OBSERVATION III

(Devillers et Rénon, Presse Médicale, 2 décembre 1899.)

Mme X..., exerce à Guise dans le département de PAisne, une profession bien curieuse; elle aide son mari, qui s'occupe de sélection scientifique des graines ; ces graines sont destinées à être ensemencées dans les terrains peu fertiles où des graines peu résistantes ne sauraient germer. Mme X..., a acquis une habileté toute particulière dans le choix des graines, et surtout des graines de blé, et pendant les mois de septembre et d'octobre, elle consacre environ cinq heures par jour à ce travail pour préparer les futurs ensemencements avec les blés de la dernière récolte. Cetle opération dégage beaucoup moins de poussière qu’on ne pourrait le croire, car les graines ont été passées plusieurs fois au trieur et déjà bien nettoyées ; mais, dans la sélection des graines, une par une, il arrive parfois à Mme X... d'en mettre dans la bouche et d’en écraser avec les dents.

Mme X.. exerce celte profession depuis six ans. En 1895, elle vint s'établir à Guise; elle demeure dans Ia partie la plus basse de la ville, près des bords de l'Oise, dans une maison assez humide et dans un quartier très

R. Grandsire 3

Souvent coüvert de brouillärd. C’est en 1894, un an auparavant, qué $é manifestà lé premier Symptôme, extiémement curieux, de son affection, un goût de moisi dahs là bôüche. Cé goût dé inoisi n’était päs constant ; il survenait par instants et s’accompagnäit d’une irnpression d’étranglement à l’entrée de la gorge, qui disparaissait après l’expulsion de quelques crachats insignifiants. La malade habitait alors Ribemont, petite ville de l'Aisne, sur les bôrds de l'Oise: là maison était située dans 16 haut de la ville, loin de la rivière, mais la pièce dans laquelle travaillait Miñé X.. était humide.

On y trouvait dés graines gertfiées ét des moisissures sos Îles planches faisait officé dé parquet et isolant les sacs de blé du sol; le travail de nettoyage de la pièce côüsistait à soulever les planchés et les balayer, environ tous les deux ou trois fois ; il était effectué par Mme X... elle-même. D’après élle, c’est à qu’elle aurait contracté sa maladie.

Ces étrangés phénomènes sé répétèrent pendant lés añnées 1896 ét 1897, et c'est seulement l’innée dernière en 1898 que survint la phase nouvelle dé la maladie, l'ékpulsion dés membranes. Auü mois de mai 1898, Mine X... füt prise, queljüés jours avant l’époque présumée de ses règles, de sifflénients dañs là gorue, avec un peu de gêne dans là respiration, le sifflement augmenta les heurès süivantes et en moins de douze heures, une toux vive et duintélise sé déclara, accompagnée d’un ronchus intense ; âprès quelques heurés d'angoisse, la mäladé dans un dérdier effort d'expulsion, rendit utle membrane de couleur verdâtre.

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Depuis lors, presque à chaque époque menstruelle, Mme X.. ëést prise des mêmes symptômes, et elle expulse ühe imembrane de dimensiohs variables, de 3, 4, 5 à 6 Centimètres dé longueur, sur 1 où 2 centimètres dé largéur, plus ou moins énroulée sur elle-même.

L'üin dé noûs, lé D' Louis Devillers (de Guise) qui süiväit là malade depuis le début des accidents, très surpris par cé cas intéressant, connaissant bien les récents travaux sut l’aspervillose, eut l’idée, qu’en raison de la proféssion bizarré de la maläde, il pouvait s'agir d’une tyosé brôonchique. Il envoya uñe membrane fraîche à M. Gaillôt, directeur de l'Institut agronomique de Laon, qui affiria que les membranes étaient entièrement compôsées de mycélium, et qui, après avoir fait des cultures, acquit la certilude qu'on se trouvait en brésehce d’un aspergillus ; M. Gaillot ne put se prononcer d’une façon définitive sur la nature de l’aspergillus ainsi cultivé, bien qu'il &it cru qu'il s'agissait d’aspergillus fumigatus. Les rechérches ultérieures de M. Gaiïllot ayant permis une affirmation moins précise sur l'identité de l’aspergillus trouvé avec l’aspergillus fumigalus,le D' Deviilers fit part de sôn cas au D' Rénon et lui adressa une mem- Bfané fräîché que venait de rendre Mme X..., en le priant dé déterminer la nature exacte du champignon. Par suite dé circonstances particulières, cette membräne ne parvint du déstinitäiré que trois jours après, le 2 hai 1899 : éllé était älors sèche, complètement rétractée sur ellefnôifie. T1 fut impossible d'en fâire Pekamen histologique, ét lon dût se borner à la cultiver.

