CHAPITRE V

Néphrite infectieuse proprement dite

Dans le plus grand nombre de maladies infectieuses le développement de la néphrite s'accompagne d'une localisation des agents parasitaires sur le rein lui-même. La constatation directe des microbes dans les reins et dans les urines, a amené Kannenberg et le professeur Bouchard à établir que leur passage de la circulation sanguine ou lymphatique dans les voies urinaires, était la condition première de l'altération rénale qui produit l'albuminurie. Un grand nombre d'expériences, dont nous avons rappelé les principales (Historique, Expérimentation), ont mis hors de doute l'élimination des microbes par l'urine. Mais tandis que pour la plupart des auteurs la lésion rénale serait consécutive à cette élimination, pour Wissokovitsch, celle-ci ne pourrait se produire qu'à la faveur de lésions qui la précèdent : hémorrhagies ou foyers nécrosiques. Nous avons résumé ailleurs la discussion, nous n'y reviendrons pas.

Quoi qu'il en soit, l'élimination des microbes par l'urine étant admise, nous nous sommes demandé si le passage des germes des voies sanguines et lymphatiques dans le système urinifère, s'accomplissait indifféremment dans les diverses portions anatomiqucs ([in le compo-

sent: glomérules, tube contourné ou tube droit, ou bien si, au contraire, il existait une partie plus spécialement affectée à ce passage.

Sans passer en revue les différentes théories de la sécrétion urinaire, on peut dire que la théorie de Bowman avec les modifications apportées par Heidenhain (1), et telle qu'elle a été vulgarisée par les leçons du professeur Charcot(2), est celle qui a pour elle le plus d'autorités. Pour Bowman, la sécrétion urinaire se ferait en deux actes distincts et dans des parties différentes du rein. La portion aqueuse de l'urine, eau et sels, est éliminée par les glomérules, tandis que les éléments spécifiques, urée, acide urique,sont séparés du plasma par l'épithéUum à bâtonnets des tubuli contorti et de l'anse ascendante de Henle. La démonstration de cette hypothèse a été réalisée par les belles expériences de Heidenhain. Nous rappellerons la principale telle qu'elle est exposée dans le livre du professeur Gharcot. (cSi chez un animal auquel la section de la moelle cervicale a été pratiquée, on injecte une solution d'indigo, voici ce que l'on observe : il n'arrive pas dans la vessie la plus petite quantité d'urine, mais la matière colorante passe cependant dans le rein : elle est donc sécrétée sinon excrétée. En pareil cas, elle ne diffuse pas comme cela a lieu à l'état normal dans toutes les parties du rein ; elle n'occupe qu'une partie de l'organe : la substance corticale. Une analyse microscopique attentive permet de reconnaître, grâce à la coloration bleue, quels sont les éléments où s'opère cette élimination. Or, les parties colorées sont, i° les canalicules contournés;

(1) Heidknoain. Pflugers Arch. ,9Bd. p. 1. 1874.

(2) CuARcoT. Leçons sur les maladies du /oie et des 7'eins, p. 278.

2*^ les branches mo)itantes de Ilenle; au contraire, les capsules de Bowman, ainsi que les tubes grêles do l'anse, ne présentent pas la moindre trace de coloration bleue.»

Mais si au lieu de sacrifier l'animal dont on a sectionné la moelle dix minutes après l'injection, on attend une heure ou plus longtemps, « la couche corticale, dit Heidenhain, apparaît encore en bleu très foncé, mais en général la pyramide n'est pas tout à fait décolorée; elle présente une légère teinte bleue qui disparaît d'ailleurs, aussitôt qu'on plonge le rein découpé en tranches dans l'alcool absolu. »

Ces expériences tendent donc à prouver que la sécrétion ou mieux l'élimination des principes spécifiques, est indépendante de la sécrétion aqueuse de l'urine : la première se fait exclusivement dans les parties du tube urinifère recouvertes d'un épithélium trouble, à bâtonnets; la seconde est fonction du glomérule qui semble ne prendre aucune part à l'élimination des principes spécifiques.

Nous inspirant de ces expériences, nous avons cherché s'il était possible d'assigner au passage du microbe telle partie anatomique du tube urinifère plutôt que telle autre. Les micro-organismes filtrent-ils avec la partie aqueuse de l'urine au niveau des glomérules, ou bien les épithéliums striés d'Heidenhain exercent-ils sur eux une sélection au même titre que sur les éléments solides de l'urine? Nous tenons à dire d'emblée que d'une façon générale, lassimilation n'est pas tout à fait exacte. On ne saurait comparer, sans forcer les termes, les corps en solution dans le sang comme l'acide urique et l'urée, inertes pour ainsi dire, à des cellules vivantes, capables de végéter, de traverser les parois

vasculaires qui les contiennent, pour se répandre dans le tissu conjonctif interstitiel en y provoquant des lésions multiples. D'ailleurs, dans un cas il s'agit d'un fait physiologique, régulier, normal, et dans l'autre on a affaire à un accident pathologique dont l'évolution ne peut être limitée ni comme durée ni comme intensité. Cependant des expériences nombreuses ont prouvé que le passage de certains microbes du sang dans l'urine pouvait ne s'accompagner d'aucune lésion appréciable dans les éléments anatomiques du rein. D'autre part, nous avons essayé de démontrer que chez l'homme en apparence de santé, des germes, introduits accidentellement dans la circulation générale, pouvaient passer dans l'urine sans donner lieu au moindre symptôme d'infection générale ou d'infection rénale. Il existe donc une élimination rénale de microbes qu'on peut, à la rigueur, qualifier de physiologique, puisqu'elle ne provoque ni lésion, ni symptôme. Dans ces conditions où le passage des germes se fait sans effraction, sans hémorrhagies, il est permis de se demander si ce passage s'accomplit indifféremment sur toute la longueur du système urinifère, ou si plutôt il n'y a pas lieu de lui réserver une portion spéciale, un véritable lieu d'élection.

Dans ce but, nous avons cherché à reproduire l'expérience d'Heidenhain, en remplaçant ses solutions de bleu d'indigo et d'urate de soude par un bouillon de culture contenant une espèce microbienne déterminée.

Expériences. — Nos expériences ont été faites au laboratoire de physiologie du professeur François Franck du Collège de France. A cette occasion, nous sommes heureux de lui présenter nos remerciements

les plus sincères pour la bienveillante hospitalité qu'il nous a accordée, et pour les précieux conseils qu^il a bien voulu nous prodiguer.

Sur l'indication du professeur Franck, nous avons choisi le chat comme sujet d'expérience, parce qu'il présente à la fois une plus grande somme de résistance vitale et une disposition moindre à la suppuration.

La section de la moelle, chaque fois vérifiée à l'autopsie, a été pratiquée trois fois entre la Vie et la Vile cervicale, celle-ci offrant d'ailleurs par son apophyse épineuse un point de repère important (chats 1, 1, -4); une fois entre la Ve et la Vie (chat 3); enfin dans l'expérience 5, la section ayant porté sur le bulbe, nous avons pu conserver Fanimal pendant trois heures au moyen de la respiration artificielle.

L'injection intra-veineuse de microbes était pratiquée aussitôt après la section. Suivant la recommandation dlleidenhain, nous avons eu soin avant l'injection d'exercer une pression sur la vessie afin de la vider autant que possible de son contenu. Nous disons autant que possible, parce qu'en effet il est des cas où, bien qu'on sente parfaitement la vessie rouler entre les doigts, la pression la plus énergique n'arrive pas à faire sourdre la moindre goutte d'urine.

Pour pouvoir comparer les résultats nous avons pratiqué également des injections intra-veineuses des mêmes microbes à d'autres chats qui n'avaient pas subi la section de la moelle.

Dans les 5 expériences où l'injection intra-veineuse de microbes (aurons, charbon, pneumocoque Eberth), a suivi la section de la moelle ou du bulbe, 3 fois (chats 1,3, 5) la vessie contractée derrière le pubis, réduite à

la dimension d'une grosse noisette, ne contenait pas une goutte d'urine. Les deux autres fois elle en contenait une certaine quantité, mais les cultures de cette urine sont restées négatives dans les deux cas (chats 2-4). Par contre, dans les trois expériences (chats 6, 7 et 8) où nous avons pratiqué des injections intra-veineuses de microbes sans avoir sectionné la moelle au préalable, la vessie renfermait une quantité variable d'urine, dont l'ensemencement a reproduit chaque fois le microbe injecté. L'ensemeucement du sang du rein a toujours été positif dans l'une et l'autre séries d'expériences. Celui du sang du cœur, positif pour l'aureus, le charbon, le pneumocoque, a été négatif pour les trois expériences où nous avons injecté le bacille d'Eberth (chats 4, 5, 7).

De ces premiers résultats on peut conclure que la section delà moelle, dans nos expériences comme dans celles d'Heidenhain, a empêché la sécrétion aqueuse de Turine : dans les deux cas (chats 2 et 4) où la vessie contenait de l'urine, il est hors de doute que cette urine avait été sécrétée avant l'expérience, puisque l'examen et les cultures ont démontré qu'elle était aseptique, alors que l'ensemencement du sang des reins a fourni dans les deux cas des cultures des micro-organismes injectés (charbon Eberth).

