A. ASPECT ET FONCTIONNEMENT NORMAUX

I. Moyens d'investigation. — Pour faire un examen radioscopique de l’estomac et du duodénum, il est de toute nécessité que le malade examiné le matin soit à jeun depuis la veille au soir. Il sera d’abord placé devant l’écran, et regardé avant qu’on lui ait fait avaler quoi que ce soit. On se rendra compte de l’état de la cavité abdominale, de l'existence d’une poche à air sous-diaphragmatique, etc.

Puis on lui fera ingérer un liquide contenant en suspension un sel opaque aux rayons X. Le carbonate de bismuth est généralement employé, parce que non toxique, même à forte dose, et d’une bonne visibilité.

On le donne en suspension aqueuse (Schwartz et Holzknecht), ce qui permettrait de ne pas laisser échapper des ulcères profonds et de déceler de petites intumescences qui disparaissent par remplissage complet. Plus généralement, on a recours à l’ingestion d’un lait de bismuth (30 grammes de carbonate de bismuth dans 250 grammes de julep gommeux). Enfin, on se sert aussi parfois de la soupe au bismuth; du repas de Rieder (employé surtout en Allemagne : il consiste à faire absorber 30 ou 40 grammes de bis-— muth dans une assiettée de purée de pommes de terre, ou dans un bol de lait). Les capsules bismuthées (Kaestle) de densités différentes, les unes tombant au fond de l'estomac, les autres surnageant à la surface du liquide contenu dans celui-ci, serviront à mettre en évidence le degré de réplétion de l’estomac à jeun, et la durée de l’évacuation des différents liquides. Mais ce procédé ne trouvera pas une Imdication particulière dans l'examen radioscopique du duodénum.

Il en est de même du double repas de Haudek (un repas bismuthé est donné six heures avant l'examen radioscopique, un autre au momentmême del’examen). des pilules bismuthées et du bismuth lycopodé que préconise Barret.

II. Forme de l'estomac. — Après absorption du bismuth, l'estomac apparaitra sous l’aspect d’une tache sombre. Celle-ci se présentera sous l’un des types de Schlesinger, chaque type correspondant à des degrés variables de tonicité, le point de repère étant lombilic :

Gr

1° Un estomac dont la limite inférieure sera audessus de l’ombilic sera qualifié d'estomac hypertonique, en corne de bœuf (Holzknecht) ;

2° L’estomac orthotonique (Rieder) est aussi un estomac de dimensions normales ; sa limite inférieure descend à un ou deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic :

3° Si le fond de l’estomac est à un travers de main de l’ombilice, on dira qu’on à affaire à un estomac hypolonique ;

4 Enfin lestomac atonique dépassera le bord supérieur des crêtes iliaques, arrivera au pubis, et présentera souvent comme une biloculation à la partie moyenne,

L’attention se portera ensuite sur la poche à air, espace clair, surmontant le niveau supérieur du bismuth, et remontant jusque sous la coupole diaphragmatique. Réduite dans les trois premières formes, elle grandira de plus en plus, à mesure que l'estomac sera moins tonique.

Les diverses modalités radiologiques d’estomac, que nous venons d'indiquer, sont mdividualisées non seulement par leur morphologie (forme et dimensions), mais aussi par les caractères de leur activité motrice.

III. Motricité gastrique. — Les mouvements de l'estomac, très rapidement, se dessinent sous forme d'ondes péristaltiques, creusant comme des encoches peu profondes à partir de la région moyenne de l’estomac, gagnant la région prépylorique. Là une con-

traction plus énergique isole de la masse opaque une portion qui bientôt va s'engager dans le prépylore, puis être propulsée à travers le pylore dans le duodénum. Une véritable éjaculation pylorique se produit ainsi toutes les douze à dix-huit secondes. En dehors des cas pathologiques, les ondes péristaltiques sont de moyenne énergie, et assurent l'évacuation complète de l’estomac en trois à quatre heures, ce temps pouvant varier suivant la forme de l'estomac et la facon dont a été donné le bismuth.

