RITES

comme nous le verrons plus loin, et seuls les renseignements fournis par le chimisme et la radioscopie sont venus apporter quelques précisions, à ajouter aux symptômes magistralement isolés par Bucquoy.

Après le mémoire de Bucquoy, paraissent alors de nombreuses études sur la symptomatologie, sur les complications, sur le traitement de l’ulcère du duodénum. Collin, en 1894, réunit les 262 observations connues jusqu'alors. Letulle, Schwartz, Debove, Hayem, ete., précisent certains points de détail, mais n’ajoutent rien à la description de Bucquoy.

TROISIÈME PÉRIODE. — L’ulcus duodénal est maintenant bien connu, mais il reste une affection rare, et surtout son pronostic est considéré comme grave, parce que la thérapeutique médicale paraît imefficace, et que le traitement chirurgical n’en est même pas envisagé. Codivilla, en 1893, avait bien tenté une gastro-entérostomie, pour une sténose duodénale. De même Weir, en 1900, avait essayé d’intervenir pour une semblable complication, ainsi que Jaboulay qui expose sa technique et ses résultats dans la thèse de son élève Ladevèze. Mais, ce ne sont là que des opérations isolées, que l’on n’osait répéter.

C'est à cette époque qu’apparaissent les travaux vraiment sensationnels des chirurgiens anglo-américains, les frères Mayo (de Rochester), Mayo-Robson, Codman, Moynihan. Ils jettent le trouble dans les idées jusqu'alors communément admises. Ricarä et Pauchet appellent l’attention. des Français sur leurs

tr = étonnantes statistiques. L’ulcère duodénal, disent-ils, n’est non seulement pas une exception, mais c’est une des affections gastro-intestinales les plus fréquentes. Il existe en réalité un ulcère gastrique pour deux ou trois ulcères du duodénum. Certains même vont jusqu’à dire six fois plus fréquent l’ulcère duodénal que lulcère gastrique, et avec l’appendicite ce serait une des maladies les plus courantes de la cavité abdominale (Codman). Il y avait loin de ces statistiques à celles de Collin, qui trouvait 1 ulcère duodénal pour 16 ulcères gastriques ! De plus, la symptomatologie en est on ne peut plus nette : ce sont, en général, des hommes entre trente et cinquante ans qui souffrent tardivement après leurs repas, et dont la douleur est calmée par lmgestion nouvelle d'aliments. En même temps ils ont du pyrosis, 1ls vomissent, et peuvent avoir des hémorragies (hématémèses, et surtout melænas). L’hyperchlorhydrie est habituelle. La maladie évolue par phases, chaque période de crises étant suivie d’une période de bonne santé. Opère-t-on ces malades : on leur trouve souvent une petite tache blanche ou rouge sur le duodénum, traduction d’une ulcération sous- ‘jacente. Le syndrome clinique était-il net et ne voiton point tout d’abord de cicatrice, l’uleère existe cependant ; c’est probablement une ulcération de la muqueuse qui n'a point donné de modifications de la face péritonéale du duodénum, et dont les bords sont “mous, done impalpables. Il faut alors la rechercher. -Wilms conseille de faire une ouverture« en blague à tabac » sur l'estomac, dans la région prépylorique,

suffisante, pour introduire le doigt, qui, poussé à travers le pylore, pourra sentir l’érosion de la muqueuse. — Cette recherche reste-t-elle encore négative? peu importe. L’uleère existe tout de même, mais il est très petit et reste dissimulé, car si après la mort on coupe en séries les parois du duodénum de pareils malades non opérés, parois en apparence saines, on trouve souvent à l’examen histologique des amas de cellules inflammatoires ou des points ayant l’aspect histologique de tissu cicatriciel, signature d’ulcères anciens (Codman). L’ulcère duodénal est souvent méconnu ; 1l n'en existe pas moins, et la ligne de conduite, dans tous les cas, doit être analogue. Une intervention guérira le malade.

On conçoit la stupeur de tous les chirurgiens, de tous les cliniciens français, quand ils prirent connaissance de ces travaux et des statistiques opératoires des Anglo-Américains. Ils ne s’expliquaient pas comment, pendant si longtemps, ils avaient pu laisser dans l’ombre une maladie à symptomatologie pourtant si nette, el en somme aussi aisée à reconnaitre au point de vue anatomo-clinique. Ils se mirent à étendre leurs indications opératoires, firent alors les mêmes constatations que les chirurgiens étrangers, et proclamèrent que l’ulcère du duodénum, enfin réhabilité, méritait d’être connu, d’être diagnostiqué, d’être traité; et tant en France, qu’en Allemagne et en Amérique, une efflorescence extraordinaire de publications marqua, entre 1900 et 1910, Ja seconde découverte de l’ulcère du duodénum. Ce fut la phase « chirurgicale » de l’uleus duodénal (Houdard). ,

