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d'expectoration sanglante. Se sentant un peu mieux, il sortit un jour de l'hôpital et rentra, Car ayant fait une marche de deux kilomètres à allure lente, il fut pris d’un grand accès G'essoufflement avec expectoration œdémateuse. Au débuë, il fut temporairement améiioré par le traitement cardiaque ordinaire, le régime, la théobromine, mais dans les deiniers mois, on fut frappé de l'inefficacité absolue de toute médication. La digitaline notamment, essayée à plusieurs reprises, ne pr.duisait jamais aucun soulagement net chez ce grand cardiaque avec insuffisance ventriculaire gauche; elle semblait le fatiguer au contraire, il en redoulait l'administration et en demandait rapidement la suppression, prétendant qu'elle le brisait et le rendait beaucoup plus malade. Les derniers mois, l'état du sujet était lamentable, il passait les jours et les nuits assis près de son lit, le visage pâe et défait, en proie à une dyspnée continue avec exacerbations paroxystiques, ruminant des idées de suicide, Les derniers mois, il sétablit du Cheyne-Stokes, de l'anasarque, une congestion fixe très accusée du pcumon et le malade mourut dans un accès d'œdème nocturne.

L'examen du cœur ne laissait aucun doute sur l'existence d'une grosse Cardiopathie. La pointe était sentie moiiement dans le sixième espace au-dessous du mamelon. Jamais on ne perçut aucun souffle, mais on entendit tuujouis un beau gaiop sur le côté gauche de l’appendice xyphoïde, et cela d’une façon. constante. Le rythme fut toujours régulier, autour de 80-84 seulement dans les premiers mois, avec une tendan:e ultérieure à l'accélération jusqu'à 100-110. Chez ce grand insuffisant ventriculaire gauche, on fut toujours frappé du peu de netteté de l'alternance. Le 80 avril, on dicte : « Il est à remarquer que, bien que le malade présente un syndrome très net d'insuffisance ventriculaire gauche, on n'a jamais perçu chez lui d’alternance. Aujourd'hui encore, pas d'alternance, même bimanuelle. Cette alternance ne semble même pas exister après les extra-systoles que le malade présente assez fréquemment. On prend un tracé pour vérifier cette absence d’alternance même post-extra-systolique chez un malade présentant si nettement. le syndrome d'insuffisance ventriculaire gauche. En effet, certaines extra-systoles ne sont suivies d'aucune alternance, ce qui vérifie l'impression que l’on avait 2u au palper, mais cette alternance se révèle après d’autres extra-systoles. » La tension

fournit les chiffres suivants (méthode palpo-vibratoire : 120/80, pouis 84, le 15 février; 110-105/60, pouls 85, le 27° février; 130-125/80, pouls 84, le 4 mars; 95-90/60, pouls 92, le 12 juin; 105-100/70, pouls 118, le 11 juillet. Done tendance à l'hypotension artérielle sans hypertension diastolique. Pas de raie blanche.

Durant tout son séjour, sauf les derniers jours, le malade eut des urines plutôt foncées sans albuminurie.

Au point de vue du diagnostic, dès l'entrée du malade, le 45 février 1919, on dieta la note suivante : « Comment interpréter ces symptômes ? On peut éliminer : 4° un retentissement sur le cœur droit d'affections pulmonaires anciennes (pas d'histoire d'emphysème ou de bronchites, début trop récent -des troubles, absence complète de ronchus et de sibilances dans la poitrine, pas de cyanose) ; 2° un cœur rénal (urines plutôt foncées, sans {races d'albumine, absence d'hypertension); 3° une affection valvulaire. Reste done une affection cardiaque primitive autonome, avee dilatation hypertrophique, galop et sans hypertension. » C'est ainsi que l'on fut amené au cours de l'affection, et malgré l'absence de début brusque et de douleurs angineuses, à soupçonner franchement l'existence d'un infarctus «du myocarde.

Autopsie. — Cœur pèse 375 gr. Assez hypertrophié, plutôt aux dépens du ventricue gauche; le ventricule droit est à peu piès normai à l'ouverlure, avee une cavité peut-être un peu spacieuse, mais sans hypertrophie très notable. Le ventrieule gauche présente un bei infarctus en voie d'organisation fibreuse sur le tiers inférieur. La partie supérieure du ventricule présente un myocarde assez ferme, maïs un peu plus épais que normalement; il est done possible qu'il ait existé antérieurement un léger degré de réaelion cardiaque. Dans le tiers inférieur du ventricule, au niveau de la paroi antérieure et externe, plaque. fibreuse de 5 à 7 millimètres d'épaisseur, tapissée à l'intérieur d'une grosse thrombose intra-cardiaque avec caïllots fibrineux et cruoriques avec ramollissement à lintérieur. L'aorte est saine ef ne présente que quelques plaques jaunes très discrètes. Rien à l'embouchure des coronaires. La coronaire antérieure présente, à un centimètre et demi de l'orifice, au niveau de son coude, des altérations athéromateuses très -accusées, avee sur l'étendue d'un centimètre environ, une obli-

Ladiue

{ération qui semble bien complète. Rien au-dessous, rien dans la branche auriculo-ventriculaire. Rien dans la coronaire postérieure, Somme toute, oblitération localisée au lieu d'élection, assez intense pour expliquer l'infaretus myocardique à début progressif.

Reins 175 et 105, à peu près normaux. La ie est cependant un peu épaissie et adhérente par places. Il n'est pas impossible qu'il existe un léger degré de néphrite diffuse expliquant l'hypertrophie ventriculaire gauche modérée. Surrénales semblent normales, non ramollies, pesées sur balance de précision à la pharmacie, 4 gr. 40 et 4 gr. 35.

À la suite du compte rendu d’autopsie, on écrit encore : Observation intéressante par : 1° Infarctus myocardique ayant pu être soupçonnée pendant la vie, malgré l'absence de’ début brusque et de douleurs angineuses ; 2° existence d'un galop dans l'infarctus; 3° degré très faible de l’alternance du pouls, malgré la scène clinique si nette d'insuffisance ventriculaire gauche. Pendant la vie, on avait à plusieurs reprises fait le raisonnement suivant : ce malade serait intéressant s’il avait vraiment un infarctus myocardique, car cela prouverait que la lésion localisée de l'infarctus myocardique est capable de donner de gros symptômes d'insuffisance ventriculaire gauche avec de l’alternance absolument minima; 4° inefficacité complète du traitement digitalique qui, au contraire, semblait plutôt aggraver le malade; 5° évolution très nette d'une s ène d'insuffisance ventriculaire gauche terminée ultérieurement dans les derniers mois par de l’anasarque. Ce qui frappait pendant ces trois à quatre derniers mois, c'était l’aspect pâle et angoissé du malade qui semblait, jour et nuit, en état de mal d'œdème pulmo- “naire. Il y avait chez lui quelque chose de plus constant et de -plus exempt d’accalmie que chez les LRPSRUARS défaillants ordinaires. (Obs. 633.)