IV. Forme du duodénum. — Le bismuth ayant franchi le pylore arrive dans le duodénum ; celui-ci, situé plus profondément, est done moins accessible à l’investigation radioscopique. De plus, le séjour des aliments y étant très rapide, l’examen en est plus difficile. C’est ce qui exqlique que cette portion du tube digestif, de même d’ailleurs que l’intestm grêle, ait été des dermières à bénéficier de l’essor de l’examen radiologique des voies digestives (Barjon).

Si la radioscopie du duodénum est délicate, la radiographie peut donner de meilleurs renseignements, en fixant sur la plaque une image qui pourra être étudiée tout à loisir. Aussi les po/ygramimes (ou radiographies en série) de Lévy-Dorne et les radiocinématographies de Lewis-Gregory Cole ont-ils permis d’étudier de facon satisfaisante l’aspect du duodénum et son mode de fonctionnement. Grâce à eux, on suivra facilement le passage de la bouillie bismuthée dans sa traversée duodénale.

Toutefois le transit duodénal pourra, en général, être

op

vu plus simplement sous l'écran. (On pourra pro voquer ce passage des aliments dans le duodénum, quand il tarde à se produire, en refoulant avec la main vers le pylore le bismuth accumulé dans le fond de l'estomac.) M. Barjon constate que, dans son parcours duodénal, le bismuth dessine successivement quatre portions isolées et correspondant exactement aux quatre segments que décrivent les anatomistes. La première partie est ascendante et va du pylore à l’angle sous-hépatique:; une seconde descendante se dessine le long du bord droit du rachis; la troisième est couchée horizontalement au-devant du corps de la 4 vertèbre lombaire; enfin une quatrième portion, oblique à gauche et en haut, aboutit à l’angle duo— déno-jéjunal.

V. Motricité duodénale. — La bouchée bismuthée, expulsée par une contraction du prépylore, remplit d'emblée toute la première portion du duodénum, puis elle subit un arrêt, en même temps que se creuse en amont une image claire, après passage du bol alimentaire, une contraction se forme et ferme pour un instant la voie de communication entre l’estomac et le duodénum. L’intervalle clair marque la place du sphincter pylorique. Puis, de suite, le chyme est pris par une onde péristaltique plus lente qui lui fait traverser d’une traite la deuxième et la troisième portion du duodénum, jusqu’à la quatrième portion où à nouveau il subit un léger temps d'arrêt. Enfin, il est emporté par de nouvelles ondes qui le propulsent dans le jéjunum. La traversée du duodénum se fait en

somme en deux temps, avec deux temps d'arrêt; étudions ce mécanisme de plus près :

a) Le premier temps répond à la réplétion de la première portion du duodénum qui se comporte, vis— à-vis des autres, d’une façon particulière. Aussi a-t-elle été appelée bw/be duodénal par Holzknecht et région pyloro-duodénale par M. Barjon. En effet, tant au point de vue anatomique qu’au point de vue physiologique, elle semble faire partie mtégrante de l’estomac, se remplissant au moment des contractions vastriques et servant de régulateur du débit gastrique. Béclère et Mériel disent que c’est là une cavité-tampon qui brise la force du jet alimentaire, issu de lorifice pylorique et qui ne livre que lentement les mgesta à la traversée duodénale. Certains auteurs, comme Cerné, Delaforge et Bonniet, Lewis-Gregory Cole la rattachent au pylore; d’autres l’interprètent comme un diverticule de l’estomac ou estomac postérieur, qui comprendrait trois portions : le vestibule pylorique, le pylore et le bulbe duodénal. La pathologie viendrait confirmer encore cette manière de voir, en montrant les rapports qui unissent entre eux ces segments d’apparences si diverses.

b) M. Barjon a observé, dans le transit duodénal, un deuxième temps d’arrêt plus court que le premier, mais également net au passage du bismuth de la dernière portion du duodénum dans le jéjunum. La coudure provoquée par le muscle de Treitz, l’épaississement de la paroi duodénale formant un véritable sphineter (Ochsner et Thuérer) expliquent le ralentissement du péristaltisme en ce point.

