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gues et que les taches brunes de sa peau n’avaient pas d’autre origine,

Le 25 mars. — L’oœdème disparut et il se levait quelques heures par jour.

Dans les premiers jours de mai, il descendit au jardin et ne remonta qu'à grand'peine, pris de dyspnée, étourdissements et augmentation de son malaise général habituel. Les jours suivants les deux ulcères des jambes se rouvrirent et l’œdème reparut aux membres inférieurs.

Le 10 mai. — Le malade se leva amélioré. Rechute.

Le 19 mai. — Les douleurs lombaires sont très vives. Urines rares très albumineuses avec une petite quantité de sang. Sensation de poids dans l’hypochondre gauche.

Le 22 mai, — Un peu de fièvre le soir. G.,, a toussé et rendu quelques crachats sanguinolents. Un peu de submatité aux deux bases, ayec râles sous-crépitants disséminés. Dyspnée vive.

26 mai. — Dysurie, l’urine rendue est constituée par du sang presque pur. Violente dyspnée, Crachats visqueux sanglants très abondants. Signes d’apoplexie pulmonaire. Ventre ballonné, sans liquide. Les jambes et les cuisses sont très enflées; le calibre des veines abdominales a diminué de moitié. À 4 heures, râle trachéal. Mort à minuit,

Aulopsie. — Injection par les veines crurales. L’injection permet d’apercevoir dans les intervalles des cinq groupes principaux, un lacis veineux très riche, anastomosant ces systèmes principaux et peu apparent pendant la vie. Le confluent principal des trois systèmes médians forme au creux épigastrique une arcade à concapilé inférieure. De ces systèmes, les deux latéraux sont formés à leur origine par les veines épigastriques et sous-cutanées abdominales. Le médian par des petites branches qui, émanées de ces diverses origines, viennent confluer un peu au-dessus de

l'ombilic. L'arcade donne des branches efférentes : les unes vont

éipere

se jeter dans les veines intercostales, les autres dans les veines superficielles du cou et de l’aisselle et d’autres dans les mammaires internes. Les branches afférentes sont : 1° les trois systèmes médians ; 2° des branches de la mammaire interne et de l’épigastrique ; 3° des veines qui anastomosent l’arcade avec les systèmes latéraux.

Les systèmes latéraux sont constitués par la réunion de grosses branches émanées des honteuses externes, des épigastriques, des sous-cutanées abdominales et des circonflexes iliaques. Le tronc formé par la réunion de ces’‘branches atteint à sa partie inférieure le calibre d’un intestin d’enfant, qui va se jeter dans la veine axillaire.

De larges anastomoses réunissent tous ces systèmes.

Dilatation des veines céphaliques et de la paroi antérieure de l'épaule. Axillaire et sous-clavière énormes. Dilatation des mammaires internes et intercostales. Veine azygos presqu'aussi grosse qu’une veine-cave inférieure. Veines profondes des jambes un peu plus grosses qu’à l'ordinaire. Veines iliaques externes très dilatées. En arrière du tronc, en bas seulément, quelques veines qui vont aux systèmes latéraux. Veines diaphragmatiques inférieures très grosses. Les veines hypogastriques sont relativement peu dilatées. Les lombaires sont très volumineuses. Les spermatiques, largement anastomosées avec honteuses externes. Les rachidiennes forment des plexus serrés.

La veine-cave inférieure a l'aspect d'un cordon inégal (moins gros que le petit doigt) depuis sa bifurcation jusqu'à trois travers de doigt au-dessus des veines rénales. Un peu au-dessous du bord postérieur du foie elle reprend son volume normal qu’elle conserve jusqu’à l'oreillette,

La partie rétrécie est remplie par une concrétion calcaire, intimement unie aux parois de la veine, par un tissu dense, difficile à détacher.

pi es

La concrétion est renflée à sa partie supérieure, et à sa partie inférieure envoit un prolongement d’un centimètre dans l'iliaque primitive droite et un autre plus court dans la gauche.

