TRAITEMENT

Dans un tel cas, Judet a reposé le fragment fracturé au noirgut, par voie transolécranienne.

Dans nos deux observations, on s’est contenté de réduire fracture et luxation par manœuvres externes sous anesthésie générale.

C'est ce que l’on devra toujours tenter, si possible sous écran radioscopique. Si l’on n’est pas satisfait de Ia radio de contrôle, ou si la réduction s’avère manifestement impossible, il sera alors

temps d’aborder le coude par voie externe et de reposer le fragment condylien soit par une vis, soit par des crins, où encore mieux à l'aide d’un poinçon ainsi que le Professeur H.-L. Rocher l’a plusieurs fois pratiqué avec plein succès dans des cas de fracture sans luxation.

Observation n° 14. -— Luxation du coude avec fracture du condyle externe. (Réunion d’Orthopédie et de Chirurgie de lappareil moteur.)

M... André, 11 ans 1/2. Entre dans le service le 11. septembre 1933 pour un traumatisme du coude droit survenu trois jours auparavant : il y a eu chute sur le coude et de suite douleurs, gonîlement, déformation, impotence.

Lorsqu'on voit l’enfant, on note une grosse déformation, faisant penser à une luxation du coude en arrière, malgré la tuméfaction. On met cependant en évidence un point douloureux très net au niveau du condyle externe ; au même niveau, il existe d’ailleurs une ecchymose.

La radiographie montre une luxation du coude en arrière avec fracture du condyle externe.

Sous anesthésie générale, au chlorure d’éthyle, on réduit sans contrôle radioscopique la luxation du coude, un ressaut très net marque cette réduction. Appareil plâtré.

La radiographie de contrôle montre cependant que le fragment condylien reste un peu décalé en dehors.

Le plâtre est enlevé après trois semaines, on commence Ia mobilisation du coude ; dans les semaines qui suivent, il se produit une déformation progressive avec saillie marquée du condyle externe et subluxation en dehors des deux os de l’avant-bras.

Le 12 décembre 1933 : flexion, 90°; extension, 140°, pronation et supination normales.

On évalue à ce moment l’incapacité permanente partielle à 25 %.

Cet enfant a été suivi régulièrement : il s’est produit en un an

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une légère amélioration, mais la déformation et la gêne fonctionnelle de l’article du coude persistent.

Le 28 décembre 1937, extension limitée à 160° et flexion à 60°. Prosupination conservée. Pas de relief anormal au niveau du coude.

Une radiographie effectuée en janvier 1938 montre un condyle externe plus volumineux que normalement, et une sorte de jetée ostéophytique en forme de languette descendant de l'extrémité inféro-interne de l’humérus au devant de l’apophyse coronoïde, et qui semble opposer obstacle à la flexion.

Le 21 novembre 1938, le coude est un peu déformé par la saillie du condyle externe en arrière et en dehors. Extension, 170° ; flexion, 75 à 80°. Prosupination légèrement diminuée. La force musculaire semble égale des deux côtés.

Cette observation montre surtout l'existence d’un déplacement secondaire, malgré une immobilisation de trois semaines, déplacement peut-être dû à l’imperfection de la réduction dans le sens latéral,

Observation n° 15. - Luxation du coude avec fracture du condyle

externe.

B... Pierre, 6 ans. Entre dans le service le 8 novembre 1937 à la suite d’un traumatisme du coude gauche : monté sur une borne de 1 mètre de haut, il est tombé directement sur le coude. Il est vu de suite après l'accident.

À l'examen : coude globuleux, sans grande déformation; flexion et extension sont douloureuses; pronation et supination possibles, mais pénibles.

On ne trouve pas de points douloureux localisés, on ne sent pas de crépitation osseuse.

A la radiographie : Luxation du coude caractérisée surtout par un déplacement de l’humérus en avant et en dehors. Fracture du

condyle externe (fig. 7).

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Réduction le $ novembre, sous anesthésie générale, avec contrôle radioscopique, réduction assez facile : elle est vérifiée immédiatement par une nouvelle radio qui montre un résultat satisfaisant (fig. 8).

Pas d'appareil plâtré, mais bande de toile, fe membre en ilexion forcée.

L'enfant sort de l’hôpital le 9 novembre. Depuis cette date, il est suivi régulièrement Chaque semaine.

Le 25 novembre, on enlève le bandage, laissant le bras en écharpe. On commence la mobilisation et les bains chauds.

Le 12 décembre, en très bon état : coude mobile, non douloureux.

Nous avons revu l’enfant le 19 novembre 1938. Résultat fonctionnel parfait. Aucune déformation apparente ou palpable du

coude.

