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hémoptoïques que présenta le malade de l'observation V après les troubles de la marche, 7

Il est établi que les altérations veineuses préexistent à l'oblitération, et M. Vaquez a fait remarquer qu’ensuite, à la faveur de certaines conditions, il se fait une coagulation subite, en masse, au. niveau de la lésion pariétale, et l’oblitération se complète d’un coup donnant une apparence de soudaineté à l’éclosion de Ja pblébite. Cest ce qui paraît résulter de l’analyse de la plupart des observations ; il se passe un certain temps entre le moment de l'infection et l’oblitération complète de la veine. M. Robin dans son observation dit : « L’oblitération paraît avoir « été graduelle et la veine-cave ne semble pas avoir été « subitement interdite à la circulation. » Dans nos observations les choses doivent avoir suivi la même marche lente au commencement, et au moment où le thrombus finit rapidement d’oblitérer la veine, le grand œdème s’en est suivi. Nous avons dit que c'était un œdème blanc, dur, non douloureux à la pression, marchant de l'extrémité vers la racine des membres, envahissant les parties génitales, la paroi abdominale et la région lombaire. Quand le malade est vu avec son œdème complètement développé, son aspect est des plus caractéristiques, car l’augmentation de volume de toute la partie sous-diaphragmatique du corps contraste avec l’'apparente maigreur de la partie supérieure du tronc.

Cet œdème est typique chez les gens dont le cœur a une

énergie suffisante ; chez les cachectiques l’impulsion cardiaque faible peut être impuissante à produire cet effet. La clinique n’est pas ici facilement applicable à la théorie infectieuse de l’œdème dans tous les cas. D’ailleurs nous n’avons pas l'intention de discuter ce point, comme celui de l’ascite qui serait toujours dûe à la péritonite ; disons seulement que si l’on accepte la théorie infectieuse, elle trouverait son explication dans la stase veineuse qui favoriserait l'infection par la moindre vitalité des tissus. La durée de cet œdème est variable ; il peut rester stationnaire quelques mois, et puis il diminue graduellement mais bien peu, jusqu’au jour où la circulation collatérale se montre. Quand celle-ci est bien développée l’œdème disparaît et le symptôme qui prédomine alors, c’est la richesse des lacis veineux des parois abdominales. Ce n’est pas que l’œdème ne puisse reparaître plus tard sous linfluence des fatiques et de la cachexie, mais il n’a plus les mêmes caractères, comme nous allons le voir. L’œdème qui survient après une longue course, par exemple, s’explique par ce fait que la circulation complémentaire étant suffisante pour charrier la quantité de sang qui passe ordinairement dans les veines pendant un exercice modéré, ne l’est plus quand cette quantité devient trop grande, comme après un exercice violent. Pour établir le diagnostic de cet œdème, nous prendrons comme type notre premier malade. S'il s’agissait d’une femme on devrait se demander s’il ne doit pas être imputé à une thrombo-phlébite post-puerpérale, l’œdème pris dans un point du membre inférieur présentant les

mêmes caractères ; mais dans la ph/egmatia alba dolens

ni

il y a la douleur localisée à un membre et la palpation fait reconnaître sur le trajet d'une veine un cordon dur roulant sous le doigt. Cela aurait de l'importance pour déterminer l’origine de l’affect:on et savoir par quel point du système veineux la phlébite a commencé dans les suites de couches. Mais si l’œdème, après avoir été limité à un point du membre inférieur, remontait jusqu’à sa racine et gagnait rapidement tout l’autre membre,on devrait conclure que la phlébite née dans une des branches de la veine iliaque externe avait gagné l’iliaque primitive et finalement la veine-cave inférieure. Les autopsies nous montrent que la thrombo-phlébite peut, dans ces cas, occuper de vastes territoires vasculaires, comme nous le verrons plus tard dans l'observation de M. Wilson. Ilne saurait s’agir ici d’œdème cachectique, œdème essentiellement mou et limité aux parties déclives qui contrastent avec l’émaciation des parties voisines et survenant au moment où la diarrhée et le muguet, joints au faciès hippocratique, indiquent la période terminale ; symptômes qui accompagnent aussi la thrombose marastique, et auxquels M. Vaquez ajoute l’élévation de la tempéra-

ture.

Dans le cours de la plupart des maladies, il peut se

produire de l’œdème, mais c’est toujours un œdème limité à un segment de membre et occupant différents endroits du corps à la fois.

Dans l’œdème rhumatismal essentiel de Davaine, il y a une rougeur diffuse de la peau et le gonflement est dis-

posé en manchons ou en plaques.

L’œdème mou des maladies du cœur a à peu près l’as-

pect des œdèmes cachectiques, il présente une marche ascendante, mais est sujet à de fortes variations dans son intensité. De plus, il survient au terme de l’évolution des maladies du cœur, et il indique l’imminence ou les progrès de l’asystolie. L’auscultation, en cas de doute, ferait très facilement reconnaître la cause.

