévoir l'avenir. Les cellules de notre organisme qui constituent des tissus simples actuellement, pourront très vraisemblablement dans le cours ultérieur de la phylogenèse se dédoubler en une pluralité de nouvelles espèces tissulaires. Leur simplicité est donc relative; elles sont simples pour le stade actuel. En un mot : la cellule simple d’un stade de la phylogenèse est la cellule nodale des stades ultérieurs. D’autre part, le processus de formation des organes par bourgeonnement et différenciation ultérieure du bourgeon per-

siste pendant toute la vie de l'embryon; il serait donc absurde de penser que ce processus cesse à la naissance, accident contingent qui ne saurait être considéré comme une étape capitale de l’histogenèse. L’auteur complète donc la théorie de l’arbre histogénique de BarD par l’hypothèse qu’il énonce ainsi :

« Le même processus de dédoublement de cellules complexes qui réside à la constitution des ébauches tissulaires chez embryon, assure pendäant la phase extra-utérine de l’évolution, l’achèvement et la rénovation des tissus et des organes ».