Topographie des microbes. — La culture du sani? du rein a d'ailleurs été positive dans toutes les expériences. Les microbes, disséminés dans l'organe par le courant sanguin, ne s'éliminant pas par l'urine, puisque la sécrétion aqueuse de l'urine était abolie, se localisaient-ils plus volontiers dans la substance corticale que dans la

substance pyramidale, et dans celle-là plutôt dans le glomérule que dans les tubes contournés, ou dans les tubes collecteurs? La réponse à cette question ne peut être fournie de visu comme dans l'expérience d'Heidenhain par la coloration de la substance injectée ellemême (bleu d'indigo). A défaut d'autre méthode, il faut s'adresser à la seule que nous possédions, si défectueuse et si infidèle qu'elle soit, c'est-à-dire à la coloration des microbes dans les coupes. Or, sur nos cinq expériences après section de la moelle, bien que dans les cinq cas, nous le répétons, les cultures du sang du rein aient été positives, nous sommes parvenu trois fois seulement à colorer les microbes dans les coupes du rein (aureus, charbon, pneumocoque). — Parmi ces trois cas le rein de chat, injecté de pneumocoque après section de la moelle, est celui où la topographie des microbes nous a été très facilitée par leur forme si spéciale. — Voici ce que nous avons observé sur des coupes colorées au bleu de Lœffler.

(L'animal avait survécu 6 heures à l'injection de 2c' de culture.) Planche I fig. A.

L Les microbes siègent dans toute l'étendue de la coupe, dans la substance corticale et dans la substance pyramidale.

IL Ils sont beaucoup plus nombreux dans la substance corticale que dans la substance pyramidale.

III. Dans la substance corticale les vaisseaux et le tissu conjonctif en renferment un grand nombre. — Les vaisseaux sanguins de tout calibre, plus spécialement les capillaires qui siègent aux angles de réunion de deux ou trois tubes contournés, en contiennent soit le long de leur paroi, où ils sont en général disposés dans l'axe du

vaisseau, soit dans leur intérieur au milieu des globules rouges sans direction bien déterminée. — Dans le tissu conjonctif même, ce qui frappe le plus dans la topographie des pneumocoques, c'est la disposition qu'affectent ceux qui entourent immédiatement les tubes contournés. Tandis que ceux qui sont éloignés de la paroi du tube ont leur grand axe dirigé sans ordre, dans tous les sens, ceux qui avoisinent la paroi ont une tendance très manifeste à lui rester parallèle et à former ainsi par leur ensemble, tout autour du tube, sur une coupe exactement perpendiculaire à son axe, une véritable couronne de microbes.

L'intérieur des tubes contournés est farci de pneumocoques dans toute l'étendue de la coupe. Ils sont inclus dans les cellules d'Heidenhain, et plus spécialement d'une façon élective dans les parties des cellules qui entourent la lumière. — Leur disposition, assez régulièrement concentrique à la paroi du tube, rappelle celle des pneumocoques situés immédiatement en dehors du tube, avec cette différence toutefois, que ceux contenus dans l'intérieur du tube sont agglomérés en bien plus grand nombre. — Dans le glomérule on découvre quelques pneumocoques en petit nombre, qui sont contenus soit dans le vaisseau afférent soit dans le bouquet capillaire, jamais dans la lumière qui sépare le bouquet de la capsule.

IV. Dans la substance pyramidale les microbes, très espacés, siègent presque exclusivement dans les capillaires et dans le tissu conjonctif interstitiel : exceptionnellement on en rencontre qui ont pénétré dans l'intérieur môme des tubes droits.

Cette distribution des pneumocoques dans ce cas expé-

ri mental est intéressante à comparer à la topographie des mêmes microbes- dans les coupes du rein d'un sujet ayant succombé à l'infection pneumococcique. (Planche I Fig. B.) Dans ce dernier cas, les pneumocoques existent en aussi grand nombre dans toutes les parties de la coupe, aussi bien dans le glomérule entre le bouquet capillaire et la capsule de Bowman, que dans les tubes contournés ou dans le tissu conjonctif interstitiel : ils ne s'amassent pas d'une façon élective dans les parties centrales des cellules d'ileidenhain.

Nous pouvons donc conclure de ces expériences que le passage des microbes dans le système dos canaux nrinifères est indépendant de la sécrétion aqueuse de l'urine, fonction du glomérule, puisqu'il continue à se produire après la section de la moelle cervicale. Dans ces conditions il s'effectue plus spécialement par les cellules troubles, à bâtonnets, des tubes contournés. Donc dans la mesure où l'assimilation est possible, nous pouvons dire que nos expériences nous ont fourni des résultats très anologues à ceux d'Heidenhain. Il n'est pas jusqu'à la présence de quelques microbes dans les tubes droits, qui ne rappelle la légère teinte bleuâtre qui diffuse dans la substance pyramidale chez les lapins injectés de bleu d'indigo, après section de la moelle, et sacrifiés une heure après l'expérience. (Page 79.) Mais ce résultat expérimental ne nous autorise en aucune façon à nier que dans les conditions physiologiques, normales,des germes ne puissent traverser les deux minces couches endothéhales qui les séparent de la capsule de Bowman, grâce à la forte pression qui s'exerce dans le sang des capillaires du bouquet glomérulaire.

Histologie. — Chez les cinq chats qui avaient subi la section de la moelle, l'injection intra-veineuse de microbes a provoqué des lésions plus spécialement localisées dans la région des tubuli contorti Les glomérules ont présenté rarementdes traces d'inflammation, tandis que la tuméfaction trouble des épithéliums d'Heidenhain, la fusion des cellules entre elles, la diminution de l'affmité du noyau pour les réactifs colorants, parfois la multiplication des noyaux, souvent aussi l'état vacuolaire, existaient à des degrés variables, il est vrai, dans la plupart de nos coupes. Dans un cas (chat 1), l'excessive rapidité qui a présidé à la production des lésions, mérite d'être signalée plus spécialement. L'animal injecté, après section de la moelle, avec 2cc de staphylocoque doré a survécu 40 minutes. L'ensemencement du sang du rein a reproduit le microbe injecté. Malgré le temps relativement très court (40 minutes) qui s'est écoulé entre l'injection et l'autopsie, les reins ont présenté des lésions très étendues. Il s'agissait en l'espèce d'un état vacuolaire très prononcé, presque généralisé à la totalité des épithéliums des tubes contournés. De plus, aux endroits où les vacuoles étaient moins nombreuses l'épithélium avait subi la tuméfaction trouble; les cellules très augmentées de volume, fusionnées entre elles, empiétaient sur la lumière du tube au point de la faire disparaître entièrement: l'affinité du protoplasma et surtout des noyaux pour les matières colorantes, diminuée en général, avait presque totalement disparu par places. Ces lésions rappellent celles qu'on décrit d'ordinaire dans les néphrites infectieuses. D'autre part, l'injection d'une dose équivalente de la même culture

à un chat qui n'avait pas subi la section de la moelle a provoqué au bout de trois jours des altérations moins profondes et moins étendues. (Chat 6. )

On sait bien aujourdluii, après les expériences de Gharrin et Ruiïersur la section des sciatiqucs, celles de Roger sur Fablation du ganglion cervical inférieur du lapin, celles plus récentes de Hermann également sur la section des sciatiques, le rôle important qu'il faut attribuer aux sections nerveuses dans le développement de l'infection. Il est évident que la section de la moelle est un traumatisme autrement considérable qui doit agir dans le même sens, et diminuer singulièrement la résistance des éléments anatomiques dans leur lutte contre les agents de l'infection. Mais cependant, dans l'expérience que nous rappelons (chat 1), l'animal ayant survécu quarante minutes à l'injection, l'excessive rapidité dans la production des lésions ne peut s'expliquer uniquement par l'infection, si facilitée qu'elle soit par les conditions expérimentales. Il est certain dans ce cas, comme dans ceux que nous avons rappelés (chats 2 et 3), que les staphylocoques ont eu le temps de pénétrer dans les tubes contournés et d'agir par leur présence sur les cellules d'Heidenhain; mais en l'espèce, l'évolution très rapide de la néphrite rappelle plutôt une véritable néphrite toxique, et c'est dans ce sens que nous sommes disposé à l'interpréter. Il est bien entendu d'ailleurs qu'il s'agit d'une intoxication qui est sous la dépendance immédiate de l'infection. Dans les conditions normales, physiologiques, les poisons microbiens très dilfusibles s'éliminent au moins en partie parla sécrétion urinaire, aussi bien ceux injectés avec le liquide de culture en même temps que les microbes, que ceux produits dans

l'organisme infecté. Dans les conditions expérimentales où nous nous sommes placée la sécrétion aqueuse de l'urine étant abolie, les produits solubles ne sont plus éliminés ; il suffira d'un temps beaucoup plus court pour leur permettre de provoquer des altérations anatomiques étendues, auxquelles viennent s'ajouter plus tard les lésions produites par les parasites euxmêmes. .

La pathogénie des néphrites infectieuses proprement dites, c'est-à-dire, celles où les microbes se retrouvent dans l'urine, ne reconnaît donc pas pour cause unique, à l'exclusion de toute autre, la présence des parasites dans les reins et leur élimination par l'urine. Nous avons déjà vu que dans les maladies infectieuses, comme la diphtérie et le choléra où les microbes pathogènes ne se généralisent pas, la détermination rénale était provoquée uniquement par leurs produits de sécrétion. Dans les néphrites infectieuses proprement dites, le produit toxique du microbe associe son action à celle du microbe lui-même, sans qu'il soit possible de déterminer exactement leur part respective dans la production des lésions.