Au niveau de l'embouchure de la rénale droite existe une petite dilatation, point de départ d'un canal très petit qui serpente autour de la concrétion et servait à l'écoulement du sang venu par la rénale. Au-dessous des rénales on rencontre des petits noyaux de la matière bleue employée pour l'injection. Une petite proportion de sang des iliaques primitives pouvait donc revenir encore par la veine-cave.

Reins. — Le rein droil pèse 370 grammes. La capsule est très épaisse. À la coupe il est d’une couleur vio'acée uniforme ; on distingue à peine les pyramides de la substance corticale. Le rein est farci de noyaux hématiques ; il existe en outre une apoplexie diffuse. Cette apoplexie est d’origine récente, ainsi que la majeure partie des foyers, mais un certain nombre de ceux-ci sont très anciens et ont subi déjà des modifications progressives; on en rencontre des calcaires et fibrineux.

Infiltration sanguine du bassinet.

Dilatation considérable de tout le système veineux du rein, tant

dans l’intérieur de celui-ci, que dans sa capsule. La veine rénale droite a son calibre normal et est très perméable.

Capsule surrénale droite augmentée de volume, mais saine. Son système veineux est très dilaté et servait probablement au retour d’une portion du sang du rein, par un petit tronc qui va se jeter dans la veine diaphragmatique inférieure, en arrière du foie et en arrière du ligament coronaire.

Le rein gauche, pèse 400 grammes. Capsule peu épaissie, tissu mou, violacé, siège d’apoplexie diffuse. On ne voit que de rarës noyaux hématiques. Pas de transformation calcaire. Mêmes dilatations veineuses que dans le rein droit. La veine rénale gauche

très retractée dans sa partie interne, donne une branche anasto-

motique à la diaphragmatique inférieure et à la veine splénique. Foie. — Poids 1,100 grammes. Tissu un peu mou, et de couleur jaune-brun. Veines et canaux biliaires dilatés. Vésicule biliaire pleine de bile vert-noirâtre. $o à 6o petits calculs formés de cholestérine et pigments biliaires. Pas de veines dilatées dans le

ligament suspenseur.

Rale. — Poids 795 grammes. Son tissu est réduit en pulpe lie

de vin et contient de petits infarctus sanguins.

Inleslins el périloine. — Sains.

Poumons. — Plèpyre, contiennent chacune 1/2 litre de liquide louche et quelques adhérances. Dans le poumon gauche, apoplexie diffuse dans toute sa hauteur et quelques noyaux hématiques. Dans le poumon droit noyaux disseminés surtout dans son lobe inférieur.

Cœur. Les ventricules sont hypertrophiés. Les veines dilatées. Aorte athéromateuse.

Encéphale. — Pie-mère et substance blanche des hémisphères

congestionées.

Remarques. — Prédominance de la douleur et des symptômes rénaux. M. Gubler rattacha l’œdème généralisé à l’oliqurie. Oblitération au niveau des rénales. Le retour du sang s’effectuait de la façon suivante : le réseau cutané abdominal ramenait le sang des membres inférieurs et d’une partie des organes pelviens dans la veinecave supérieure, soit par les veines axillaires, jugulaires, etc., soit par la veine azygos et ses affluents. Le sang du système veineux hypogastrique revenait par trois directions : 1° une très petite quantité par la veine-cave infé-

rieure ; 2° par le réseau cutané abdominal (anastomose

des spermatiques avec les honteuses externes, et des .

HE obturatrices avec les épigastriques ; 3 par la veine azygos (système des veines lombaires). Contrairement à ce qui arrive en parëil cas, cette circulation était suffisante, et le sang ne prenait pas encore, pour retourner au cœur, la voie dé la veine-porte (anastomose hémorrhoï= dale du système porte et du système hypogastrique). Le sañg du rein droit revenait par la veine-cave inférieure et en petite quantité par la diaphragmatique inférieure droite; mais difficilement, ce que prouve l'état de cet organe (volume considérable, capsule très épaisse, anciens foyers apoplectiques, adhérences; etc). Le sang du rein gauche allait se jeter dans le système-porte par la splénique, et dans la veine-cave par l’intermédiaire des diaphragmatiques inférieures. Le retour du sang était facile et les

lésions récéntes.