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QUATRIÈME PÉRIODE. — Mais les médecins français ne se timrent pas pour battus. [ls démontrèrent d’abord que le mot d’uleère du duodénum donné par les Anglo- Américains était impropre parce qu’il s'agissait en réalité, pour des raisons anatomiques et physiologiques, d’ulcères juxta-pyloriques, et ensuite, que ce que lés Américains avaient décrit sous cette appellation n’était qu'un degré de la maladie de Reichmann, depuis ‘longtemps connue en France, mais en partie non rattachée à sa véritable cause. Ce sont ces arguments, acceptés par tous les auteurs français, et dont M. Mathieu s’est fait le champion, que nous allons maintenant exposer.

I. Arguments anatomiques. — Une ulcération peut siéger sur le duodénum, au niveau de l’une quelconque de ses ‘portions, sur l’une quelconque de ses faces. Cependant il est certains pots de prédilection, semble-t-il, où plus électivement se localisera l’uleus. Nous ne saurions mieux faire que reproduire 1e1 les chiffres des statistiques publiées par MM. Mathieu, Sencert et Tuffier, dans leurs récents traités.

Pour Collin, l’ulcère siégerait :

242 fois sur la portion Imttiale ; 14 fois sur la portion descendante ; 6 fois sur la dernière portion.

Pour d’Arcy-Power :

. 423 fois sur la portion initiale ;

16 fois sur la portion descendante ; 2 fois sur la dernière portion.

Pour Moynihan :

107 fois sur la portion initiale ; 7 fois sur la portion descendante.

Il n’en n’aurait jamais observé sur la dernière portion.

La localisation sur la première portion est Indiscutablement la plus fréquente.

De même, tout le monde s'entend pour reconnaitre que l’on rencontre souvent plusieurs ulcères coexistant sur le même sujet: ulcères multiples du duodénum, ulcères du duodénum et de l’estomac. [10 à 20 pour 100 des cas (Ricard et Pauchet), 1 cas sur 17 (Hartmann), 5 pour 100 des cas (Houdard). |

L'accord jusque-là est complet.

Mais la division commence quand il s’agit de préciser plus exactement et de déterminer la situation des ulcères de la première portion par rapport à la valvule pylorique, et surtout d'indiquer la fréquence de cette localisation.

Il y a environ 1 uleus sur 16 siégeant sur la première portion du duodénum, vers l’angle unissant la première à la seconde portion, ou dans la région moyenne de cette première portion. Bien plus fréquentes, par contre, sont les ulcérations se trouvant à proximité. du pylore : les unes en sont séparées par 1 ou 2 centimètres de tissu sam; d’autres sont tangentes à la base d'implantation de la valvule ; d’autres enfin empiètent sur le versant du pylore, parfois même entament la crête duodéno-pylorique. Il en est

de très rares qui rongent tout le sphincter et qui envahissent la face gastrique.

Les ulcérations du premier groupe, celles siégeant sur la première portion, loin du pylore, sont faciles à repérer : elles peuvent être sur la face supérieure, et masquées par les organes sus-jacents ; elles peuvent être postérieures, et dissimulées par la portion antérieure de l'organe, et leur recherche peut comporter quelques difficultés, c’est indubitable; mais une fois découvertes, leur repère est aisé. On se rend compte manifestement qu’elles sont loin de l'estomac, loin du pylore. Elles sont franchement duodénales, on peut l’affirmer. &

Il n’en va pas de même avec les ulcères du second groupe, ceux avoisinant le pylore. Eux aussi pourront être malaisés à découvrir. Mais la grosse difficulté, au cours d’une opération, consistera à les localiser exactement. A-t-on affaire à une ulcération pylorique du versant gastrique, ou bien encore la tache nacrée ou hémorragique qui traduit l’ulcère sous-jacent est-elle sur le duodénum ? C’est cette question, banale au premier abord, et paraissant de médiocre Importance, qui est en partie cause de tout le difiérent, et de la querelle entre chirurgiens anglo-américains et médecins français.

Le pylore,d'après les Américains, peut être reconnu très exactement, au cours d’une intervention, grace à trois particularités : l’épaississement que l'on sent sous le doigt en palpant la région pylorique et qui traduit l'existence de la valvule ; l'existence du sillon duodéno-pylorique et d’autre part la veine} pylorique

«pylorie ven » qui court exactement sur la paroi externe du pylore, au niveau du point d’msertion de la valvule. Pour eux, fout ulcère qui sera à droite de l'épaississement sphinctérien, du sillon duodénopylorique et de la « pyloric vein » sera un ulcère du duodénum.