I\eeliei-elie des mîei*ol>os clsins l'iii'îno, le reîii

et le sîing

Dans la néphrite infectieuse, telle qu'elle a été établie parle professeur Bouchard, le transport parla circulation des microbes dans le rein, leur développement au milieu des éléments anatomiques de l'organe, enfin leur passage dans les urines sont les conditions pathogéniques des lésions. — On est donc en droit de rechercher l'organisme pathogène à ses trois étapes successives dans le sans:, dans le rein et dans les urines.

Chez l'homme, Texistence des germes dans l'urine n'a pas de valeur absolue par elle-même. Aseptique d'une façon générale au moment de sa sécrétion dans le rein, l'urine est souvent contaminée par les microbes qui végètent dans ses voies d'excrétion. L'uretère et la vessie sont aseptiques, à moins de lésions organiques qui permettent la stagnation de l'urine, et une marche ascendante de l'infection. Mais nous avons rappelé antérieurement (Ghap. 1) les conditions qui normalement favorisent le développement des germes dans le canal de l'urèthre : communication avec l'air extérieur, chaleur, humidité, etc. A l'état de santé cette infection reste limitée à la portion antérieure du canal, à deux et trois centimètres tout au plus en arrière du méat; le courant de l'urine suffit pour s'opposer à son développement. L'éclosion d'un état pathologique quelconque, fièvre ou

cachexie, crée aussitôt des conditions nouvelles, transformations chimiques des liquides organiques, affaiblissement ou retard dans la nutrition cellulaire, perversion de l'influence nerveuse, toutes conditions qui favorisent la végétation parasitaire. — C'est là pour MM. Lecorché et Talamon une raison, qui suffit à expliquer la présence d'un grand nombre de cocci et de bâtonnets dans l'urine des sujets atteints de maladies infectieuses. A ce propos, ils rappellent très justement que partout où il existe normalement des microbes à l'état de santé, dans la bouche, le vagin, l'intestin, leur nombre s'accroît d'une façon prodigieuse pendant la fièvre. Aussi ces auteurs se refusent-ils à voir, pour le moment du moins^ dans les microbes trouvés dans les urines des malades atteints de maladies infectieuses, autre chose que les ferments ordinaires de la transformation ammoniacale, qui peuvent d'ailleurs revêtir la forme de cocci ou de bâtonnets. Pour eux, l'existence de ces germes dans l'urine n'est nullement en rapport avec une lésion parasitaire du parenchyme rénal : « pour affirmer une localisation rénale de la maladie parasitaire originelle, disent-ils, il faut constater dans l'urine les microbes spécifiques : le streptocoque de l'érysipèle s'il s'agit de l'érysipèle, le bacille de Gaffky s'il s'agit de la fièvre typhoïde, le coccus lancéolé s'il s'agit de la pneumonie. Or, jusqu'à nouvel ordre, nous tenons pour beaucoup plus rares qu'on ne l'a avancé les faits de ce genre. ))

Certainement la simple constatation de cocci ou de bâtonnets dans une urine, recueillie avec plus ou moins d'asepsie, n'autorise, en aucune façon, à identifier ces microbes aux microbes pathogènes de même forme qu'on reconnaît spécifiques de telle ou telle maladie. Le pléo-

morphisme dos schizomycètcs est, à l'heure actuelle, une notion courante que personne ne cherche plus à contester depuis les expériences de Wasserzug, Charrin et (îuignard. L'identité d'une espèce microbienne ne saurait être affirmée sans la détermination de ses caractères de cultures, et pour certaines d'entre elles, sans la constatation des lésions d'inoculations aux animaux.

La recherche du microbe patliogène dans les urines, poursuivie dans ces conditions par un grand nombre d'auteurs, à la suite des travaux de Kannenberg et Bouchard, a confirmé, dans une certaine mesure, leur affirmation première, à savoir, que dans certaines maladies infectieuses s'accompagnant de néphi'ite, le microbe pathogène s'éliminait par les reins. Nous avons rappelé ailleurs ces recherches expérimentales et cliniques ; nous n'y reviendrons pas. Mais pour répondre au desideratum foi'mulé par MM. Lecorché et Talamon, nous nous bornerons à citer quelques noms dont l'autorité en pareille matière ne saurait être contestée. Le professeur Cornil a retrouvé le streptocoque dans l'urine des érysipélateux ; Seitz et Neumann, le bacille d'Eberth-Gafîky dans celle des typhiques ; Netter, le coccus lancéolé de ïalamon dans celle d'animaux inoculés.

La généralisation des agents pathogènes à tout l'organisme, leur transport par le courant sanguin jusque dans les capillaires du rein, est la condition première de cette élimination ; elle n'existe donc pas dans toutes les infections. Elle fera défaut dans celles qui, comme la diphtérie et le choléra, ne permettent au microbe spécifique qu'un développement strictement hmité aux surfaces primitivement atteintes.

La constatation dans les reins, par les cultures du

sang de l'organe et dans les coupes, des microbes identiques à ceux qu'on trouve dans l'urine est certainement un élément de démonstration important. Mais le temps réglementaire qui s'écoule entre la mort et le moment de l'autopsie, 2i heures au moins en France, permet souvent, surtout dans certaines conditions de températare, le développement d'un grand nombre de saprophytes, complètement étrangers à l'infection première qu'il est difficile de distinguer du microbe pathogène. Mais par contre, dans nombre d'infections expérimentales, l'ensemencement du sang du rein donne des colonies identiques a celles fournies par la culture de quelques gouttes d'urine prises aseptiquement dans la vessie.

Pour certains auteurs, Lépine en particulier, l'élimination par l'urine des microbes pathogènes ne saurait être affirmée d'une façon formelle que si on retrouve dans le sang les microbes identiques à ceux trouvés dans l'urine. Or c'est là également une preuve qui manquera souvent, parce qu'on sait aujourd'hui que le sang, tout en étant la voie de dissémination des germes dans les organes, n'est pas un milieu favorable à leur vie et moins encore à leur développement. Laissant de côté la faculté bactéricide du sérum, dont l'étude est à peine ébauchée, on peut rappeler que le mouvement par lui-même est déjà une condition qui s'oppose àleur multipHcation : l'expérimentation a démontré que les cultures in vitro s'accomplissent mal ou ne se font pas dans les milieux agités. D'autre part, Wissokowitsch a prouvé que certains microbes pathogènes, injectés directement dans le sang, no s'y l'etrouvaient déjà [iliis au bout de quelques heures, mais qu'ils se réfugiaient dans

certains organes comme la rate, le foie, la moelle des os, d'où ils pouvaient de nouveau rentrer dans la circulation générale à un moment donné.

Cliniquement, Texamen bactériologique du sang dans les maladies infectieuses reste le plus souvent négatif, même quand la généralisation des microbes pathogènes est indiscutable, et qu'on les retrouve dans tous les organes et sur toutes les séreuses. Il ne peut donc servir de critérium absolu aux recherches analogues faites sur l'urine. Cependant dans un certain nombre d'observations d'endocardite ulcéreuse, où Weichselbaum a fait simultanément l'examen du sang et celui de l'urine, il a toujoui's trouvé dans les deux liquides organiques des micro-organismes identiques comme forme, comme cullure et comme virulence.

En résumé, des trois séries de recherches qui doivent concourir théoriquement à démontrer l'élimination des microbes par le rein, recherches dans le sang et dans l'urine sur le vivant, recherches dans les reins à l'autopsie, cette dernière manque souvent, et quand on peut la pratiquer, l'infection post mortem possible ne lui donne de valeur qu'autant qu'elle fournit des résultats identiques à ceux des deux autres modes d'observation. D'autre part, l'examen du sang restant le plus souvent négatif, on doit se contenter, dans l'immense majorité des cas, de l'examen pur et simple de l'urine. La prise d'urine devra être faite dans les conditions les plus aseptiques (voir urine normale). Un bon moyen de différencier d'emblée les microbes pathogènes de ceux de la fermentation ammoniacale consiste à ensemencer avec quelques gouttes d'urine des milieux de culture contenaut de l'urée (30 g. pour 1000 selon Miquel). Au bout

de 24 heures, les germes de la fermentation ammoniacale se reconnaissent à la forte odeur d'ammoniaque qui se dégage de ces cultures. Cette affirmation n'est cependant pas absolue ; M. Duclaux a prouvé qu'un certain nombre de microbes pathogènes étaient également ferments de l'urée, et partant capables de transformer dans l'organisme une substance inoffensive, l'urée, en une substance éminemment toxique : le carbonate d'ammoniaque.

De plus il ne faudra pas se contenter d'un premier examen négatif pendant toute l'évolution de la maladie infectieuse pour conclure à l'absence totale de microbes dans l'urine. L'examen bactériologique de l'urine doit, être poursuivi parallèlement à la recherche et au dosage de l'albumine C'est ainsi que dans notre observation no 12, nos deux premiers examens sont restés sans résultat; le troisième seulement nous a permis de constater des germes dans l'urine, en même temps que l'albumine avait augmenté.