CONDYLE INTERNE

Ce sont des fractures très rares, plus encore chez l’enfant que chez l'adulte. La plupart décrites sous ce nom sont en réalité « des fractures supracondyliennes incomplètes, dans lesquelles le trait de fracture commençant au bord interne de lhumérus a traversé plus ou moins obliquement la moitié interne de l'os » (Tailhefer), ou encore des fractures de l’épitrochlée mal nommées par certains auteurs américains.

Les authentiques fractures du condyle interne, homologues des fractures du condyle externe, sont celles où le trait de fracture commençant au-dessus de lépitrochlée se dirige obliquement vers la lèvre interne ou gorge de la trochlée.

Elles s’accompagneraient assez souvent de luxation des deux os de Pavant-bras (d’après Tanton). Nous n’en avons relevé aucun exemple dans le service de clinique chirurgicale intantile et nous n'en avons trouvé aucune observation dans nos lectures.

Une déformation du coude très prononcée, l’impotence fonctionnelle, le gonflement, la douleur vive et l’ecchymose sur son côté interne, avec parfois la sensation de mobilité du fragment condylien et la crépitation osseuse, en seront les signes qui ne permettront pas toujours de les reconnaître.

Le recours à la radiographie est évidemment indispensable. On tentera la réduction par manœuvres externes et, en cas d'échec, on pratiquera un vissage ou un enclouage du fragment, de préférence à une extirpation (Mouchet).

EPICONDYLE

La fracture isolée de l’épicondyle, exceptionnelle chez l'adulte, est très rare chez l'enfant et ne s’observe guère chez lui que de huit à quinze ans à l’état de disjonction épiphysaire (Mouchet), Ie point osseux épicondylien n’apparaissant que vers douze ans. (C’est ce que l’on appelle à létranger fracture de l’épicondyle externe, par opposition à la fracture de lPépicondyle interne qui est celle de lPépitrochlée.)

Aussi les luxations accompagnant ces fractures de l'épicondyle

- terminologie française — sont-elles d’une très grande rareté.

Mouchet en a observé une chez un enfant de douze ans dont l’ossification était particulièrement avancée. Et Trinci a vu dans un cas analogue pendant la réduction de la luxation, le fragment épicondylien s’interposer dans l’interligne articulaire, lobligeant ainsi à une arthrotomie qui fut suivie de l’extirpation du fragment,

Voici une troisième observation inédite, dans laquelle la fracture épicondylienne fut une découverte radiologique

Observation n° 16. -— Luxation du coude droit avec arrachement de l’épicondyle et ostéome du brachial antérieur.

T... Marcel-André, 13 ans. Aurait présenté vers l’âge de 5 ans une pronation douloureuse.

Vers le 20 octobre 1934, l’enfant fait une chute et se luxe le coude droit. Le médecin fait la réduction lui-même et immobilise le

membre dans une écharpe. Puis, lors de mobilisations ultérieures,

la flexion de l’avant-bras sur le bras devenant douloureuse, l’enfant est envoyé dans le service du Professeur H.-L. Rocher, le 19 novembre 1934.

À l'examen : flexion limitée à 80° et extension à 145°.

À la palpation, on ne réveille aucune douleur au niveau de Parüiculation et on ne sent aucune saillie anormale.

L'examen radiographique montre un ostéome du muscle brachial antérieur du volume d’une amande, ainsi qu’un léger arrachement de l’épicondyle (fig. 4).

On mène de front un traitement orthopédique (air chaud, mobilisation) et des séances de rayons X.

Le 1°" décembre 1934, à la fin des séances radiothérapiques Extension, 160°; flexion, pas d'amélioration. Une radio montre l’ostéome plus dense, plus nettement visible.

Exéat le 19 décembre. Grosse amélioration : flexion, 40° ; extension, 165°.

L'enfant ne s’est pas rendu à la convocation qui lui a été adressée le 28 mars 1938.

Ce sont là des faits d'exception ; aussi n’insisterons-nous ni sur la symptomatologie, ni sur le traitement. Comme toujours, chez un enfant, en présence d’arrachement osseux dans la région du coude, on devra se montrer réservé sur une néoformation osseuse, comme ce fut le cas dans notre observation,

APOPHYSE CORONOIDE

Rares en elles-mêmes, elles se compliquent le plus souvent, mais pas toujours comme ladmettait Lorintzer, de luxation totale du coude en arrière, ou de luxation isolée du cubitus, et parfois d’autres dégâts osseux.

Dans la règle générale, cette fracture se produit à la suite d’une chute sur la paume de la main.