Ce à quoi les auteurs français et bien des Allemands répondent : |

1° Autant l’épaississement pylorique est aisément perceptible sur un sujet normal, autant il est difficilement palpable chez un malade atteint d’ulcère, parce que, le plus ordinairement, le péritoine a réagi autour de la plaie ulcéreuse, la péritonite a masqué la région, à épaissi les parois, et a rendu impraticable un examen précis de la zone malade. Les sensations sont alors complètement viciées, et 1l est impossible au doigt de se rendre compte si l’ulcère est franchement sur le pylore ou en amont ou en aval de lui.

Mais cet argument n’a de valeur que dans les ulcères s’accompagnant d’une grosse réaction péritonéale.

2 La recherche du sillon duodéno-pylorique ne peut être efficace ; on sait en effet que cette scissure n'existe bien marquée que sur le cadavre.

3 Reste la « pyloric vein » de Mayo. Branche d'origine de la veine de la grande courbure, elle s’anastomose souvent avec une veine de la petite courbure et ainsi se trouve formée une véritable arcade veineuse, qui marque le pylore. Ce serait bien là un indice précieux sil était constant. Mais Souligoux, Vignes, Ferrari, Latarjet, Mocquot, Houdard, dé-

ACTE montrent que cette veme à un trajet court, un calibre faible, que souvent elle est remplacée par un groupe de petites veinules, et qu’elle n’indique pas fatalement la projection du pylore sur la paroi ; qu’elle ne peut donc, en définitive, fournir un bon indice chirurgical ; enfin la plupart du temps, la péri-duodénite masque la veme pylorique, et il faudrait une dissection laborieuse pour la mettre à nu. C'est donc un repère imconstant, dans son existence et dans son siège, et un critérium de localisation insuffisant.

La localisation de l’ulcère au voismage du pylore est done le plus souvent impossible, elle ne peut qu'être soupconnée, non affirmée.

II. Arguments physiologiques. — Mais ce ne serait là que demi-mal. M. Mathieu et son école opposent aux Anglo-Américains d’autres arguments, non plus anatomiques cette fois, mais d’ordre physiologique. En effet, dit M. Mathieu (suivi en cela par tous les cliniciens français et bon nombre d'étrangers, ainsi que les comptes rendus des derniers congrès l’ont démontré), un uleus du duodénum situé au voisinage du pylore va se comporter autrement qu’un ulcus se maintenant à distance du sphincter. Même si ana tomiquement l’ulcération épargne le pylore, elle va retentir fonctionnellement sur lui. Située dans sa zone d'influence, elle va commander en partie ses mouvements d'ouverture et de fermeture, d’où un fonction— nement sphinctérien subordonné à l’ulcération. Un ulcère duodéno-pylorique va alors se comporter physiologiquement de la même façon qu’un uleère gastro-

or pylorique ; cliniquement, il sera impossible de les différencier l’un de l’autre, et, d’après les symptômes, d’induire leur localisation, en amont ou en aval du pylore. D’autre part, l’ulcère vrai du duodénum, situé loin de la valvule, n’aura aucune corrélation avec elle, et ne l’influencera en rien, parce qu’en dehors de sa zone d'influence.

Les ulcères du premier groupe doivent donc être appelés ulcères juxtapyloriques (Mathieu) ou wlcères parapyloriques, ceux du second groupe méritent seuls le nom d’wlcères vrais du duodénum.

Les premiers auront une symptomatologie spéciale, dont le pylore fera tous les frais; les seconds, au contraire, se présenteront avec un cortège de signes qui permettront de les différencier des précédents, de façon indubitable. Telle est, en somme, l'opinion de À. Mathieu.

Objections. — Mais un doute persiste.

a) En effet, on peut observer des malades chez lesquels le diagnostic d’ulcère juxtapylorique semblait devoir être porté d’une façon presque sûre; on intervient, et l’on trouve un ulcère siégeant en plein duodénum, lom du pylore. Si le chirurgien est imbu des théories classiques que nous venons d’exposer brièvement, 1l sera tenté de dire que la démarcation entre les groupes d’ulcères du duodénum est, en réalité, factice, puisque leur symptomatologie semble se confondre, et c’est ainsi que bon nombre d'auteurs, ayant observé des faits analogues, considèrent comme trop subtile, et en somme de peu de portée pratique, le démembrement des ulcères duodénaux.

