FORMES CLINIQUES

Les complications osseuses de la fièvre typhoïde ne se présentent pas, dans tous les cas, avec les mêmes caractères, la même marche, la même évolution. Aussi, devons-nous distinguer plusieurs formes cliniques. Dehu et Mauclaire admettent l'existence de quatre types principaux :

1° Une forme bénigne rhumatoïde se terminant spontanément par résolution ;

20 Une forme aigüe suppurte avec phénomènes généraux et locaux très accentués aboutissant à la suppuration après quatre semaines environ ;

3° Une forme chronique suppurée, évoluant très lentement, avec des symptômes inflammatoires réduits à leur minimum, comme dans les abcès froids ;

4° Enfin, une forme chronique non suppurée, très douloureuse, procédant par poussées intermittentes, avec formation d’exostoses.

Il nous semble possible de simplifier cette divivision, et de ne décrire que deux formes de l’ostéomyilite post-typhique, à savoir : ,

1° Une forme aigüe, aboutissant tantôt à la résolution spontanée, tantôt à la Suppuration ;

2° Une forme chronique se terminant soit par suppuration, soit par la formation d’exostoses.

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SYMPTOMATOLOGIE

La forme aigüe de l’ostéomyélite post-typhique présente de nombreux degrés successifs de oravité, que nous nous proposons de passer en revue.

Le degré le plus atténué est représenté par cette forme que Déhu et Mauclaire ont désignée sous le nom de forme rhumatoïde.

Dans ces cas, l’aflection se présente avec les carectères suivants : chez un convalescent de fièvre typhoïde, on observe, sans cause générale, une légère élévation de la température ; celle-ci, qui était nor” male, remonte à 38° ou 58.9. En même lemps, surviennent des douleurs épiphysaires vagues, accompagnées souvent d’endolorissement dans la continuité des diaphyses et quelquefois d’empâtement péri-articulaire.

Les douleurs, s’exaspérant par la pression et surtout.par la station verticale, créent un véritable état d’impotence qui peut durer plusieurs semaines.

Puis, tous les phénomènes s’amendent et disparaissent rapidement sans laisser aucune trace, Si Ce n’est, cependant, un accroissement exagéré dela taille du malade. Ces cas rudimentaires sont rarement signalés à cause de leur binigniti même.

Il n’en est pas de même pour: les autres variétés ‘de la forme aigüe ; dans Ces Cas, deux symptômes constants appellent l'attention du médecin, ce sont :

les douleurs et la:fièvre.

Mo,

Les douleurs revètent des caractères particuliers : elles sont vives, excruciantes, localis es en un point du squelette, le plus souvent, comme nous l'avons déjà dit, au niveau de la diaphyse d’un os long. Sous l'influence de la pression et des mouvements, les douleurs s’exaspèrent et deviennent si intenses, si violentes que le plus léger attouchement arrache des cris au malade.

La position verticale exagère encore les souffrances et amène souvent un œdême assez considérable de la région atteinte. On a noté également l’exacerbation des douleurs pendant la nuit ; par contre, la pression et la percussion de los, au voisinage de la tumeur, ne sont pas douloureuses.

L’élévation de la température est le plus souvent progressive ; dès l'apparition des premières douleurs, la température atteint déjà 37°8 ou 38° pour s'élever ensuite à 39° et même 40°.

Au bout de quelques jours, de ? à 4 le plus souvent, apparaît le gonflement : il est d’abord limité, et forme une légère tuméfaction faisant corps avec l'os. A la palpation, on sent que cette petite tumeur est dure, résistante, nettement limitée. La: peau à son niveau à gardé sa coloration et sa mobilité normales. A ce moment, deux modes de terminaison peuvent seprésenter : ou bien la lésion tend à la résolution, ou bien la suppuration s'établit.

S'il y a tendance à la résolution spontanée, on voit que la tumeur commence à décroitre ; la fièvre tombe progressivement et les douleurs diminuent

jusqu’à ce que tout soit rentré dans l’ordre. Mais il est des cas dans lesquels la résolution pour être complète exige un temps très long ; d’autre part la récidive in silu est possible: Terrillon a vu la lésion se reproduire 6 fois successivement et toujours sans suppuration.

Quand la lésion osseuse doit suppurer, la tumeur augmente lentement mais progressivement, la fièvre atteint son maximum, la douleur est à son apogée.

C'est à ce moment, c’est-à-dire de 8 ou 10 jours à quatre semaines après l'apparition des douleurs, que la peau devient rouge, lisse, œdmateuse ; la tumeur donne, à la palpatiou, une sensation de fluctuation profonde, difficile à percevoir, dans quelques cas, à cause des douleurs que l'exploration provoque. Dès lors, où la collection sous-périostée est incisée, ou bien la peau s’amincit, s’ulcére, et il se fait une ouverture spontanée par lequel l’abcès sous-périostique se vide.