Le bismuth nettement visible sous la forme d’une tache à contour régulier, dans la première portion, est ensuite morcelé en petites parcelles plus longues que larges, pendant la traversée des deuxième et troisième portions. Enfin, 1l réapparait plus nettement vers la coudure duodéno-jéjunale.

Il met normalement de vingt-cinq à soixante secondes (Béclère et Mériel) pour parcourir tout le duodénum.

Par la manœuvre de Chilaïditi, on peut rendre plus visible le cheminement dans le duodénum : le malade étant en position debout, on lui fait rétracter les muscles abdommaux, durant l'expiration forcée; l’estomac est alors relevé et rend plus apparent l'hypocondre droit.

B. RAYONS X ET ULCUS DUODÉNAL

Nous erouperons dans un même chapitre, comme nous l’avons fait pour la symptomatologie, tous les aspects radioscopiques, gastriques et duodénaux, prétendus typiques de l’ulcus duodénal. Mais nous relèverons bien des contradictions ; 1l est bien certain qu'un ulcère récent, uleère jeune à fond plat, sans réaction péritonéale, se manifestera cliniquement de facon différente d’un vieil ulcus creusé dans la paroi duodénale, qu’il aura déformée et d’où partiront les coulées inflammatoires qui, à leur tour fixeront dans des positions anormales les organes voisins. Les symptômes radiologiques seront aussi différents que les symptômes fonetionnels. Mais il ne faut pas pour cela

2 PG6—conclure à la faillite de la radiologie ; bien au contraire, si l’on est persuadé que l’aspect ne peut être un et que les signes obtenus ne seront que des signes de probabilité et non de certitude, on obtiendra par ce moyen d'investigation de précieux renseignements.

I. Modifications du côté de l'estomac. — La plupart des radiologues admettent qu’au début de la maladie, tout au moins, l'estomac conserve sa situahion normale, mais par la suite il sera dévié du fait de la fixation du pylore, en dehors de la ligne médiane, par de la périduodénite. L’estomac est alors couché transversalement, la région pylorique attirée à droite et immobile. Ce serait pour Bier un des signes les plus constants.

L’estomac, d’autre part, conserve toujours ses dimensions normales, et jamais ü n'y a de dilatation gastrique dans l'ulcère vrai, non compliqué du duodénum, pas plus au début qu’à la période terminale.

Lorsqu'une sténose complique sur place l’évolution de l’ulcus et trouble la canalisation du duodénum, l'estomac reste indemne, seul le duodénum se dilate en amont de lobstacle. Ce phénomène, qui semble paradoxal au premier abord, est expliqué par l’intégrité du sphincter pylorique; celui-ci continuant à s’ouvrir et à se fermer normalement derrière chaque bol alimentaire venu de l'estomac, empêchera le retour en arrière et évitera ainsi à cet organe l’occasion de se dilater. M. Delore, dans une récente communication, admettait qu’il se produisait peut-être là un phénomène analogue à ce qui se passe au niveau

de la vessie : un rétrécissement de l’urètre, quelque serré soit-1l, ne donnera jamais de dilatation vésicale, alors qu'une hypertrophie prostatique, même légère, mais attaquant le sphincter (alors qu’il est respecté dans le premier cas), s’accompagnera bien vite de troubles vésicaux et de dilatation de cet organe.

Cependant, on a signalé /4 dilatation gastrique comme complication de l’uleus duodénal et en lisant les observations qui ont trait à cette déformation, on se rend vite compte qu'il s’agit de cas ayant envahi le pylore.

Il est donc juste de dire que, #ormalement, en dehors des complications, l'ulcus duodénal vrai ne s'accompagne pas de dilatation gastrique.

