CHAPITRE IV

Diagnostic.

Le diagnostic positif de l’ostéoméylite est ordinairement très facile lorsque les symptômes caractéristiques sont au grand complet. Une douleur profonde, fixe, rapidement survenue dans la région fessière, de la chaleur, de la rougeur, une tuméfaction siégeant au même niveau que ïa douleur et accompagnée de fluctuation ou tout au moins d’empâtement; la fièvre enfin, tels sont les symptômes qui, lorsqu'ils existent tous simultanément permettent d'affirmer à coup sûr et d’emblée le diagnostic.

Mais souvent un certain nombre de symptômes caractéristiques manquent etalorsle diagnostic devient très délicat. Dans ce cas, c’est surtout par voie d'élimination qu’il faudra procéder si l’on veut éviter une erreur.

À la période de début, la confusion sera souvent possible, quelquefois fatale avec les principales affections suivantes: Névralgie sciatique, coxalgie, sacro-coxalgie appendicite, névralgie du crural et même fièvre typhoïde. La confusion avec cette dernière aflectionest rarement pos- -sible grâce à l’existence des symptômes habituels de la

fièvre typhoïde : céphalalgie, diarrhée jaune ocre, taches

90 2 rosées lenticulaires etc., cependant, comme nous l’avons déjà vu, il est des cas d'ostéomyélite dans lesquels les phénomènes généraux priment de beaucoup les phénomènes locaux : c’est surtout dans ces cas que le clinicien pourra commettre l’erreur et devra, comme signe de certitude, avoir recouts au séro-diagnostic.

La confusion avec la sacro-coxalgie et la coxalgie sera le plus souvent facile à éviter par cette simple raison que dans ces affections les articulations sacro-iliaque et coxofémorale sont prises tandis que dans l’ostéomyélite au contraire elles sont respectées, Nous devons cependant méttre à part les cas dans lesquels l’ostéomyélite siège au voisinage de ces articulations qui peuvent être secondairement envabies (1) ; souvent alors,il sera Impossible d’éviter l’erreur. Ajoutons enfin que dans la sacro-coxalgie et dans la coxalgie, il est rare d’observer les phénomènes fébriles qui sont presque de règle dans l’ostéomyélite.

Le diagnostic avec la névralgie sciatique sera le plus souvent très commode pour cette raison que la névralgie sciatique est une affection toujours apyrétique extrêmement el exclusivement localisée au niveau du point d’émergence du sciatique.

La confusion avec les différentes affections que nous venons d’énumérer n’est possible que dans les cas où l’ostéomyélite siège à la face externe de l'os coxal, mais

quelquefois l'affection siège à la face interne et alors,

1. Ostéomyélites de croissance, hytarthroses consécutives. Louguon. Thèse de Paris, 1886. Comptications articulaires de l'ostéomMyélile chez l'aduite, P, Lauthier, Th. Paris, 1892.

c’est surtout l’appendicite et la psoïte qui paurrront induire en erreur. |

Un peu d'attention permettra généralement de dépister l’appendicite surtout lorsqu'elle se présentera avec ses trois grands symptômes: douleur fixe en un point précis de la fosse iliaque droite, vomissements, et constipation.

La douleur fixe peut se trouver, il est vrai dans certains cas d’ostéomyélite de la face interne, maisles vomissements et la constipation sont du cortège de l’appendicite.

La psoïte s'observe de préférence chez les individus jeunes et surmenés, ainsi que chez la femme, ordinairement à la suite d’un accouchement où d’une fausse couche ; mais dans ces cas, il existe, en plus de la douleur iliaque, une douleur crurale sitaée en dedans des vaisseaux fémoraux et une attitude toute spéciale de la jambe, caractérisée par flexion avec abduction et rotation externe.