Le 2 mai 1899, 6 fragments de membrane sont en-

semencés chacun dans un tube de liquide de Raulin. Dès le lendemain, des filaments mycéliens s'élèvent des parties ensemencées et gagnent la surface du liquide le 5 mai ; le 6 mai, le mycélium de cette surface se recouvre de spores vertes qui ont tous les caractères des spores de l’aspergillus fumigatus. Ces spores sont repiquées sur des tubes de liquide de Raulin, et sur des tubes de gélose au liquide de Raulin; elles donnent naissance à un mycélium et à des spores. Toutes les réactions culturales qui permettent d'affirmer la présence de l'aspergillus fumigatus sont successivement essayées et donnent toutes un résultat positif : les spores sont de couleur verte sur la maltose, la pomme de terre; elles sont de couleur brun noirâtre sur la gélose au liquide de Raulin et sur la gélose glycérinée ; elles sont noires et peu abondantes sur le bouillon peptonisé et sur la gélose ordinaire ; elles sont vert foncé noirâtre sur le sérum sanguin ; le mycélium liquéfie la gélatine en trois semaines et ne donne qu’un nombre insignifiant de spores noires. Il s’agit donc à n’en pas douter d’aspergillus fumiga!us. D’ailleurs, ces spores sont virulentes ; un lapin inoculé le 23 mai dans les veines, succombe six jours après. A l’autopsie on constate les lésions caractéristiques de l’aspergillose expérimentale, tuméfaction considérable et tuberculose granulique aspergillaire des reins, tuberculose plus discrète des poumons, du foie, du cœur, du péritoine, des muscles. Des fragments de rein sont ensemencés le 29 mai dans des tubes de liquide de Raulin ; aux dépens des parties ensemencées s'élèvent des touffes de mycélium qui gagnent la surface du liquide et donnent le 1er juin,

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des spores d’aspergillus fumigatus. Le cycle est donc complet et les membranes expectorées par Mme X..… contiennent sans aucun doute du mycélium et des spores d’aspergillus: fumigatus virulent.

Devant limportance de ces résultats, il nous a pary indispensable de répéter les mêmes essais sur une membrane fraîche; nous n’eûmes aucune peine à convaincre Mme X... de la nécessité de cette recherche et elle se décida d’elle-même à venir à Paris, dès qu’elle sentirait les prodromes de sa prochaine crise membraneuse, pour que celui de nous qui habite cette ville pût recueillir la membrane et même assister si possible à son expulsion.

Le dimanche 4 juin dernier, M. Rénon reçut un télégramme de Mme X..., le prévenant qu'elle arriverait à Paris dans la matinée ; malheureusement Mme X..… s'était mise en route trop tard et c’est à la gare même de Guise qu’elle rendit sa membrane ; elle la recueillit dans un tube stérilisé qu’elle avait emporté avec elle.

L'examen complet de Mme X... fut pratiqué quelque heures après. C’est une personne de 39 ans, de tailie moyenne, le visage un peu pâle, et maigre : l’attention est attirée de suite du côté de l'appareil respiratoire.

L’inspection de la poitrine ne fait rien remarquer d'anormal : aucune dépression, aucune saillie quelconque. .

La sonorité est partout normale à la percussion. A Jausculation, en avant et à gauche on ne constate rien de particulier; en avant et à droite, il existe quelques râles sibilants après la toux. En arrière et à Xroite, la respiration est partout régulière ; en arrière et à gauche,

dans la fosse sous-épineuse, on constate un bruit particu-

line

lier, une sorte de craquement qui s’entend aux deux temps de la respiration, ressemble à un râle ronflant, rude et se passe très vraisemblablement dans une hronche.

La malade crache quelquefois, mais rarement; elle rend parfois un très léger filet de sang au moment de l'expulsion des membranes; elle ne tousse jamais qu'à cette occasion. pe

Le cœur nest pas hypertrophié; il n'existe aucun bruit de souîfle et la tension artérielle n’est pas élevée.

Le foie et la rate ont leur volume normal.

Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine. F

L'examen du nez, du pharynx, des oreilles, du larynx ne révèle rien de spécial ; la malade a la voix claire et n’a jamais eu de laryngite.