Baron et Barsony, de Budapest, ont récemment décrit l’estomac en forme de sablier dans l’ulcère du duodénum. Ils admettent que c’est là un des éléments du radiosyndrome des affections duodénales, et vont jusqu'a dire que, lorsque cliniquement existent les symptômes de l’ulcus du duodénum, et que sous l'écran on voit un estomac biloculaire, surtout lorsqu'en six heures cet estomac s’est vidé de son contenu, on peut admettre la lésion duodénale isolée, et non compliquée de lésion concomitante de l’estomac. Bensaude, Chilaïditi, Kienbock, Bier, Lévy, etc., observèrent des faits analogues, et la stricture médiovastrique associée à une lésion duodénale ulcéreuse ne semble pas être exceptionnelle. Elle est due soit à un spasme médiogastrique, nié par Friedenwald (biloculation fausse), soit à une sténose consécutive à un ulcère de l'estomac coexistant avec un ulcère du duodénum (biloeulation vraie).

= paie

La question de la motricité gastrique est de beaucoup plus grande importance. Certains auteurs prétendent qu’elle n’est en rien modifiée; d’autres, au contraire, donnent son exagération comme un des signes les plus fidèles et les plus constants de l’uleus duodénal.

Elle est tributaire du pylore, et là encore la différence d'âge et d’évolution des ulcères peut, semble-t-il, donner la clef du problème.

En effet, que traduit l’hypermotilité gastrique ? Elle est fonction de l’état de la muqueuse et du système nerveux de lestomac. Au début de l’ulcère du duodénum, surtout lorsque celui-ci est franchement éloigné du pylore, la fonction gastrique n’est pas modifiée ; donc aucune raison pour que la muqueuse soit 1rritée et que le muscle se contracte plus vite et plus fort qu'à l’état normal. Mais que le processus ulcéreux, du fait de son siège ou de son extension, vienne à irriter le pylore, celui-ci réagira en modifiant son fonctionnement. Bientôt l’estomac, qui est sous l’entière dépendance du sphincter, modifiera son débit normal. C’est pourquoi un ulcère du duodénum, autre que l’ulcère duodéno-pylorique, au début de son évolution avant toute extension, n’influence en rien le mode d'évacuation de l’estomac. Vient-il à envahir la valvule pylorique, même à distance, l’irritera-t-il, bien vite celui-là va réagir, et les mouvements de l'estomac seront troublés. |

Il est donc des cas authentiques d'uleère du duodénum, reconnus au cours d’une intervention, ou à l’autopsie, dans lesquels l’estomac, sous l'écran,

se sera montré absolument normal, sans le moindre trouble de sa contractilité. Aussi Holzknecht écrit-il que lorsque l’on soupconne cliniquement un ulcère (hemorragies, anamnèses lypiques, etc.) et quand on trouve un estomac normal, on peut admettre qu'il s'agit d'un ulcère du duodénum.

Mais les cas simples sont l’exception, les formes compliquées presque la règle. Dès lors la formule d'Holzknecht semblera souvent en défaut.

On désigne sous le nom de signe de Barkley l’hyperpéristaltisme avec ouverture fréquente du pylore et évacuation accélérée de l'estomac. Ce signe est reconnu comme ayant la plus grande valeur : l’estomac est hypertonique, sa grande courbure n’atteint pas l’ombilic, sa force évacuatrice parait considérable : des ondes péristaltiques profondes partent du pôle supérieur de l’estomac, se dessinent le long de la grande et de la petite courbure, projettent avec force le bismuth dans lantre prépylorique. C'est « l'évacuation en tempête » de Carman. Jamais on neverra d'ondes antipéristaltiques avec l'absence de dilatation gastrique ; ce fait permettrait d’éliminer à l'écran l’ulcération juxtapylorique de l’ulcération duodénale vraie. Beclère et Mériel, à la suite d’Erz, de Moynihan, d’Haudek, de Kreuzfuschs, d’Eisler, insistent sur la valeur du signe de Barkley. S'il s’agit d'ulcère juxtapylorique, dès la prise du repas bismuthé il se produit une fermeture immédiate du pylore : c’est un spasme pylorique précoce ; au contraire, s’il s’agit d’ulcère vrai du duodénum, le pylore s'ouvre immédiatement et reste longtemps