Incidemment nous ajouterons que l'élimination des microbes par les urines ne se réduit pas uniquement aux microbes vivants capables de végéter : dans certaines circonstances l'urine contient des bactéries mortes. Gamaleia(l), dans son étude sur la vaccination charbonneuse, a trouvé comme phénomène constant consécutif à la fièvre charbonneuse, le passage des bactéries dans l'urine : seulement ces bactéries n'étaient pas vivantes; elles étaient pour la plupart déformées, dissoutes, gonflées, se brisant en morceaux quadrangulaires, se colorant mal par les couleurs d'anihne alcali-

(1) Annales de rinsiUut Pasteur, 1887.

nés. Les cultures faites avec l'urine restaient stériles et les animaux inoculés ne succom])aient pas, tandis que l'examen microscopique direcf, poursuivi par des procédés de coloration spéciaux, donnait des résultats positifs. En même temps, par la méthode de Kuhne, Gamaleia a pu mettre en évidence la masse formidable de formes détruites que les reins contenaient dans tous les cas. Ces formes détruites, ordinairement libres dans les capillaires qui entourent les tubuli contorti, se rencontrent également dans des cellules qui paraissent appartenir à l'endothélium vasculaire. Or, suivant la théorie si séduisante de Mechnikoff, ces bactéries mortes ont succombé sous l'activité des macrophages. Le rein peut donc éliminer à la fois des microbes vivants et des microbes morts, dans une proportion qui varie avec l'intensité des phénomènes de phagocytose.

Dans les cas où l'examen bactériologique de l'urine ne peut être fait, comme dans l'observation no 6, où la mort est survenue au bout de vingt-quatre heures, ou bien comme dans l'observation n" 20, où la malade, plongée dans un état typhique très prononcé, ne pouvait se prêter à la prise aseptique d'urine, dans ces cas, la constatation dans le rein à l'état de pureté d'organismes identiques à ceux qu'on trouve dans les organes primitivement infectés (Obs. 6. Poumon, plèvre, péricarde, péritoine) — (Obs. '20, planche IL Rein et plaques de Peyer) suffit pour attester la nature indiscutable de la néphrite.

Mais la coexistence fréquente de l'albumine et des microbes dans l'urine des maladies infectieuses, n'implique luillement, entre les deux termes, une relation fatale, absolue. Le professeur Bouchard tout le pre-

mier a eu soin de formuler cette réserve importante dans sa communication au congrès de Londres. En dehors des agents parasitaires, les conditions nouvelles de circulation, créées par une maladie aiguë quelconque, suffisent pour faire apparaître l'albumine dans les urines. Des expériences nombreuses et variées ne permettent pas le moindre doute à cet égard. L'albuminurie des maladies aiguës est môme avant tout, pour MM. Lecorché et T al a mon, une albuminurie par stase avec diminution de la vitesse et de la pression sanguines, sans qu'il soit encore nécessaire d'incriminer ni l'infection parasitaire, ni l'hyperthermie, qui n'interviennent qu'à la suite et d'une manière secondaire. Quoi qu'il en soit, la plupart du temps, le trouble nervo-vasculaire, l'infection et la fièvre sont des phénomènes trop connexes, trop intimement liés entre eux, pour qu'il soit possible de les dissocier et de leur attribuer leur part respective dans la production de l'albuminurie. Mais il est cependant des cas, où ces trois termes peuvent agir séparément, où les modifications de la circulation générale, accompagnées ou non de fièvre, provoquent l'albuminurie par elles seules, sans que l'infection y prenne, par la suite, la moindre part : dans ces conditions la quantité d'albumine est minime, l'existence de cylindres exceptionnelle, l'examen microscopique et les cultures de l'urine restent négatifs. C'était le cas dans trois de nos douze observations de fièvre typhoïde (Obs. 15, 12, 18), dans une de nos trois observations de pneumonie (Obs. 7), dans une également de nos neuf observations de scarlatine (Obs. 29). Dans ces cinq observations l'urine contenait de l'albumine en petite quantité, il est vrai, sans qu'il fût possible d'y trouver des germes par

rexamon microscopique el les cultures. Mais une seule recherche hactériologiquo ne suffît pas. C'est ainsi que dans Tobservalion \% deux premiers examens sont restés sans résultat, le troisième seulement permit de constater la présence de bacilles d'Eberth et de staphylocoques, coïncidant d'ailleurs avec une augmentation très notable de la quantité d'albumine.

Par contre, dans nos autres observations au nombre de 23 (9 fièvres typhoïdes, 2 pneumonies, 8 scarlatines, 2 érysi pèles, 1 pemphigus infectieux, 1 endocardite ulcéreuse), la présence de l'albumine, accompagnée parfois de cylindres, coexistait avec la présence des microorganismes. L'urine était puisée avec toutes les précautions que nousavlonsdéjà employéesdansnos recherches sur l'urine normale . Gomme nous l'avons rappelé à ce propos, après plusieurs tentatives, nous avons abandonné Fusage de la sonde pour recueillir, suivant le conseil de M. Duclaux, les dei-nières gouttes du jet de l'urine dans un tube de verre stérilisé. Il va sans dire que cette prise d'urine était toujours précédée d'un lavage successif au savon, sublimé, alcool et éther, du méat et de la partie accessible du canal de l'urèthre. Quand nos recherches ont porté sur des femmes, nous nous sommes servi d'une sonde métal hque qu'on pouvait facilement stériliser à l'autoclave. Or, dans aucune de nos observations (à l'exception d'une scarlatine, no 22), l'urine recueillie dans ces conditions, ensemencée sur un milieu de culture (agar) dans lequel il entrait 30 grammes d'urée par litre, n'a dégagé l'odeur de la fermentation ammoniacale. — Les microbes qu'elle contenait n'étaient donc pas des germes accidentels, ferments de l'urée, comme semblent l'admettre MM. Lecorché et Talamon. D'ailleurs

à plusieurs reprises, nous avons retrouvé dans le rein, par les cultures ou dans les coupes, des microbes identiques à ceux qui existaient dans l'urine ou dans d'autres organes. (Fièvre typhoïde, Obs. 19-20. Pneumonie, Obs. 8 et 6. Scarlatine, Obs. 30, 31-32.)

Quant à l'examen bactériologique du sang, il a été positif dans deux observations seulement : (Obs. nv4, endocardite ulcéreuse ; Obs. n^ 5, pemphigus infectieux.) Les examens microscopiques ne nous ont riea montré, mais les cultures ont décelé, dans les deux cas, la présence de staphylocoques associés : dans l'un (pemphigus infectieux) au streptocoque au niveau d'une plaque de lymphangite. Moins heureux que Rûtimeycr (1) etNeuhauss (2), qui ont régulièrement trouvé le bacille d'Ebeilh dans le sang des taches rosées, nous ne sommes jamais parvenu à l'y découvrir, malgré des essais répétés sur la plupart de nos typhiques.

(1) RuTiMEYER. Présence des bacilles lyphiques dans le sang pendant la vie.

CerUral/j /'. 1,'lin. Mcd. 1887.ip.91.

("2) Nr.tjHAuss. Nachweis dcr Typhus bacillen in Lcbendcn.

Berlin /dm. Wochcii. 1886no8, p. 89.

Méplii'îto-s îiilV'otiousos primitives ot st'^eoiitlîiii'es

Mais si l'existence des microbes dans l'urine est un caractère commun à un groupe de maladies infectieuses qui s'accompagnent de néphrite, il y a néanmoins une distinction importante à établir. — Dans les maladies peu nombreuses, il est vrai, comme l'érysipcMe, la pneumonie, la fièvre typhoïde qui reconnaissent comme cause des microbes spécifiques, nettement caractérisés, ces microbes peuvent se retrouver dans l'urine avec leurs caractères de forme, de culture et même de virulence, comme Nette r l'a prouvé pour le pneumocoque. Mais ce ne sont pas les seuls qu'on y rencontre. Souvent aussi la néphrite, dans ces maladies, se rattache non plus seulement à la généralisation et ei la détermination rénale des microbes pathogènes, mais à une infection secondaire, surajoutée, greffée sur l'infection primitive. Dans ces cas, par l'examen bactériologique de l'urine, on peut retrouver associé à Fagent pathogène les germes vulgaires sans aucune spécificité, qui sont les agents ordinaires des infections secondaires. D'im autre côté, dans les maladies infectieuses dont les microbes pathogènes ne sont pas encore déterminés à l'heure actuelle, et qui s'accompagnent volontiers de néphrite, comme la scarlatine, la constatation des mêmes germes dans l'urine et plus rarement dans les reins, permet de rattacher la

complication rénale à sa véritable cause, c'est-à-dire également à une infection secondaire.

On peut donc diviser les néphrites infectieuses proprement dites, c'est-à-dire celles qui s'accompagnent de la pr.'sence de microbes dans l'urine, en néphrites causées par les agents pathogènes eux-mêmes, isolés ou associés à d'autres microbes, et en néphrites uniquement sous la dépendance des organismes des infections secondaires.

Pour notre part, ayant pu observer un certain nombre de néphrites infectieuses qui rentrent dans l'une et l'autre de ces divisions, nous allons exposer les résultats bactériologiques que nous avons obtenus.