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Cependant l'opinion de M. Mathieu ne perd rien de sa valeur si on veut bien considérer /e mode d'évoluhion des ulcères du duodénum. Beaucoup de ceux-ci commencent sur place à éroder la muqueuse, en même temps que les plans profonds, muscle et péritoine, participent à l’inflammation. Puis le processus ulcéreux gagnant, les lésions inflammatoires du voismage s'accroissent, celles du péritoine surtout. Tout à l’entour de l’ulcère se développe la périduodénite. Des adhérences l’unissent bientôt aux organes voisins et, en particulier, les coulées de péritonite se propagent de proche en proche, déformant le canal duodénal, et gagnant l’estomac. Dès qu’elles ont envahi le pylore, la symptomatologie de l’ulcère, dont elles sont le point de départ, va se modifier. En effet, le pylore, englobé dans les adhérences, réagira et se comportera physiologiquement, tout comme si l’ulcère siégeait à son voisinage immédiat, dans sa Zone d'influence. Si bien que les signes d’un ulcère vrai du duodénum, typiques au début de la maladie, se modifient par la suite, et peuvent prendre le masque d’un ulcère juxtapylorique.

b) On peut voir aussi des ulcères duodénaux vrais prendre, mais par intermittence seulement, l'allure clinique d’ulcères juxtapyloriques. Pendant un temps assez court, s’installent de la stase alimentaire, de l’hypersécrétion, un peu de dilatation gastrique. Puis ces signes disparaissent, et à nouveau l’ulcère vrai du duodénum évolue avec sa symptomatologie à lu. Il s’est agi alors d’un spasme passager du pylore, à l’occasion d’une poussée évolutive de l'ulcère, de

courte durée, et disparaissant bientôt pour souvent ne plus revenir. |

Ces quelques faits, au premier abord contradictoires, montrent qu’il n’y a pas lieu de chasser du cadre nosologique la division en ulceus vrai du duodénum et en uleus juxtapylorique. La connaissance de l’âge des ulcères, de leur mode d'évolution, etc., donne l’explication des cas contradictoires en apparence et, loin d’infirmer la conception de M. Mathieu, vient au contraire prouver sa justesse.

c) L’existence d’un wlcus duodenal vrai du type Buequoy est donc démontrée, ainsi que celle d’un ulcus duodèno-pylorique, qu'il est plus logique, étant donné les chances d’erreurs, d'appeler wlcus juxtapylorique.

Mais une question se pose alors : comment se faitil que jusqu'aux travaux américains et anglais l’ulcus juxta-pylorique ait été presque complètement inconnu, en tout cas si peu étudié, si peu traité, alors qu'il est manifestement d'une grande fréquence, comme le prouvent surabondamment les statistiques des chirurgiens ? La réponse en est aisée. Les Américains n’ont pas découvert l’ulcus juxta-pylorique; ils ont simplement trouvé et décrit une des lésions pathogènes d’une affection qui, depuis longtemps, était connue en France : la maladie de Reichmann, mais que lon attribuait communément à l’ulcère gastrique. Ils ont opéré des malades que jusqu'alors on considérait comme des nerveux et qu'on traitait médicalement ; etils ont, en somme, trouvé la vraie cause des formes

atiénuées de €e syndrome qui auparavant, restaient inconnues, C'est là leur seul, mais grand mérite.

À vrai dire, 1ls ont porté le dernier coup à ce syndrome, qui pour Reichmann comportait comme caractéristiques : la douleur tardive à la suite des repas, la présence de liquide le matin à jeun dans l’estomac, l'hypersécrétion chlorhydrique, la digestion rapide et complète des substances albuminoïdes.

Jusqu'à eux, ce syndrome était expliqué par des pathogénies bien différentes ; les uns (Bouveret et Devic) prétendaient que, sous une influence nerveuse, se produisait une hypersécrétion intermittente, procédant par crises, en dehors desquelles persistait un peu d'hyperchlorhydrie simple ; pus l’hypersécrétion devenait ininterrompue, et la stase s’établissait, stase permanente avec dilatation gastrique, péristaltisme visible, vomissements, amaigrissement progressif, ete. Le pylore, contracturé sous l’influence du liquide Hyperacide, mettait obstacle à l'évacuation gastrique. La série des phénomènes était en somme la suivante : névrose, hypersécrétion acide, spasme du pylore, stase, dilatation gastrique. Enfin, du fait de Pautodigestion, un ulcus pouvait se développer, et devenir ainsi la conséquence directe de lhypersécrétion d’origine névropathique.

Ce à quoi les auteurs allemands avec Boas, les auteurs français avec M. Mathieu, répondirent : « L’hypersécrétion n’est pas causée par la stase, elle n'en est que la conséquence. » |

C'était en 1897 : Hayem eut l’occasion de faire alors une série d’autopsies de malades attemts du syndrome.