TMS 5

en ouvert: ilse produit en somme une Aypermotilité gastrique avec insuffisance Sphinctérienne. Ce fait peut être mis en évidence de facon plus nette, en employant le procédé précomisé par Glaessner, et Kreuzfuchs. Ces auteurs font prendre au malade, après le repas bismuthé, 100 centimètres cubes d’une dilution d’acide chlorhydrique à 1 p. 1.000. En cas d’ulcère gastrique, le pylore se ferme mstantanément, les contractions péristaltiques cessent ; au contraire, s'il s’agit d’ulcère du duodénum, le. péritaltisme gastrique augmente, et les ingesta passent plus rapidement par le pylore. Sur seize malades examinés chez lesquels on aurait trouvé ce signe, et opérés par la suite, le diagnostic aurait toujours été vérifié.

Cette béance prolongée, pour M. Mathieu, s’explique de la façon suivante : l’uleus du duodénum paralyse le réflexe pylorique normal, qui se produit au contact du contenu acide de l’estomac, avec la muqueuse duodénale, et qui règle la digestion stomacale.

Mais si l'évacuation gastrique est rapide, elle n’est pas complète. Après un intervalle plus ou moins long, elle s'arrête, si bien qu’il est fréquent de trouver, cinq ou six heures après le premier examen, des restes de bismuth dans lestomac : c’est le résultat d’un spasme tardif du pylore (Kreuzfuchs et Haudek). En effet, on sat que la vacuité de l'intestin grêle favorise l’évacuation stomacale qui, même à l’état normal, se ralentit à mesure que l'intestin se remplit. Cette rétention est toujours légère, mais elle fait partie toutefois du cortège symtomatique de l’ulcère duodénal.

Il semble donc qu’on ait, en ces divers signes, les

— éléments suffisants pour affirmer l’ulcération duodénale. Malheureusement il n’en est rien. L’hyperpéristaltisme, l’hypertonicité et Pincontinence du pylore, n’ont rien de pathognomonique ; ce ne sont que des signes d'emprunt, traduisant une névrose réflexe ; c’est, comme le dit Schlessing'er, une véritable hyperesthésie de l’estomac que peut donner l’uleus duodénal, mais qu’on rencontre au même titre dans les affections gastriques, dans les affections biliaires surtout (Gctère catarrhal, et maladies de la vésicule biliaire), dans les affections intestimales (appendicite chronique), dans les affections du tractus génital, voire même dans les tumeur du pancréas (Bier), autant d’affections retentissant secondairement, par contiouité ou par voie réflexe, sur l'estomac.

Aussi faut-il être prudent, dans l’interprétation des: phénomènes gastriques observés auxrayons X, et semble-t-il bien que lon ne puisse suivre Schlæssinger quand il dit que c’est au niveau de l'estomac qu’il convient de chercher les troubles radioscopiques traduisant un ulcère du duodénum.

III. Modifications du côté du duodénum. — Trouverons-nous, dans l’examen radioscopique du duodénum lui-même, de meilleurs éléments de diagnostie ? [ei non plus les signes proposés ne manquent pas.

Il existerait bien un aspect radioscopique absolu— ment caractéristique : c’est le signe de la niche, le « nichen symptom » de Haudek, que Béelère a fait connaitre en France sous le nom de symplôome

Re diverticulaire et qu'avant eux avaient étudié Reich et Faulhaber ; on voit, à côté de l’ombre duodénale, une image faisant saillie en dehors de la réplétion complète du duodénum, et persistant encore quand celui-ci est déjà évacué. C’est, en général, une petite tache opaque, isolée, à base aplatie, et surmontée d’une petite poche claire qu’il est impossible de déplacer par la pression. Ce serait la traduction d’un ulcère pénétrant; le bismuth s’insinue en partie à l’mtérieur de la petite cavité diverticulaire, Pemplit partiellement et traduit ainsi son existence à la vue sous la forme d’une petite ombre voisine du duodénum.