NÉPHRITES INFECTIEUSES; PRIMITIVES

Parmi les maladies infectieuses dont l'évolution est liée au développement dans l'organisme d'espèces microbiennes déterminées, celles que nous avons eu l'occasion d'étudier sont l'érysipèle, la pneumonie et la fièvre typhoïde.

Erysipèlc

Parmi les six cas (une femme, cinq hommes) d'érysipèles qui existaient au 28 février, au pavillon d'isolement de l'hôpital Saint-Antoine, trois ne présentant pas la moindre trace d'albumine dans les urines, nous n'avons pas pratiqué l'examen bactériologique. Dans les trois autres cas, l'albumine existait, mais en petite quantité. L'examen microscopique, pratiqué aussitôt après la prise aseptique d'urine, a été négatif dans un cas

(Obs. 3), positif pour les deux autres (Obs. 1 et Obs. 2). Dans l'obs. 1, on voyait des chaînettes; dans l'obs. % des chaînettes et des cocci isolés ou en amas. Les cultures ont donné dans un cas (Obs. 1) des colonies de streptocoques; dans un autre (Obs. 2) des streptocoques associés à dos stapliylocoques; dans le troisième (Obs. 3), celui où l'examen microscopique avait été négatif, le staphylococcus al bus, mais pas de streptocoques. — ■ Les cultures sur agar-urée n'ont pas provoqué de fermentation. Ces résultats bien qu'incomplets, puisqu'il y manque le contrôle des inoculations que nous n'étions pas encore en mesure de pratiquer, concordent cependant avec ceux du professeur Cornil, de Denucé, et, dans une certaine mesure, avec ceux de Berlioz. — De plus, à propos de l'obs. 3 où nous avons trouvé uniquement un staphylocoque, on peut se demander s'il s'agit d'une infection secondaire, ou bien si, dans Tespèce, le microbe pathogène, cause de l'érysipèle, n'avait pas revêtu la forme staphylococcique, comme Jordan l'a soutenu tout récemment.

Pneumonie

L'existence des pneumocoques dans l'urine des pneumoniques n'est pas admise sans conteste par tous les auteurs. Par l'inoculation d'urines de pneumoniques, puisées avec loutes [les précautions requises, Caussade n'est jamais arrivé à infecter la souris blanche, ce réactif par excellence du pneumocoque. Pour notre part, nous sommes parvenu à réaliser cette expérience dans un cas où l'examen microscopique, pratiqué immédiatement après la prise d'urine, indiquait la présence

de diplocoques lancéolés associés à un plus grand nombre de formes rondes, mais où les cultures ont donné uniquement des staphylocoques (Obs. 8). La souris a succombé, au bout de trente heures, à l'injection souscutanée de 2 ce. d'urine. L'ensemencement du sang a reproduit le pneumocoque. Nettcr avait d'ailleurs fait à plusieurs reprises une constatation identique sur l'urine des animaux qu'il avait inoculés. Mais d'une façon générale, nous croyons que pour étabhr la présence des pneumocoques dans l'urine, l'inoculation seule ne peut suffire; elle doit être accompagnée d'examens microscopiques et de cultures. Les expériences de Netter ont prouvé entre quelles limites peut varier la virulence du pneumocoque, suivant qu'on inocule la stdive des pneumoniques recueillie avant ou après la crise : « La crise pneumonique, dit Netter, coïncide avec la perte du pouvoir pathogène du pneumocoque;, et non avec la mort du pneumocoque, car le pneumocoque vit encore et récupérera plus tard son pouvoir pathogène ». Or, ce qui est vrai pour la salive doit l'être également pour l'urine : à partir d'un certain moment, l'urine peut contenir des pneumocoques parfaitement vivants, mais incapables de déterminer une infection. Dans notre observation, l'urine qui a provoqué une inoculation positive sur la souris a été recueillie au cinquième jour de la maladie, c'est-àdire, à une période où en général les pneumocoques conservent encore leur virulence.

Nous devons ajouter cependant que dans une autre observation de pneumonie (Obs. 7), l'examen bactériologique de l'urine, pratiqué à deux reprises, la première fois au troisième jour de l'infection, la seconde au neuvième jour, est resté entièrement négatif. Cette obser-

vation est particulièrement intéressante par ce fait que malgré l'hyperthermie, — la température s'est constamment maintenue aux environs de 40', — l'urine, examinée tous les jours par divers procédés, n'a jamais présenté trace d'albumine. Bien que, comme nous l'avons déjà rappelé, l'albuminurie des maladies infectieuses ne soit pas toujours fatalement liée à la généralisation des microbes dans les reins et à leur présence dans l'urine, cependant, dans ce cas particulier, on ne peut s'empêcher d'établir un rapport étroit entre ces deux termes: absence d'albumine et absence de microbes dans l'urine. Malheureusement la recherche des microbes dans les reins, qui aurait pu définitivement nous renseigner sur la généralisation de l'infection, n'a pu être faite. Par contre, dans deux autres observations (6 et 8), cette recherche a pu être faite dans les meilleures conditions, trh 'peu de temps après la mort. Dans l'une (6) l'infection pneumococcique avait déterminé différents épanchements, dans lesquels l'examen bactériologique nous avait permis de reconnaître la présence exclusive des pneumocoques : lautre (8) se rapporte au cas où l'inoculation de 2 ce. d'urine à une souris avait provoqué la mort au bout de trente heures. Dans les deux cas, les reins revêtaient l'aspect macroscopique du gros rein blanc. Ils étaient volumineux, lisses, pâles. Ils présentaient, à des degrés variables suivant les endroits, les lésions histologiques ordinaires des néphrites infectieuses: dans les tubes contournés, tuméfaction trouble de i'épithélium, diminution ou perte de l'affinité pour les réactifs colorants, état vacuolaire prononcé; dans les glomérules, prolifération peu active en général des noyaux de la capsule et du bouquet, enfin réplétion très

accentuée des vaisseaux qui étaient dilatés, gorgés^de globules rouges ; quelques hémorrhagies sous-capsulaires, plus rarement hémorrhagies dans la capsule de Bowman.

Si nous avons rappelé brièvement ces lésions, c'est qu'à des lésions à peu près analogues dans les deux cas, correspondait une topographie identique des organismes pathogènes. (Planche I, fig. B.j

Les pneumocoques sont disséminés en grand nombre dans toute l'étendue de Torgane. Les vaisseaux sanguins de tout cahbre, plus spécialement les capillaires qui siègent aux angles de réunion de deux ou trois tubes contournés, en contiennent soit le long de leur paroi où ils sont en général dirigés dans l'axe du vaisseau, soit dans leur intérieur même, mélangés aux globules rouges, sans direction bien déterminée. Dans les capillaires du glomérule, ils sont en général plus espacés. Ceux qu'on découvre dans la lumière de la capsule de Bowman sont plutôt en rapport avec la paroi et les noyaux de la capsule elle-même qu'avec le bouquet capillaire du glomérule, dont ils restent volontiers séparés par une certaine distance. Dans le tissu conjonctif intermédiaire aux tubes contournés, on en aperçoit un grand nombre (plus cependant dans un cas que dans l'autre. Obs. 6). Ils s'amassent aux angles de réunion des tubes contournés, là où il existe souvent un capillaire. Il n'est pas toujours facile de préciser si les microbes sont contenus dans l'intérieur du capillaire, ou s'ils appartiennent au tissu conjonctif qui Fentoure. Mais ce qui frappe le plus dans la topographie de ces pneumocoques, c'est la disposition qu'atïectent ceux qui entourent les tubes contournés. Tandis que ceux qui sont éloignés de la paroi du tube ont leur grand axe dirigé dans tous les sens.

ceux qui avoisinent la paroi possèdent une tendance très manifeste à lui rester parallèle, et à former ainsi par leur ensemble une véritable couronne de microbes. Dans l'intérieur des cellules épithéliales, les pneumocoques infiltrés en grand nombre, se dirigent un peu dans tous les sens, affleurant souvent les noyaux; mais vers la lumière ils reprennent de nouveau une direction parallèle à la paroi, dessinant fréquemment un cercle très régulier.

Cette topographie des pneumocoques dans les reins de malades ayant succombé à Tinfection pneumococcique, rappelle exactement celle que nous avons signalée au cours de la néphrite expérimentale qui a suivi l'injection intra-veineuse de pneumocoques après section de la moelle cervicale (chat 3) (Planche I, fig. A] : même abondance de mici'obes, même disposition en couronne autour des tubes contournés, même élection dans l'intérieur des cellules d'Heidenhain. Il y a cependant une diff'érence à noter : dans la néphrite humaine, on découvre en plus des microbes dans l'intérieur de la capsule de Bowman, tandis que dans la néphrite expérimentale où la sécrétion aqueuse de l'urine, fonction du glomérule, est abolie par la section de la moelle, tous les pneumocoques sont contenus dans les capillaires du bouquet.