Dans les deux cas. les douleurs diminuent et la fièvre tombe. Souvent, il persiste une fistule qui -donne issue à une petite quantité de pus ; le stylet, introduit dans le trajet fistulaire, permet de constater que l’os est dénudé, épaissi, presque toujours nécrosé. Ce n’est qu'après l’élimination spontanée ou l’ablation chirurgicale d’un ou plusieurs sèquestres, que la suppuration s’arrête et que le malade guérit définitivement, si toutefois la lésion ne se reproduit pas sur un autre point du squelette.

A côté des formes aiguës de l’ostéomyelite post. typhique, on observe des cas remarquables par leur

nee

évolution essentiellement lente et chronique : « La fièvre peut faire totalement défaut, les symptômes généraux manquent, et la lésion évolue pendant des mois etmême pendant plus d’une année sous le masque d’une ostéopathie syphilitique ou des abcès froids de la tuberculose » (Chantemesse et Widal!. La douleur est également un symptôme constant ; son intensité est très variable : souvent extrêmement intenses, quelquefois presque nulles, les souffrances présentent comme dans la forme aiguë, des exacerbations sous l'influence de la pression et des mouvements.

Peu après l'apparition des premières douleurs, on constate, au niveau du point douloureux, la présence d'une petite tuméfaction, qui ne s’accroit qu’avec une extrême lenteur. La peau conserve son aspect normal, pas d’élévation de la température, pas de frissons, pas de retentissement sur l’état sénéral qui reste satisfaisant. Ici encore nous trouvons deux modes de terminaison :-la suppuration et la formation d’'exostoses.

Dans la forme suppurée, la tuméfaction s’accroit progressivement, et au bout d’un temps, souvent très long, la peau devient lisse, rosée, tendue, œdémateuse. Les douleurs qui souvent avaient à peu près disparu et ne se réveillaient plus, que par accès survenant soit par suite de fatigues, soit même spontanément, ces douleurs reparaissent, acquièrent de nouveau une grande intensité, et ne cèdent qu’à louverture spontanée ou chirurgicale de l’abcès. sine sion donne issue à une quantité de pus généralement.

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consid rable, Fréquemment, il persiste une petite fistule par laquelle se fait, de temps en temps, un léger écoulement purulent jusqu’au jour où un ou plusieurs s'questres sont éliminés ou enlevés par le chirurgien.

L'évolution de ces lésions est, nous l'avons dit, très lente ; citons, à ce propos, cette phrase de MM. Chantemesse et Widal : « Les signes objectifs de certains foyers ont pu se manifester plus d'un an après la dothiénentérie, mais, en remontant dans les souvenirs du malade, on apprend que, pendant la convalescence, il avait d'ijà ressenti des douleurs au point l's, et que sa localisation osseuse (tail ainsi restte sommeillante pendant de longs mois. »

Nous rapportons dans nos observations le cas de Buschke, concernant une femme âgée, chez laquelle une tumeur osseuse, survenue dans le déclin d’une fièvre typhoïde, n’est devenue volumineuse et douloureuse au point de décider la malade à une intervention, que 7 ans après la dothiénentérie.

Il nous reste à d'crire le deuxième mode de terminaison de l’ostéomyélite post-typhique chronique, c’est-à-dire la forme hyperplasique aboutissant à la formation d'exostoses. Nous connaissons déjà l’évolution du type chronique suppuré: les douleurs et la tuméfaction se retrouvent. au d'hut, avec les mêmes caractères dans la forme qui nous intéresse maintenant.

Bientôt cependant les douleurs spontanées diminuent progressivement et finissent par disparaître ; la tuméfaction, au lieu de se ramollir, donne à la palpa-

tion la sensation d'une tumeur dure, de consistance osseuse, g'ntralement peu sensible à la pression, parfois tout-à-fait indolore. La peau à ce niveau, reste saine et mobile : elle ne présente ni œdème, ni réseau veineux. La tumeur grossit très lentement et peut acquérir un volume assez considérable : celui du poing par exemple. M. Chantemesse a observé un cas, dans lequel des exostoses développées sur les os du membre infrrieur avaient amené une déformation considérable du membre. ;

Notons que, de temps à autre, à l’occasion de fatigues, il se fait, au niveau de la tumeur, un réveil des douleurs qui peuvent r ‘apparaitre aussi intenses qu’au début, mais qui, eng ‘nral, ne persistent pas. Au point de vue de la dure, ces exostoses peuvent, au bout d’un temps variable, s’infiltrer de quelques gouttes de pus, comme dans le cas de MM. Cornil et Péan, et alors si l'on n'intervient pas à temps, il se fera un abcès sous-périostique ; le plus souvent ces tuméfactions osseuses sont persistantes.

Exceptionnellement les exostoses post-typhiques naissent et se développent sans provoquer la moindre douleur : c’est le cas du malade de Levesque dont nous avons reproduit l'observation abrégée.

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