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eyanosées. Œdème marqué des jambes. Urines foncées et uratiques avec disque net dalbumine. On nota très fréquemment. un type respiratoire de Cheyne-Stokes, avec agitation au moment de la phase d'hyperpnée. Un dosage d'urée fait dans le sang le 15 janvier donna 0,52 centigr, d'urée.

Au cœur, impossibilité de sentir la pointe. A l'’auscultation aucun souffle, le seul signe perceptible est un très beau galop au siège habituel ; ce galop persista durant toute la durée de la maladie et était un des plus nets que l'on pût entendre. A l'examen radioscopique, Aypertrophie ventriculaire gauche avec pointe arrondie ; pas d'ectasie. Le rythme cardiaque fut toujours régulier, avec extra-systoles plus ou moins fréquentes. Jamais on ne put mettre en évidence d'alternance, pas même à la palpalion bimanuelle, La tension artérielle (méthode palpo-vibratoire) donna les chiffres suivants : 130/95, pouls 140, le 31 décembre 1920 ; 120-115/75, pouls 100, le 6 janvier ; 105-100/65, pouls 92, le 11 janvier. Il existait donc une tendance nelte à l'hypotension artérielle sans hypertension diastolique. Pas de raie blanche de Sergent, ni de. raie vaso-motrice. À la date du 31 dé‘embre, on dicte sur. l'observation : « En présence de cette cardiopathie grave, récente, avec tension normale et galop, on peut penser à l'existence d’un infarctus du myocarde ».

Le malade fut amélioré passagèrement par le régime, le traitement cardio-tonique et théobrominique, mais les malaises réapparurent rapidement. Au cours de son affection, il se développa un hydrothorax double qui fut ponctionné deux fois.

Autopsie. — Le cœur pèse 300 grammes. Aucune lésion valvulaire. La moitié inférieure de la paroi antérieure du ventricule gauche est transformée en une.vaste plaque fibreuse papyracée de 2 à 3 millimètres d'épaisseur. D'après l'aspect, on aurait tendance à faire dater cet infarctus de bien plus de rois mois, mais on ne peut être affirmatif à cet égard. L'ouverture de la coronaire antérieure montre à deux centimètres environ de l'aorte une ob'itération complète de la branche descendante, d'origine athéromateuse, Léger athérome aortique, sans lésions d'aortite spécifique. Lies reins pèsent ensemble 270 grammes. Lésions de néphrite chronique légère, deux gros kystes, capsule un peu adhérente. (Obs. 707.)

Au point de vue subjectif, l’évolution fut en tous points “semblable à celle des myocardites et des néphrites avec retentissement cardiaque à leur stade terminal: asystolie gauche donnant lieu à des phénomènes pulmonaires très intenses et angoissants (œdème pulmonaire, dyspnée au moindre des efforts), — asystolie droite plus tardive, les troubles de la grande circulation se manifestant par de l’æœdème des jambes, de l’anasarque, de l’hydrothorax. Mais ce tableau fut accompagné de signes objectifs qui eussent été contradictoires si l’on avait voulu les rapporter à la myocardite ou à la néphrite seules. Ces signes, nous les rattachons à l’évolution, à la tension, au galop, à l’alternance, aux résultats de la médication digitalique.

Bien que n’ayant pas eu un début brusque, et que l’angor, en particulier, n’ait pas ouvert la scène, l’évoliution fut rapide: six mois dans un cas, trois mois et demi dans l’autre; elle fut constamment progressive, sans accalmies, et cela déjà la distingue de ce que l’on voit dans le mal de Bright, la période de décompensation, longue à s’établir, procédant par crises et rémissions. On put constater, de plus, sa sévérité: elle entrainait chez les sujets un état général grave: l’altération était frappante, le teint jaune, les traits tirés; l’angoisse constante ne laissait pas de repos aux malades, poussant même l’un d’eux au suicide.

La tension, d’abord normale, s’abaissa. Mais dans le brightisme, si le cœur cède, la tension systolique baisse, tandis que la diastolique reste à son taux élevé — type d’hypertension diastolique de M. Gallavardin; — ici, par contre, ce que l’on constate, c’est l’abaissement simultané

des deux chiffres tensionnels.

SSD

Si, par ailleurs, du fait de la faible impulsion cardia-que, la tension n’était pas trop uniformément basse pour que le cours du sang fut assuré de façon normale dans tout l'organisme, le rapport des deux tensions réaliserait “un type circulatoire en équilibre. C'est-à-dire que la différence entre la tension systolique et la diastolique serait suffisante pour que la circulation s’établisse sans troubles et que soit parfait notamment le fonctionnement du filtre rénal. N'est-ce pas pour cela que le malade (XV) n’eut jamais d’albumine ? La circulation générale est basse, mais la circulation de la glande rénale n’est pas modifiée; grâce à la différence des tensions, elle fonctionne jusqu’au bout sans présenter ce trouble albuminurique du rein cardiaque.

Le galop fut très net dans les deux cas et accompagna l’hypotension. Ce fait paradoxal mérite d’être mis en évidence; il est un bon élément de diagnostic. Mais nous nous contenterons de cette remarque, réservant pour plus tard le rapport du galop avec le siège de l’infarctus.

Les impulsions cardiaques, pour qu’elles se succèdent égales dans leur intensité, nécessitent la contraction synergique des fibres du myocarde et pour que cette synergie existe, il faut que soit intacte l’excitatibilité des fibres, afin qu’elles répondent instantanément à l’incitation de l’influx nerveux. Or, si les fibres sont fatiguées dans la myocardite, ou intoxiquées par la rétention des poisons dans le mal de Bright, leur période d’inexcita- :bilité, période réfractaire, sera plus longue, l’influx passera pendant cette période sans qu’elles y répondent par une contraction. Elles ne se contracteront plus qu’une fois sur deux et le total des fibres qui participent à l’impulsion

GC ree

‘cardiaque étant ainsi variable une fois sur deux, l’alter-

nance apparaît.

L’alternance nécessite donc, on le voit, une vitalité, diminuée sans doute, mais réelle de certaines fibres du cœur. Or, dans la plaque post-infarctoïde, les fibres lésées ne sont plus du muscle, mais du tissu fibreux ; elles ne sont pas malades, elles sont mortes et leur effort, si minime soit-il, ne venant plus toutes les deux pulsations s’ajouter à celui des fibres normales, il s’ensuit que, en dépit de la défaillance cardiaque, l’alternance ne doit pas apparaître. |

C’est ce que l’on constate, en effet; ou bien, si on a pu la noter très légère dans un cas, c’est qu’il existe probablement, aux confins du foyer ischémique, quelques fibres dont la vie est ralentie.

C’est pour les mêmes raisons que la digitale est sans effet, parce que ce médicament est un médicament de la fibre cardiaque encore excitable et contractile, encore vivante.

. Voilà donc les caractères propres à cette insuffisance cardiaque; elle a un type bien spécial qui permit de

reconnaître l’infarctus avant la mort.

C) INFARCTUS A SYMPTOMATOLOGIE ANORMALE

Sans chercher dans tous les cas d’infarctus, dont l'observation a pu être publiée, les symptômes divers que l’on peut rencontrer au cours de cette affection, nous cite-

rons les deux cas suivants qui furent tout à fait anor-