Comme nous avons pu le constater sur nos coupes, la généralisation des pneumocoques dans le rein se fait d'une façon évidente par les vaisseaux sanguins, mais rarement on a eu l'occasion de les découvrir dans le sang de la circulation générale. Talamon l'a cependant cultivé une fois avec du sang pris au moment de l'agonie; Netter l'a retrouvé dans quelques cas d'endocardite infectieuse.

lui résumé, si dans la néphrite pncumonique le microbe pathogène peut se rencontrer exceptionnellement dans le sang, par contre il est facile de le mettre en évidence, et dans les reins et dans l'urine. Mais ce qui est plus difficile à établir, c'est le rapport qui existe entre les lésions et les microbes. C'est toujours la même question qui se pose : les microbes agissent-ils directement par eux-mêmes sur les éléments anatomiques du rein, ou bien par l'intermédiaire de leurs produits de sécrétion? L'existence d'un poison pneumonique dans les urines ayant été démontrée par Roger et Gaume, on doit selon toute vraisemblance lui réserver une certaine part dans la pathogénie des altérations des cellules d'Heide nhai n . Mais nous croyons cependant que l'abondance excessive de pneumocoqucs,que nous avons pu constater dans les coupes de reins, recueillis dans les meilleures conditions, très 'peu de temps après la mort, et d'autre part, la prédominance des lésions dans les cellules qu'ils traversent pour arriver dans les voies de l'excrétion de l'urine, sont deux raisons majeures qui doivent faire attribuer au microbe lui-même la plus grande part des altérations dans la néphrite pneumococcique. Celle-ci rappelle ainsi le type de la néphrite infectieuse établie par le professeur Bouchard.

Fièvre lyp)hoïde

Nous avons rappelé ailleurs (Historique) les résultats très contradictoires auxquels sont arrivés les auteurs qui ont recherché le bacille d'Eberth dans l'urine, le rein et le sang. Nos recherches ont porté sur douze malades dont l'urine présentait de Talbuniine en quantité

variable. Deux fois (Obs. 45 et 18) l'examen bactériologique, prati({ué chaque fois à deux reprisés, n'a pas donné de résultat : il s'agissait dans les deux cas d'une albuminurie légère qui a disparu rapidement.

Dans neuf observations, l'urine albumineuse contenait des germes, tantôt en assez grand nombre pour être mis en évidence par l'examen microscopique pratiqué immédiatement après la prise d'urine, tantôt visibles seulement par les cultures. Dans aucun cas l'urine ensemencée sur un milieu nutritif contenant de l'urée n'a déoaoé l'odeur de la fermentation ammoniacale.

Les microbes que nous y avons rencontrés revêtaient tantôt uniquement la forme de bâtonnets (Obs. 13 et 19), tantôt celle de microcoques (Obs. 11 et 14), mais bien plus souvent (8 cas sur 9) les deux formes étaient associées. L'isolement sur plaques de gélatine et la détermination des caractères propres aux individus et aux colonies, nous ont permis de reconnaître dans les formes bacillaires le microbe pathogène de la fièvre typhoïde, le bacille d'Eberth-Gaffky. Les formes rondes étaient des staphylocoques qui, dans les rares inoculations que nous avons pu pratiquer, avaient conservé leur faculté pyogène.

De plus, dans un cas compliqué d'infection secondaire à streptocoques, nous avons retrouvé cet organisme dans l'urine (Obs. 10). Un premier examen, pratiqué au seizième jour environ de la maladie, nous avait permis d'isoler le bacille d'Eberth et un staphylocoque. Vers le trentième jour, il survint un écoulement purulent de l'oreille gauche, précédé depuis plusieurs jours de phénomènes inquiétants qui taisaient croire à une rechute : température élevée, frisson, abattement, etc. L'examen mi-

croscopiqiie du pus révéla la présence exclusive de longues chaînettes sinueuses. L'examen de l'urine, pratiqué le lendemain, aussitôt après la prise, fit découvrir au microscope des chaînettes llexueuses en assez grand nombre^ au milieu d'une masse formidable de bacilles d'Eberth et de quelques microcoques disposés sans ordre. En même temps le dosage de l'albumine, qui les jours précédents était en quantité impondérable, indiquait 0,60 centig. au tube d'Esbach . Cette augmentation de l'albumine, liée à la présence de streptocoques dans l'urine, doit être vraisemblablement rapportée à une détermination rénale de l'infection secondaire qui avait successivement provoqué une otite et une phlébite.

En fait, dans nos recherches nous avons retrouvé 7 fois sur 12 le bacille d'Eberth dans l'urine. Cette proportion est très au-dessus de celle donnée parNeumann qui l'a retrouvé 11 fois sur 48 cas. Nous ^croyons que cette différence tient simplement à ce que toutes nos observations se rapportent à des malades dont Furine contenait de l'albumine, en quantité plus ou moins considérable, il est vrai, tandis que les recherches de Neumann ont porté indilîéremment sur tous les typhiques présentant ou non de l'albumine.

Neumann rapproche la formation des foyers bacillaires dans les reins de la production des taches rosées. Pour lui, les deux phénomènes sous la dépendance d'une même cause, la généralisation du microbe pathogène, seraient dans un rapport étroit comme date d'apparition et comme intensité. Nos résultats ne concordent pas avec son affirmation. D'une part, les ensemencements du sang des taches rosées que nous avons faits sont toujours restés stériles, et d'autre part, s'il est vrai

que la plupart du temp.s, nous avons trouvé le l)acille d'Eberth dans l'urine entre le 15c et le 20^ jour, dans plusieurs cas nous l'avons retrouvé bien plus tardivement, au 25e jour pour la première fois dans l'observation 12; au 30e jour, associé au streptocoque dans l'observation 10; au 33e jour dans l'observation 13.

La présence de l'organisme pathogène dans l'urine s'accompagnait chaque fois de l'existence d'une certaine quantité d'albumine dont l'apparition, l'augmentation ou la disparition a souvent coïncidé avec l'apparition, l'augmentation ou ];i disparition des microbes eux-mêmes (Obs. 10, 12, 13, 17). Aussi, malgré la conclusion de Neumann, pour lequel il n'existe aucun rapport entre l'albuminurie et la présence de bacilles d'Eberth dans l'urine, nous nous rangeons à l'opinion^ formulée depuis longtemps déjà par le professeur Bouchard, poin* qui la détermination rénale des microbes et leur passage à travers les éléments anatomiques de l'organe, sont les facteurs principaux de l'albuminurie des typhiques. Nous disons principaux, parce que M. Bouchard a eu soin de rappeler, dans ses leçons sur l'antisepsie dans les maladies infectieuses, les expériences par lesquelles MM. Ghantemesse et Widal ont provoqué chez le cobaye des lésions de néphrite épithéliale par l'injection d'une culture stérilisée de bacille typhique.

Il semble donc que dans la fièvre typhoïde comme dans la pneumonie, on soit en droit d'établir deux parts dans la pathogénie des lésions rénales, l'une qui revient au microbe lui-môme, l'autre au poison, à la toxine qui, continuellement élaborée dans l'organisme infecté, s'élimine en majeure partie par l'urine.

Maissi l'existence du bacille d'Eberth dans l'urine est

toujours l'indice d'une atteinte rénale, celle-ci ne comporte pas toujours ni la même étendue ni la même gravité. C'est ainsi que dans l'obs. 9, l'examen de l'urine fit reconnaître en même temps que des bacilles d'Ebertli et des staphylocoques, une quantité considérable d'albumine, 5 gr. par litre environ au tube d'Esbach. La présence du bacille d'Eberth ayant été constatée également quelques jours auparavant dans un écoulement purulent survenu à l'oreille droite, il devint manifeste que la néphrite et l'otite étaient toutes deux sous la dépendance d'une généralisation du microbe pathogène. Or, dans ce cas, la complication rénale a été grave d'emblée; l'albuminurie s'est maintenue pendant près de vingtcinq jours au chiffre de 5 gr. par litre, et n'a diminué que dans les quelques jours qui ont précédé la mort. Mais, d'une façon générale, l'albuminurie qui s'accompagne de la présence du bacille d'Eberth est le plus souvent légère, parfois impondérable, dépassant exceptionnellement 0.75 c.

La présence des staphylocoques dans l'urine des typhiques est aussi fréquente dans nos observations que celle du microbe pathogène lui-môme. Déjà Berlioz était arrivé à une proportion à peu près analogue, puisque sur dix cas, il dit avoir retrouvé quatre fois uniquement des staphylocoques pyogènes.

Nos recherches sur l'urine des sujets en apparence de santé nous ont fait constater assez souvent, dans certaines conditions bien déterminées, il est vrai, la présence des mêmes germes. Or, au cours de la fièvre typhoïde, « l'altération de toute l'économie, dit Ghantemesse (1), la

(1) CiiANTEMKssi:. — Cliai'col — Bouchard — Brissaud. Arliclc «Fièvre lyplioide. » — 1891 .

faiblesse qui en est la suite, les fermentations anormales qui se poursuivent dans toute l'étendue du tube digestif, l'accumulation des produits scptiques dans les premières voies de la respiration, les ulcérations qui siègent dans l'intestin, l'estomac, la gorge et le larynx et surtout Venfrave mise aux procédés de défense de l'organisme par la présence dans le sang des toxines élaborées par la première infection, tout concourt à favoriser la pénétration et la puUulation dans l'économie des germes étrangers au virus typhique lui-même. »

Parmi ces germes d'infections secondaires, ceux que nous avons rencontrés presqu'exclusivement dans l'urine destyphiques sont également des staphylocoques. Nos examens positifs correspondaienten général au troisième septénaire, entre le dix-septième et le vingt-deuxième jour. Cependant, dans notre observation 7, les staphylocoques existaient déjà dans l'urine dès le onzième jour; et plusieurs fois aussi nous les avons vus persister pendant la convalescence, une fois jusqu'au trente-cinquième jour, alors que l'albumine et le bacille d'f^berth avaient disparu simultanément de l'urine depuis un certain temps.