À la période d'état, le diagnostic avec les affections que nous venons de passer en revue est encore plus facile, les symptômes de l’affection qui nous occupe étant tous plus nets et tombant mieux sous les sens, nous insisterons seulement sur le diagnostic différentiel avec les maladies suivantes :

Le phlegmon de la fesse, Pabcès froid d’origine iliaque ou vertébral, enfin, l’ostéo-sarcôme.

Le phlegmon de la fesse, comme l’ostéomyélite,présente comme symptômes principaux : rougeur, chaleur, douleur et gonflement, mais tandis que dans l’ostéomyélite, la

fluctuation est profonde, elle est au contraire superficielle

ne

dans le phlegnion de la fesse, il en est de même de la douleur : superficielle dans le phlegmon et siégeant dans la masse musculaire, dans l’ostéomyélite au contraire siégeant au-dessous d’elle, sur l'os iliaque lui-même.

L’abcès froid est habituellement très facile à distinguer de l’abcès ostéomyélitique pour cette bonne raison que ce dernier est un abcès fébrile tandis que l’autre est un abcès apyrétique. Nous faisons des réserves pour les quelques cas où labcès ostéomyélitique de forme subaigué ou chronique ne s'accompagne pas de fièvre, et inversement pour les cas où l’abcès froid s’infecte et donne lieu à des phénomènes fébriles. Dans ces deux alternatives, le diagnostic pourra être fort incertain et le clinicien devra examiner avec soin tous les symptômes que présente le malade pour assurer son diagnostic.

L’ostéosarcôme enfin peut prêter facilement à confusion, pastrop dans le cas d’ostéosarcôme apyrétique mais quand la tumeur maligne a une marche fébrile, l’on devra considérer attentivement et le volume vite considérable de la tumeur, ses inégalités, sa pseudo-fluctuation, l’engorgement ganglionnaire précoce, le retentissement rapide sur l’état général, l'adhérence à l'os illaque et enfin le lacis veineux à la surface cutanée. Autant de symptômes qui réunis, plaideront en faveur de l’ostéos \rcôme.

Mais il arrivera des cas où le diagnostic sera insoluble comme dans l'observation personnelle que nous relatons plus loin et où les recherches histologiques et bactério- ” logiques pourront seules venir lever les derniers doutes. Il est quelquefois difficile de savoir d’une façon précise

d’où vient le pus : ce liquide en effet, même lorsqu'il se

collecte à la région fessière ne provient pas toujours d’u. ne suppuration de l'os coxal il peut provenir aussi d’une ostéomyélite du fémur aux environs de la cavité cotyloïde il peut descendre aussi d’un point de la colonne vertébrale. On devra rechercher très attentivement le siège précis de læ douleur quiindiquera du même coup la sour-

ce de la suppuration.

Période de terminaison (fistule ou guérison et exostose). — Est-il possible, après que labcès s’est ouvert spontanément et qu’il ne reste plus qu’une fistule de faire

le diagnostic rétrospectif de l'ostéomyélite ?

Nous n’en doutons pas, grâce aux caractères suivants : la fistule ostéomyélitique s’ouvre habituellement à la partie moyenne de la région fessière ‘ou vers le bord inférieur du grand fessier quand il s’agit d’ostéomyélite de la face externe de los coxal : au contraire, lorsque l’ostéomyélite siège à la face interne de cet os, la fistule siège habituellement au niveau de la région inguinale, au-dessus de l’arcade de Fallope. L’orifice fistuleux est le plus souvent irrégulier et à bords décollés : il est limité par une peau enflammée de coloration rougeâtre et laisse écouler, une fois la collection purulente évacuée, une très petite quantité de liquide.

Quand il s’agit d’une fistule tuberculeuse au contraire, elle siègera de préférence au niveau du bord inférieur du grand fessier ou au niveau de la région crurale en dedans des vaisseaux fémoraux, elle sera toujours limitée par des bords de teinte blafarde ou de coloration violacée,

elle laissera toujours écouler une quantité assez grande