Si l’avant-bras est étendu, la main en inclinaison ceubitale, le choc porte sur l’éminence hypothénar et se transmet par le cubitus. Deux choses peuvent alors se produire

ou bien lhyperextension est suffisante pour que la trochlée humérale dépasse le bec coronoïdien, le ligament antérieur se déchire et il ne se produit qu'une luxation des deux os de avant bras“en-arrières;

ou bien le ligament antérieur résiste et la trochlée qui, en arrière, prend point d'appui sur l’olécrane, repousse fortement le coroné en avant et en bas et le fait sauter.

Lorsque la chute se fait sur la main, l’avant-bras en demiflexion et inclinaison cubitale — c’est le cas le plus fréquent — le choc est transmis par le coroné à la trochlée humérale. Si l'extrémité inférieure de l’humérus résiste, c’est le coroné qui se fracture. Cette fracture est d'autant plus facile que la flexion est plus aiguë, le point d'application de la force se faisant plus près du bec du coroné,

SIGNES. — Là encore, la luxation masque la fracture. Cette luxation se réduit très facilement par simple traction sur lavantbras, mais elle se reproduit dès que cessent les tractions. C’est

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là un signe de très grande valeur, presque pathognomonique de l'existence d’une fracture du coroné.

Inutile d'ajouter que devant un tel tableau clinique, la radiographie devra être systématiquement pratiquée, face et profil surtout, pour juger du volume du fragment et de son déplacement.

D'une façon générale, le pronostic est bon. Il ne faudrait toutefois pas s'étonner de voir apparaître dans les fractures méconnues une diminution de la flexion ou une luxation récidivante du coude en arrière.

Comme toujours chez les jeunes, on peut craindre la production d’ostéome périarticulaire,

Le traitement consistera, après réduction de la Iuxation, en une immobilisation en appareil plâtré en flexion forcée, pour éviter la récidive, pendant une dizaine de jours.

Ce n’est qu’exceptionnellement qu’une intervention sanglante trouvera son indication.

Choumarä. 4

OLECRANE

On classe les fractures de lolécrane en

— fractures du sommet,

— fractures de la partie moyenne.

— et fractures de la base.

Ii n'y a guère que ces dernières qui se compliquent, mais alors fréquemment, d’une luxation des deux os de lavant-bras en avant et en dehors.

Cette éventualité, déjà signalée par Malgaigne, Dupuytren, Velpeau, n’est pas exceptionnelle puisque Perrin en 1911, en réunissait 17 cas, et que Lenormant et Lebrun en 1921 en reiataient une observation fort démonstrative.

Le fragment olécranien, attiré par le triceps, se trouve en hyperextension. La diaphyse cubitale décapitée, qui forme le fragment inférieur, se porte en avant, en haut et un peu en dehors avec le radius dont elle est solidaire, chevauchant plus ou moins lépiphyse humérale inférieure et simulant une luxation simple du coude en avant, mais qui, lors des tentatives de réduction, se reproduit dès que cesse la traction, symptôme différentiel important d'avec la luxation simple.

C’est là une lésion grave; la tendance de la luxation à la récidive, la difficulté du maintien de sa réduction assombrissent le pronostic.

Mais des luxations du coude en arrière accompagnant une fracture de lolécrane et coïncidant avec une fracture du coroné, ont été également signalées. Témoin cette observation de Fournier et Le Gac, que nous résumons .

Observation n° 17. —— Luxation du coude en arrière avec fractures de l’olécrane et de l’apophyse coronoïde du cubitus.

Enfant de 11 ans. Fait une chute violente sur le coude, vraisemblablement par choc direct. Articulation tuméfiée avec ecchymose sur son bord externe. Impotence. Signes de luxation en arrière et olécrane très douloureux mais sans crépitation. La radio confirme “la luxation, situe à la base de l’apophyse la fracture de l’olécrane et révèle de plus un arrachement du coroné que nul signe clinique ne laissait entrevoir. Réduction sous anesthésie générale et immobilisation à angle aigu sous appareil plâtré. Mobilisation au bout de trois semaines, récupération progressive des mouvements, sauf l’extension qui se trouve rapidement limitée à 110° environ. Exérèse du fragment olécranien qui formait butoir contre la trochlée; par la suite, l’extension a pu atteindre 150° environ.

Pour ce qui est des luxations en avant dans les cas non compliqués de fractures du coroné, le traitement non sanglant est généralement impuissant devant la tendance fatale qu'a le déplacement à se reproduire. Aussi depuis Lister et Berger, presque tous les auteurs et récemment le Professeur J. Guyot, dans la thèse de son élève, M. Sorriaux, ont-ils préconisé l’ostéosynthèse par hémicerclage au fil métallique, procédé qui semble donner de meilleurs résultats que celui de réduction puis immobilisation à la Destot qui, lui, risque de laisser le coude s’ankyloser en extension.