Dat]s les trois cas suivis de mort que nous avons pu observer, la recherche des microbes dans les reins nous a fait constater également la présence du bacille d'Eberth et des staphylocoques : deux fois, les cultures du sang de l'organe ont fourni des colonies du microbe pathogène (obs. 10 et 19); dans un cas, les cultures ont donné à la fois du bacille d'Eb e r th et du staphylocoque (obs. 10). r^berth qui, le premier, a recherché le bacille typhique dans les reins, ne l'y a jamais trouvé. Le Professeur Bouchard a constaté, dans l'urine et les reins des

typhiques, des formes bacillaires qui, selon toute vraisemblance, étaient les organismes pathogènes de la maladie elle môme; Gaffky les a retrouvés trois fois sur sept cas examinés. Corn il et Babes les ont observés dans les vaisseaux du rein, mais ne les ont pas vus très nettement dans l'intérieur des tubes. Seitz qui, sur vingt-quatre autopsies, a coloré constamment les bacilles typhiques dans la rate, dix-sept fois dans les ganglions mésentériques, trois fois dans le foie, dit ne les avoir pas rencontrés dans les reins.

Pour notre part, dans un cas (obs. 20), nous avons réussi à colorer très nettement les bacilles d'Eberth dans les coupes du rein. Les conditions dans lesquelles les organes ont été pris, nous permettent d'affirmer qu'il ne peut s'agir, dans ce cas, d'une infection post mortem. D'autre part, l'analogie complète comme forme, comme grandeur et comme disposition, qui existait entre ces microbes (Planche II, Fig. A) et ceux d'une plaque de Peyer du même sujet (Planche II, Fig. B), n'autorise pas le moindre doute sur leur identité. En effet, dans les deux coupes, les bacilles typhiques existaient uniquement dans le tissu conjonctif et dans les troncs lymphatiques : jamais dans les vaisseaux sanguins. :V rencontre de ce que nous avons observé sur les coupes du rein pneumonique, où les microbes existaient aussi bien dans les vaisseaux sanguins, capillaires du glomérule, capillaires interstitiels, gros troncs vasculaires, que dans le tissu conjonctif lui-même, dans le rein dothiénentérique, les bacilles d'Eberth se localisent exclusivement dans Its esjjaces conjonctifs qui séparent les tubes urinifères. Ils y affectent une disposition qui rappelle celle des pneumocoques (Planche I,Fig. I), avec

cette différence toutelois, qu'ils y sont bien moins nombreux. Tandis que les bacilles, qui se trouvent aux angles de réunion de plusieurs tubes contoui'nés se dirigent dans tous les sens, sans ordre, au contraire ceux qui avoisinent immédiatement la paroi, ont une tendance très manifeste à lui rester parallèle. Dans l'intérieur même des tubes contournés, on découvre de temps en temps un bacille isolé plus ou moins en rapport avec le noyau d'une cellule d'IIeidenhain.

Quant aux glomérules : vaisseau allèrent, capsule de Bowman, capillaires du bouquet ne contiennent de micro-organismes à aucun endroit de la coupe. Cette absence complète de bacilles dans les vaisseaux sanguins permet d'expliquer, dans une certaine mesui'e, les insuccès fréquents de ceux qui les ont chercliés dans le sang de la circulation générale.

Mais si l'existence des bacilles d'Eberth dans le rein et dans l'urine fait entrer la néphrite dothiénentérique dans le groupe des néphrites infectieuses primitives, la fréquence relativement considérable des staphylocoques doit cependant faire réserver à l'infection secondaire une part qu'il est difficile de déterminer, d'autant plus que l'infection secondaire à elle seule peut suffire, comme dans la scarlatine, à provoquer des néphrites pour le moins aussi graves que celles des infections primitives.

NÉPHRITES INFECTIEUSES SECONDAIRES

Scarlatwe

C'est surtout dans la scarlatine que l'étude bactériologique a permis de distinguer parmi les accidents ceux qui appartiennent en propre à la maladie elle-même de ceux qui ne sont que des complications.

Malgré de nombreuses tentatives, le microbe spécifique de la scarlatine reste encore à découvrir. La Commission d'Edimbourg a réduit à sa juste valeur la prétendue découverte de Jamieson et Edington ; et Crookshank et Marie Raskin ont prouvé que le streptocoque trouvé par Klein lors de l'épidémie de Hendon, était identique au streptocoque pyogène et nullement l'organisme pathogène de la scarlatine. Par contre, de nombreux auteurs, parmi lesquels nous citerons plus particulièrement, Lœffler, Lenhartz, Babès, Wurtz et Bourges, ont isolé des différents organes de malades atteints de scai'latine des organismes pathogènes nettement caractérisés. Parmi ces organismes, le streptocoque est celui qui a été retrouvé le plus souvent, soit sur le vivant, dans les fausses membranes de l'angine (Lœffler, Wurtz et Bourges), dans le pus, ou plus rarement dans le sang (Marie Raskin), soit à l'autopsie dans presque tous les organes (Babès, Marie Raskin). Identique

au streptocoque pyogène pour Marie Raskin, Wurtz et Bourges, le streptocoque do la scarlatine est le même que celui de Fehleisen pour Lo^fflor et Lenhartz. A l'appui de son affirmation ce dernier autour rappelle l'observation du Professeur Heubner qui, examinant un enfant atteint d'angine scarlatineuse, reçut à la figure, sur une excoriation, un débris de fausse membrane et qui, quatre jours après, constata un érysipèle de la face ayant débuté au point d'inoculation. Cette distinction d'ailleurs est tout à fait secondaire depuis que Chanteinesse et Widal ont prouvé l'identité des streptocoques du pus et de l'érysipèle.

Après le streptocoque, les germes que ces auteurs ont constatés le plus fréquemment se trouvent être les staphylocoques, doré et blanc, soit associés aux streptocoques dans les fausses membranes de l'angine (Wurtz et Bourges), soit à f état de pureté dans les foyers purulents (abcès ganglionnaires, otite, etc.) et dans les organes (plèvres, articulations, rate, reins). Plus rarement on a signalé le bacille de Lœftler et le pneumocoque.

Or, parmi les nombreuses complications de la scarlatine qui semblent être sous la dépendance de ces germes d'infections secondaires, il faut ranger la néphrite qui est une des plus graves et des plus fréquentes. Dans une statistique de quatorze cas de scarlatine compliqués d'albuminurie, Babès a retrouvé treize fois le streptocoque dans le rein. De son côté, Marie Raskin a pu constater aussi dans des reins de néphrite scarlatineuse la présence de streptocoques et quelquefois de staphylocoques, plus souvent Faureus que l'albus.

Nous avons eu l'occasion, à l'hôpital Saint-Antoine, d'observer un certain nombre de scarlatines chez les

adultes que rAclministration isolait dans les mêmes salles que les malades atteints d'érysipèles. Nos malades se trouvaient ainsi dans les meilleures conditions d'infection secondaire. Aussi un grand nombre d'entre eux présentaient-ils de falbumine dans les urines, alors qu'au pavillon de scarlatine de l'hôpital des Enfants- Malades, où, sous l'impulsion du professeur Grancher, l'isolement et l'antisepsie sont pratiqués avec une extrême rigueur^ cette même complication est devenue une véritable exception. Nous ne sommes pas en mesure de donner une statistique précise à cet égard, mais nous pouvons rappeler cependant que, cherchant à recueillir des observations d'albuminuries scarlatineuses, nous n'avons pu en trouver une seule au pavillon des Enfants-Malades dans l'intervalle de deux mois environ (mars et avril 1891). Par contre, au 3 mars 1891, la salle d'hommes du pavillon d'isolement de l'hôpital Saint- Antoine renfermait dix-sept malades, dont cinq érysipèles et douze scarlatines. Sur ces douze scarlatines, cinq, c'est-à-dire environ la moitié, avaient de l'albumine dans l'urine, en quantité très variable, il est vrai. Dans la salle des femmes du même pavillon se trouvaient quinze malades : un seul érysipèle et quatorze scarlatines dont quatre, près d'un tiers, présentaient de l'albumine.

Çes quelques chiffres constituent une forte présomption en faveur de la part prépondérante qu'il faut attribuer à l'infection secondaire dans la production de la néphrite scarlatineuse. On peut y voir également une preuve de l'identité du streptocoque de l'érysipèle et de celui de la scarlatine. En outre si on compare le nombre des cas d'albuminurie de la salle des hommes à celui de la salle des femmes, on constate qu'il reste pro-

portionnel aux cas d'érysi pèles qui existaient dans la salle, beaucoup plus nombreux dans la salle des hommes où les érysipèles étaient au nombre de quatre, que dans la salle des femmes où il n'en existait qu'un seul. W'ya-t-il pas là une confirmation de la loi de Chauveau sur la part qu'il faut attribuer à la quantité d'agents infectieux dans la production des accidents?