La figure diverticulaire est observée parfois au voisinage de l’estomac, c’est une vraie rareté au voisimagce du duodénum, car l’ulcus duodénal est très ‘exceptionnellement un ulcère calleux, à parois épaissis, à cavités profondes, comme l’est si souvent l'ulcus gastrique. C'est une ulcération en surface, que le bismuth ne fera qu'effleurer, sans donner à l’observateur une image caractéristique.

On verrait plus souvent « l’aire vide » de Friedenwald et de Baetjer, encoche qui resterait claire, alors que le reste du duodénum serait obscur. Les auteurs pensent que cette aire vide marque le siège de l’uleus, dont la surface irrégulière et rugueuse empêche le bismuth d’adhérer à la paroi. On dirait alors une biloculation duodénale.

Mais c’est encore là une constatation exceptionnelle qui, pour avoir de la valeur, doit être faite à plusieurs examens successifs, et dans les mêmes conditions. Bier lui refuse même toute signification et

prétend l’avoir trouvée, ainsi d’ailleurs que la niche, dans des duodénums absolument normaux, à l’union de leurs deux premières portions.

D’autres signes locaux traduiraient-ils mieux l’existence de l’ulcus ?

Les spasmes du duodénum ? [Is sont déjà le fait d’une complication. Ils signifient qu’il y a un obstacle mécanique et queles mouvements normaux sont gênés. Le passage, normalement rapide et par petites bouchées, de la bouillie bismuthée est encore exagéré, les mouvements péristaltiques, plus violents et plus profonds. Ces spasmes au début sont intermittents et très variables d’un moment à l’autre; souvent ils ne font qu’annoncer et précéder une sténose vraie du duodénum qui, elle, s’accompagne d’aspects radiologiques certainement des plus typiques, et qu’Holznecht a eu le mérite de décrire le premier.

La sténose duodénale se manifeste

a) D’abord par la réplétion anormale et durable de la cavité duodenale, en amont de la sténose. On n'a plus le passage rapide de petites quantités de bismuth, mais on observe un remplissage fortement tendu de la partie située en avant de la sténose, et pendant un temps très variable, de quelques minutes à quelques heures, l’image reste la même, puis elle devient uniformément opaque, les contours apparaissent avec une orande netteté; elle devient aussi nette que l’image stomacale. Le duodénum ainsi modifié prend alors une forme toute particulière : c’est le duodénum en saucisse d’Holznecht.

b) Le duodénum perd ses coudures normales et des déformations sont visibles sur ses différents segments. L’estomac et le duodénum, tous deux remplis de bismuth, peuvent ainsi ressembler à un fœtus dont la tête serait figurée par le; bulbe duodénal très dilaté, ou à un Zimason (Lewis, Gregory, Cole). Cet aspect est surtout net quand des adhérences, bridant le duodénum, englobent le versant gastrique du sphincter et déforment le contour de l'extrémité pylorique de Pestomac.

c) Le péristallisme visible et persistant des parois duodénales pendant tout le temps de la réplétion est une des autres caractéristiques de la sténose duodénale, d’après Holznecht.

Les ondes péristaltiques se succèdent de façon ininterrompue, et semblent lutter contre un obstacle qui ne permet pas le passage du bol alimentaire brassé par le muscle duodénal. Elles sont de peu d'effet.

De façon exceptionnelle, ce péristaltisme s’accompagne de mouvements antipéristaltiques. Seuls les très vieux ulcères, avec participation au processus inflammatoire du duodénum, du pylore et de les— tomac, donnent ce symptôme.