Mariée à 19 ans, Mme X... a eu 3 enfants, 3 filles actuellement bien portantes ; elle n’a pas fait de faussescouches ; réglée à 13 ans, elle continue à avoir des menstruations régulières. À 16 ans, elle a présenté des signes de neurasthénie, qui ont cédé en deux ou trois ans à la balnéation froide. De constipation habituelle, elle a eu quelques crises d’entérocôlite muco-membraneuse. L'appareil respiratoire a été indemne jusqu'à l'apparition du goût de moisi dans la bouche et à l'expulsion des membranes ; elle n’a jamais eu le moindre rhume.

Son père et sa mère, encore vivants, n’ont jamais toussé ; sa mère seule a eu des migraines dans sa jeunesse.

La médication s'était adressée plus à l'état général qu'à l'état local ; malheureusement la liqueur de Fowler prescrite à juste litre, n'avait point été supportée, en raison

d’une intolérance intestinale marquée pour l'arsenic. Pen-

jt)

sant qu'il serait peut-être mieux supporté sous une autre forme, on conseille à la malade l'usage de l'eau de La Bourboule ; on y associe des sulfureux, l’eau d’Enghien et liode, sous farme de benzoiodhydrine.

La membrane rendue dans Ia matinée du 4 juin est examinée le jour même, huit heures après son expulsion. De couleur vert pomme, {achetée par places de points noirâtres, un peu enroulée sur elle-même, cette mem-

brane se laisse facilement dilacérer ; longue d'environ 4 cen-

timètres, large de 2, elle a 2 millimèlres d'épaisseur.

Une partie est réservée pour l'examen his{ologique, laufre

est fragmentée et cultivée.

Les fragments sont ensemencés dans deux fubes de Iiquide de Raulin, sur deux tubes de gélose ordinaire, un tube de gélose au liquide de Raulin, et un tube de gélose glycérinée. Les deux tubes de liquide de Raulin ont donné, aux dépens des parties ensemencées, du mycélium qui a gagné la surface du tube et s’est recouvert de spores vertes très peu abondantes. Les deux tubes de gélose ordinaire ont donné en quatre jours, du mycélium très grêle, avec de très nombreuses spores, qui d’abord vertes, sont devenues noires en trente-six heures. Le tube de gélose au liquide de Raulin a donné, qu bout de vingtquatre heures, un abondant développement du my célium sans spores: ce mycélium comprenait une très grande quantité de gros fragments, verticalement dressés, qui donnaient à la surface de la culture l'aspect d'une brosse. Le iibe de gélose glycérinée s'est couvert en cinq jours de mycélium d’une moyenne abondance, avec nombreuses

spores vertes, qui sont devenues noires par la suite.

Ces cultures faites avec une membrane fraîche, ont été d'aspect très sensiblement différent de celles obtenues avec la membrane sèche, et nous reviendrons longuement plus tard sur cette remarque, riche en intéressantes déductions Disons de suite qu'il s'agissait bien d’aspergilius fumigatus : les CHATS secondaires l’ont démontré, ainsi que l’inoculation des spores à un lapin, qui a succombé, en sept jours, à des lésions tuberculeuses expérimentales aspergillaires, reconnues telles et par l’aspect des lésions et par l'ensemencement positif des fragments du rein sur tubes de

liquide de Raulin.

L'examen histologique de la membrane, pratiqué par dissociation, sans coloration ou avec coloration a donné les mêmes résultats. Sans coloration, après l’action d’un peu de potasse, on constatait un feutrage abondant de mycélium ramifié, situé au milieu d’une substance un peu wranuleuse. Après la coloration à la thionine, l’infiltration mycosique était encore plus nette; au ‘milieu d’une substance granulo-réfringente à peine colorée en bleu pâle, le mycélium tranchait par sa coloration violette foncée, ramifié, replié sur lui-même, extraordinairement dense par places : il était possible de voir çà et là des spores, surtout à l’entour de têtes sporifères terminales en nombre restreint. Dans la membrane, on ne voyait pas d’autres parasites ; d’ailleurs, les cultures sur milieu alcalin (gélose ordinaire) n’ont donné que du mycélium et des spores, et pas de microbes, preuve que nous étions en présence

d’une mycose membraneuse pure.

Depuis le 4 juin dernier, l’état de la maladé ne s’est

Lin aetee

pas sensiblement modifié, malgré les médications successives employées. |

Le 13 juin, elle rendit une petite membrane. Le 25 juin, lun de mous appelé près de Mme X..… qui souffrait de gène respiratoire intense, ne trouva à l’auscultation qu’un seul râle bronchique du côté gauche ; le lendemain, la malade expectorait une membrane volumineuse. D’ailleurs, la poitrine a été très souvent examinée, au commencement de chaque crise, terminée par l’expectoration d’une membrane ; on a toujours constaté du côté gauche, soit en avant, soit en arrière, des râles ronflants et sibilants, qui semblaient provenir d’une grosse division bronchique.