L^examen bactériologique de l'urine prise dans les meilleures conditions d'asepsie a été pratiquée dans ces neuf cas d'albuminuries scarlatineuses. Il s'agissait, dans la plupart des cas, de l'albuminurie tardive, de celle qui s'installe pendant la desquamation. Dans un cas où l'urine contenait 1 g. d^albumine, et où le malade présentait de la céphalalgie tenace et de la bouffissure de la face (obs. 28), l'examen bactériologique est resté totalement négatif. Dans un autre cas, où on avait constaté pour la première fois des traces d'albumine au septième jour de la maladie, nous n'avons pas trouvé de microbe pathogène dans l'urine, mais un organisme accidentel qui, cultivé sur agar-urée, dégageait au bout de vingtquatre heures une forte odeur d'ammoniaque.

Il reste donc sept cas sur neuf où nous avons isolé de l'urine des germes pathogènes : trois fois un streptocoque, trois fois un streptocoque associé à des staphylocoques, une fois le staphylocoque blanc à l'état de pureté.

Dans cinq cas, l'albuminurie s'est installée pendant que les malades présentaient des signes d'angine. Une fois il s'agissait de l'angine du début qui s'était prolongée jusqu'au sixième jour et qui, à cette date, avait provoqué un phlegmon de l'amygdale (obs. 29); les quatre autres fois, les signes de l'angine survinrent (obs. 21, 24-27) ou augmentèrent ^obs. 26) respectivement aux 17e, igo^ 19c

et 20e jours de la maladie. Ces angines tardives s'accompagnaient de la production d'exsudats, dans lesquels l'examen bactériologique fit constater la présence de streptocoques en grande majorité. Les streptocoques que nous avons trouvés dans l'urine, cultivés sur agarurée n'ont pas dégagé l'odeur de la fermentation ammoniacale : ils étaient identiques pur leurs caractères de cultures à ceux que nous avions isolés des gorges des mêmes sujets. Il est hors de doute qu'il s'agit, en l'espèce, d'un seul et même organisme, le streptocoque de l'érysipèle, qui, après s'être développé sur une muqueuse plus ou moins dépouillée de son revêtement épithélial, a pu se généraliser et provoquer une détermination rénale, à la faveur de laquelle il s'est éliminé dans l'urine. Mais il manque cependant à cette affirmation le contrôle indispensable des cultures que nous ne pouvions pratiquer à cette date.

Des deux autres cas, une fois l'urine albumineuse, au quatorzième jour, renfermait des streptocoques (obs.25), bien que le malade ne présentât plus depuis un ou deux jours, des signes d'angine; mais un fil de platine promené sur les amygdales et ensemencé sur un tube d'agar fournit, dès le lendemain, de nombreuses colonies de streptocoques en grande majorité. Enfin chez le dernier de nos sept albuminuriques, le seul chez lequel l'albuminurie avait été constatée dès les premiers jours (au cinquième jour), l'urine ne contenait pas de streptocoques, mais le staphylococcus albus à l'état de pureté.

Ces observations tendent donc à prouver, après celles de Marie Piaskin et de Babès, que la néphrite de lascarlatine, la néphrite tardive qui apparaît au cours du deuxième septénaire, parfois plus tard, n'appartient pas

en propre à la maladie elle-même. Elle est sous la dépendance immédiate d'infections secondaires généralement à streptocoques, plus raremeirt à staphylocoques. Dans un orand nombre de cas, on est même en droit de Fassimiler aux néphrites qui se développent à la suite d'angines infectieuses quelconques, sur lesquelles le professeur Bouchard et Kannenberg ont les premiers appelé l'attention.

Dans les trois cas où nous avons pu recueillir des reins de scarlatineux ayant présenté de l'albumine, nous y avons constaté la présence des mômes germes d'infection secondaire, une fois par les cultures (obs. 32), les trois fois dans les coupes (obs. 30, 31, 32). Dans un cas (obs. 30), les microbes que nous avons colorés étaient uniquement des streptocoques d'assez longue dimension en général, quelques-uns très ftexueux, atteignant parfois plus de quarante éléments. Dans les deux autres observations (31-32) les microcoques très réguliers, tousd'égal volume à peu près, étaient disposés, soit accouplés deux par deux, soit plus souvent en petits amas, et en grappes. C'est dans un de ces cas d'ailleurs que la culture du saug du rein sur agar a donné des colonies de staphylococcus aureus.

La topographie, dans les coupes du rein, des deux espèces microbiennes, streptocoques et staphylocoques, était à peu près identique, avec cette réserve toutefois que les streptocoques étaient en plus grand nombre que les staphylocoques. D'une façon générale,ces organismes siègent de préférence dans le tissu conjonctif de la substance corticale (Planche III, fig. E. et F.) Dans le tissu conjonctif même, comme les pneumocoques, comme les bacilles typhiques (Planches Ietll),ils ont une

tendance très manifeste à s'amasser dans les espaces qui séparent deux ou plusieurs tubes contournés. On en découvre également dans l'intérieur des tubes contournés, soit inclus dans les cellules épilhéliales, soit également dans la lumière, mélangés aux débris de la désintégration cellulaire.

Dans les vaisseaux, tandis que les staphylocoques sont contenus dans la lumière, les streptocoques s'insinuent parfois dans l'épaisseur même de la paroi, entre les fibres cellules d'abord, atteignant ensuite la couche adventice, disposition qui a déjà été signalée par Widal dans son étude sur la phlegmatia. Les capillaires du glomérule contiennent en général très peu de microbes.

Les lésions histologiques que nous avons observées dans les deux espèces de néphrites n'étaient pas identiques. Dans les deux cas, il est vrai, ce qui dominait, c'était une prolifération abondante des noyaux du tissu conjonctif et une agglomération de cellules rondes dans l'intérieur du glomérule, en même temps que la tuméfaction et parfois aussi la desquamation des cellules endothéliales de la capsule. Dans les deux cas aussi les cellules épithéliales des tubes contournés, tuméfiées, granuleuses, étaient fusionnées entre elles et réagissaient d'une façon très variable suivant les endroits, aux réactifs colorants, le noyau se colorant en général très faiblement. Mais ce qui existait en plus dans les deux cas de néphrite à staphylocoques et qui manquait totalement dans la néphrite à streptocoques, c'était un état vacuoiaire, limité à certains endroits dans l'observation 31, plus accentué et presque généralisé dans l'observation 32. Cet état vacuoiaire de la néphrite à staphylocoques rappelle exactement les lésions qui se sont

produites sur le chat 1 , page 86, au bout de quarante minutes, à la suite de l'injection intra-veineuse de 2^"^ de culture de staphylocoque doré après section de la moelle. Il nous a semblé aussi que dans le cas de néphrite à staphylocoque, les cellules rondes avaient une tendance à se grouper volontiers soit au niveau du pédicule du glomérule, soit autour de la capsule de Bowmann, disposition que nous n'avons pas rencontrée dans les coupes de la néphrite à streptocoques.

Ces différences dans les lésions peuvent être rapportt'es selon toute vraisemblance à la différence des germes qui les ont provoquées. Et, s'il est vrai que la néphrite de la scarlatine est en général sous la dépendance d'une infection secondaire à streptocoques, il est manifestement des cas où elle est causée uniquement par les staphylocoques, plus souvent peut-être par l'aureus que par l'albus.

I%êplii*îte8 îiifectîeuses à la fois primitive»

et secondaires

Entre les néphrites infectieuses primitives, causées par la généralisation des microbes pathogènes nettement spécifiques comme le pneumocoque et le bacille typhique, et les néphrites infectieuses secondaires, déterminées par des infections surajoutées, il existe un groupe qu'on peut rattacher à la fois aux unes et aux autres. Il s'agit des néphrites qui surviennent dans le cours de divers rhumatismes infectieux, de l'ostéomyélite, de l'endocardite ulcéreuse etc., tous états infectieux causés, dans la majorité des cas, par des germes non spécifiques comme Faureus^ l'albus, plus rarement le streptocoque; mais où cependant on n'a pas affaire, à proprement parler, à une infection secondaire, si on réserve cette dénomination à une infection nouvelle, différente, surajoutée à la première, et non à la simple généralisation d'une même espèce microbienne. La néphrite, dans ce cas, est bien due au seul microbe qui a infecté l'organisme, et de ce fait elle est primitive; mais elle reste secondaire en ce sens qu'en général le microbe n'est nullement spécifique de l'état infectieux, mais rentre le plus souvent dans le groupe des germes vulgaires qui produisent les infections secondaires. Telles sont nos deux observations 4 et 5, l'une se rapportant à une endocardite infectieuse, et l'autre à un pemphigus infectieux. Dans

le premier cas terminé par la mort, l'autopsie n'a pu être faite, le seconda guéri. — Dans les deux cas, l'albuminurie était en petite quantité; l'urine puisée aseptiquement a fourni dans les cultures les staphylocoques pyogènes, associés au streptocoque pendant une certaine période dans l'observation du pemphigus. Or, l'examen bactériologique du sang, pratiqué à différentes i-eprises, a permis de retrouver les mômes germes que nous avons isolés de l'urine, aureus et albus pour l'endocardite, aureus et streptocoque dans l'observation de pemphigus. De plus, dans cette observation terminée par la guérison, la disparition de l'albumine dans l'urine a coïncidé exactement avec la disparition des microbes à la fois dans le sang et dans l'urine. On est en droit d'en conclure avec le Professeur Bouchard, que dans ces conditions,^ la néphrite est bien sous la dépendance de la généralisation des germes infectieux dans les reins et de leur éhmination par l'urine.