Maurice Raynaud, dans une série d'expériences faites : sur des chiens et des lapins, plaçait une ligature sur la veine-cave inférieure à différentes hauteurs du vaisseau Il suivait tantôt une plaie faite à l'abdomen en déplaçant le paquet intestinal, tantôt une incision pratiquée à la région lombaire. Il a obtenu dans tous les cas la présen- : ce d’albumine dans lurine, Mais ici les résultats ne sauraient être comparables avec ce qui se passe dans les cas spontanés où l’obstruction met toujours un temps considérable à devenir complète. Dans ces expériences, la ligature au-dessus des veines rénales produisait une albuminurie abondante, la ligature au-dessous peu d’albu-

mine, La clinique nous apprend que l’oblitération du tiers

09e inférieur ne s'accompagne pas d’'albuminurie et cela se comprend, car à mesure que l’oblitération s’accentue audessous de l'embouchure des rénales, les voies de dérivation se développent et assurent la vie, tandis que les veines rénales ont leur circulation libre. Dans les cas de ligature il est difficile d'interpréter les faits, car M. Raynaud dit: « Malheureusement il m’a été impossible, en « raison de la gravité des mutilations, de conserver les « animaux au-delà de quelques heures ».

La ligature incomplète des veinesrénales produit aussi l’albuminurie.

D'ailleurs, nous voyons que l’albuminurie existait chez tous les malades de ce groupe ; il en est de même dans les observations dans lesquelles loblitération est due à la compression du vaisseau par un néoplasme. Dans ces cas, le reinest mou, très congestioné, avec des foyers d’hémorrhagies.

La circulation s'établit par les veines de la capsule du rein, celles des capsules surrénales et celles du hile, avec toutes les veines pariétales. Le canal de dérivation réno-azygo-lombaire de M. Lejars contribue largement au rétablissement de la circulation collatérale chargée de charrier le sang qui aurait dû passer par les veines rénales. Il est à remarquer que toutes les veinesintra-rénales présentent un volume considérable ainsi que celles des capsules surrénales.

Le rein, malgré cette congestion chronique, présente peu de tendance à la sclérose, il est mou et violacé.

Chez le malade de M. Robin, nous voyons un œdème d’origine rénale s’ajouter à l’œdème de la partie sous-

diaphragmatique du corps. Nous croyons que cet ædème secondaire doit être imputé à l’oligurie résultant de la faiblesse de la systole cardiaque. Nous avons déjà parlé du diagnostic entre l'œdème d’origine rénale et celui de l’oblitération cave inférieure. Même quand les deux œdèmes se combinent on peut faire le diagnostic. Ainsi dans le cas de M. Robin, l'œdème des deux membres inférieurs et des parois abdominales avec développement d’une riche circulation collatérale, la violente douleur lombaire du début avec fièvre, délire, sans ictère ni ascite etavec abondante : albuminurie, permettaient de porter le diagnostic d’obli tération de la veine-cave inférieure intéressant l’embouchure des veines rénales et n’arrivant pas au point d’abouchement des veines sus-hépatiques. Qu’un œdème mou vienne s’ajouter dans la partie sus-diaphragmatique du corps à l’œdème préexistant, le diagnostic sera possible. L’œdème de la portion sus-diapragmatique sera mou, celui de la partie inférieure sera résistant au doigt : même dans ces cas, la portion supérieure du corps est moins tuméfiée que la partie inférieure. Il faut ajouter qu'avant l’apparition de l’œdème sus-diaphragmatique, les urines se sont montréesrares; tandis que dans les observations, dans la période qui coïncide avec le bien-être relatif ou les améliorations passagères quiont précédé la mort, la quantité oscille entre 1500 grammes et 2000 grammes par Jour. Dans le cas de Bartels, le point de départdoit avoir étéune phlébite siègeant primitivement au niveau du foie dans la partie de la veine qui touche le parenchyme hépatique et avoismant une gomme de la substance propre dela glande ou peut-être une gomme de la paroi veineuse elle-même,

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