Les signes de sténose d’'Holznecht n’ont qu’une valeur secondaire au point de vue diagnostique. En eflet, Haudek (de Vienne) insiste bien sur ce fait que les coudures, même les plus prononcées, peuvent se voir en dehors de toute lésion pathologique. Des ptoses duodénales donnent de pareilles images, et

ces cas de dislocation de duodénum, longtemps méconnus, commencent à être aujourd’hui mieux étudiés ; il faut savoir en tenir compte dans l’interprétation des images radioscopiques.

De même, un bulbe duodénal dilaté ne veut pas fatalement signifier : ulcus sténosant. M. Mathieu n’accorde de valeur à ce symptôme que s’il est accompagné de signes cliniques laissant présumer un ulcère duodénal.

Ces quelques réserves faites, il faut bien reconnaitre la valeur du syndrome d’'Holznecht qui est la traduction ordmaire de la sténose duodénale vraie.

Est-ce à dire que la sténose sera fatalement intrinsèque et due à l’ulcère lui-même ? Bien certainement non. 'Toute gêne mécanique, intrinsèque ou extrinsèque, rétrécissant le duodénum, gênera son évacuation, et donnera à l’écran la même image.

Les rayons X imdiqueront l'existence d’un syndrome duodénal ou périduodénal, un ulcère pourra en être la cause, mais ce n’est pas sur une simple déformation du contour duodénal qu'on se basera pour affirmer son existence. Les adhérences biliaires ne la donnentelles pas ? Elles sont, il est vrai, plus étendues en général, elles ont plus de tendance à épargner le duodénum

et à atteindre le pylore, la grande courbure, et à tirer l’estomac à droite de la ligne médiane. Mais elles peuvent se localiser sur le seul duodénum et le brider. On a publié une série de faits de cet ordre des plus probants. I} en est de même des brides venues de l'appendice, ou d’un foyer inflammatoire quelconque de la cavité abdominale. Jonas a vu un syndrome péri-

duodénal typique causé par une tumeur ganglionnaire rétropéritonéale.

Le syndrome de Holzknecht peut se voir encore à l’occasion de spasmes simples du duodénum accompagnant l’appendicite, les caleuls rénaux ou biliaires, spasmes qui cèdent d’ailleurs la plupart du temps sous Pécran quand on examine les malades couchés dans le décubitus latéral droit, ou qu’on leur administre de la belladone.

Ce n’est donc pas encore sur la constatation seule du syndrome radioscopique que nous pourrons étayer un diagnostic ferme.

I est un signe d’une certame valeur dont nous allons nous occuper maintenant.

On examine un malade qui souffre à l’épigastre. On lui fait avaler le bismuth, et sous l'écran on le prie d'indiquer avec le doigt le siège maximum de sa douleur. S’1l désigne alors un point répondant à une ombre diverticulaire, à une tache claire, ou encore s'il appuie franchement sur son duodénum, et qu’à plusieurs reprises les mêmes constatations soient faites, il y aura de fortes présomptions pour qu’on puisse diagnostiquer une ulcération dont le siège anatomique a été précisé par le malade lui-même, en un point que l’on reconnait être le duodénum. C’est ce qu’on appelle le signal-symptôme.

Nous le retiendrons donc comme un bon signe radioscopique avec le signe de la niche, sur lequel il ne faut pas trop compter, étant donné sa grande rareté.

Quant aux autres signes fournis par les rayons X,

= 4 2 ils n’ont, nous l’avons vu, aucune signification en eux-mêmes. Ce sont des signes d'emprunt, dont aucun n'est pathognomonique et dont le groupement seul peut être de quelque valeur.

Aussi n’accepterons-nous pas sans réserve l'opinion ancienne des chirurgiens et des radiologues allemands qui se contentaient bien souvent d'une image radioscopique pour faire un diagnostic d’ulcère duodénal ; nous nous rangerons à l’opinion couramment admise maintenant, exprimée si nettement dans le rapport de Béclère et de Mériel, tout récemment dans les travaux de Bier, de Muller Cornelius et de Holzknecht, et nous conclurons : l'examen aux rayon À à une grande valeur, il est nécessaire, mais n'est pas suffisant.