L’examen de l'appareil respiratoire de Mme X..… fut pratiqué de nouveau à Paris, le 15 juillet dernier ; il n’y | avait pas eu de membrane depuis le 25 juin. Il n’existe aucun signe suspect de tuberculose ; la sonorité est parfaite, en avant et en arrière, à droite et à gauche. A la racine des bronches, on peut entendre quelques râles sibilants après la toux. La toux est insignifiante ; elle se produit quelquefois le matin et s'accompagne de l’expectoration de quelques ‘crachats gluants comme du blanc d'œuf. On décide de faire l'examen bactériologique de ces crachats, dès qu’ils se produiront. Cet examen est fait le 28 juillet et donne les résultats suivants : ces crachats ne contiennent pas de bacilles de Koch; ils présentent quelques sarcines, des bâtonnets, des cocci, du mycélium ramifié et même une tête sporifère aspergillaire complète, avec les conidies et les spores ; histologiquement, on ne trouve pas de leucocytes, mais un nombre assez considé-

rable de cellules caliciformes et de cellules cylindriques,

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isolées ou agglomérées les unes avec les autres, sans cellules à cils vibratiles. Cette constatation a son importance, car elle prouve lexistence d’altérations bronchiques, alors que dans la membrane, il avait été impossible de déceler des éléments anatomiques ayant une valeur quelconque pour la localisation du siège de la lésion.

La médication est un peu modifiée ; nous suspendons Pusage des sulfureux, mal tolérés par le tube digestif ; nous continuons l’eau de La Bourboule ; nous donnons du glycérophosphale de chaux, et nous faisons inhaler tous les jours des vapeurs d'iode. Ces inhalations diode, commencées le 28 juillet, sont continuées chaque matin sans interruption jusqu'au 12 août; elle ne provoquent aucune irritation pendant la première huitaine ; mais peu à peu, elles sont suivies de violents efforls de toux, accompagnés de douleurs dans la poitrine et on doit les cesser pendant quelques jours.

Trois membranes sont rendues du 17 juillet au 22 août, une petite et deux de dimensions ordinaires, avec le cortège habituel des accidents d'expulsion membraneuse. Les inhalations d'iode ne sont plus conseillées que tous les deux jours ; elles amènent une gêne transitoire de la respiration avec irritation bronchique. Une toute petite membrane est expulsée le 9 septembre.

Le traitement est encore modifié depuis le 19 septembre ; les inhalations d’iode ne sont plus faites que tous les huit jours, et pendant {rois semaines, on conseille Pemploi d’une potion à l'hyposulfite de soude. Une nouvelle membrane est rendue le 12 octobre, ainsi qu'une autre le 26. Tont traitement est laissé de côté pendant quelque

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temps, Mme X... devant changer de domicile et habiter, sur nos conseils, un endroit élevé, à Pabri de l'humidité et des brouillards. L'état général est très satisfaisant : la malade-respire librement, elle ne fousse pas et ne ressent aucun point de côté. A lPauscultation il ny a rien de nouveau à signaler ; avant chaque crise, il existe toujours des râles ronflanfs et sibilants à gauche; dans l’intervalle des crises, c’est tout au plus si l’on entend, après la toux, quelques râles sibilants dans la région du hile. Nous décidons le 6 novembre, de faire reprendre à Mme X... les inhalations d’iode toys les quatre jours et de lui donner du cacodylate de soude par la voie stomacale.

La lecture de cette observation ne laisse aucun doute sur la localisation primitive de l’aspergillus fumigatus. Nous simmes en effet en présence d’une ma'ade n'ayant eu aucune maladie antérieure à sa profession, l’obligeant à la manipula'ion de graines, Les examens barctériologiques faits à plusieurs reprises ont toujours révélé la présence d’aspergillus fumigatus, associé à aucun aïtre microbe.

Si nous comnarons celte observaiion avec la précéden'e, nous remarquons une dissemb'ance comp'è'e au point de vue symptoma'o’ogique. Alors que dans lobservation II, on ne trouvait cliniquement que des signes de tuberculose, nous ne retrouvons dans cette observation que des signes de bronchite. Il s’agit donc d’une bronchite membraneuse chronique aspergillaire qui correspond à la forme bronchitique que nous avons décrit plus haut.