Autrement difficile est le diagnostic avec l’œdème survenant dans les maladies des reins ; non pas ces œdèmes légers et très mobiles qui surviennent tardivement dans les néphrites à prédominance interstitielle; ici, l’æœdème malléolaire ou la légère bouffissure du visage au réveil disparaissent ordinairement dans la journée ; mais il n’en est pas de même daus les cas de néphrite à prédominance épithéliale: l’æœdème est souvent précoce, bien localisé et durable. Il débute par les malléoles et remonte le long des membres inférieurs. Mais il a une grande tendance à aboutir à l’anasarque et de plus, c’est un œdème mou. On pourrait ajouter que, dans l’affection rénale, les urines contiennent de l’albumine et que dans les cas d’oblitération cave, elles n’en contiennent pas, comme chez notre malade. Ce serait une façon d’éviter la difficulté. Dans les groupes d'observations qui vont suivre, nous rencontrerons constamment l’albuminurie et l’on comprend que le diagnostic puisse présenter de sérieuses difficultés ; mais dans les observations que nous venons de passer en revue, c’est-à-dire dans celles où l’oblitération siège audessous des veines émulgentes, il n’y a pas d’albuminurie, par conséquent nous n’avons pas à nous préoccuper de ce symptôme ; cependant, pour compléter le diagnostic

de l’œdème dans le cours d’une oblitération à m'importe

quelle hauteur de la veine, disons que le diagnostic doit se baser sur la résistance de l’œdème à la pression du doigt; oa dira que c’est un signe difficile à déterminer, mais nous insistons sur ce point: dans l’œdème de la néphrite, le doigt qui appuie a nettement la sensation de déprimer un tissu iufiltré et le godet est facile à produire, tandis que quand on touche un membre œdémateux dans le cas d’oblitération cave, on dirait qu’on touche un membre de sujet infiltré de graisse. On le voit, Les signes objectifs ne sont pas nombreux pour différencier ces deux affections, mais il y a les signes rationnels qui lèveront tous les doutes quand l’œdème a succédé à une affection rénale ; ces signes manqueront dans les commémoratifs des sujets atteints d’oblitération qui accuseront la douleur lombaire prémonitoire avec ou sans fiévre, marche avec caractères particuliers, etc. D’ailleurs, aucun de ces œdèmes ne s’accompagne de circulation

collatérale comme dans la maladie qui nous occupe.

Quand la veine-cave inférieure estoblitérée, les nombreuses anastomoses avec le système de la cave supérieure permettent au sang d’arriver au cœur par des voies un peu variables suivant les sujets, comme on le verra à propos des observations avec autopsies que nous rapportons ; mais on peut indiquer les grandes voies de circulation collatérale en quelques mots : veines lombaires, azygos, veines du rachis, hémorrhoïdales, spermatiques ou utéro-

ovariennes et tout le système des veines pariéta!:s, dont

am à

au point de vue diagnosticles veines sous-cutanées abdominales sont de première importance.

Si l'obstacle siège à la partie inférieure, les anastomoses avec les rénales et la veine-porte permettront d'utiliser la partie de la veine-cave restée libre,

Dans tous les cas, il y a une quantité très considérable de sang qui viendra se déverser dans la veine-cave supérieure, d’où quelques signes de gêne circulatoire dans ses dépendances, d’ailleurs peu inquiétants : un peu de cyanose des lèvres ou au plus de toute la face, se produisant surtout après les exercices violents ; quelquefois la station debout suffit à la produire quand le cœur faiblit.

Les veines des parois abdominales se dessinent quand l’œdème commence à disparaître, elles augmentent peu à peu de volume et peuvent avoir comme dans le cas de M. Robin, le volume d’un intestin d’enfant; généralement elles ont le volume d’une grosse plume d’oie pour les plus grosses, et pour les autres ce volume est variable. Elles forment des faisceaux, qui, de la partie interne et médiane du pli de laine, se dirigent vers le thorax.

Nous avons déjà parlé des phénomènes qu’elles présentent dans le cours des observations qui précèdent, et nous avons vu que quand on vide une de ces veines et qu’on presse à la partie supérieure, la veine se remplit immédiatement, mais si l’on presse à sa partie inférieure, elle reste un instant vide : donc la circulation se fait de bas en haut, tandis que, d’après M. Sappey, dans les cas de cirrhose, la circulation dans les veines sous-cutanées se ferait de haut en bas. De l’expérience précédente, nous pouvons |

déduire aussi que ces veines sous-cutanées possèdent de

nombreuses anastomoses profondes en plus decelles qui sont visibles, car la veine finit toujours par se remplir. D’autre part, la réaction énergique aux excitants de toute nature, nous fait voir que leur contractilité est augmentée.

Le développement d’une circulation veineuse collatérale indique nécessairement un obstacleauretour du sang -qui se fraie de nouvelles voies pour arriver au cœur. A propos des observations, nous avons fait la topographie de ces veines et vuque leur fonction était de charrier une partie du sang qui aurait dû passer dans la veine-cave et le transporter dans les veines des parois thoraciquestributaires de la veine-cave supérieure ; que, prenant principalement leur origine dans les veines épigastriques, saphènes internes et iliaques externes, elles allaient déboucher dans les mammaires internes, grandes thoraciques et intercostales, quelquefois même dans la sous clavière, moins souvent s’écarter sensiblement de la partie médiane de l’abdomen et aller se jeter dansles plexus rachidiens oules veines lombaires.

Quelquefois, les veines superficielles de la région lombaire et des parois du bassin, seront assez volumineuses. On observe souvent des hémorrhoïdes et des varices des parties génitales.

Le diagnostic ne sera que plus facile, quand, à l’œdème, vient s’ajouter cette circulation collatérale.

L'œdème des jambes et les veines qui, de la racine de la cuisse vont s’aboucher aux tributaires de la veinecave supérieure, nous montrent que la circulation de la veine iliaque externe se trouve entravée, car la circulation

collatérale s’est développée aux dépens de toutes les anas