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d'aliments, qu’il tolère et assimile parfaitement; si bien qu'en quelques jours lanémie a disparu. L’em-— bonpoint est revenu et le malade se croit hors d'affaire ; il peut aimsi, par un traitement diététique, guérir entièrement.

Mais souvent quelques mois, quelques années après, une crise analogue à la précédente vient à nouveau l’immobihiser, le faire souffrir, le faire saiener. Comme ses crises se rapprochent et deviennent chaque fois un peu plus sévères, on lui dit les dangers qu'il court; 1l accepte une intervention au cours de laquelle on trouve une petite ulcération isolée sur la première portion du duodénum, lom du pylore, ou bien à l’union de la première et de la seconde portion, sans réaction du péritome, au voismage. L’ulcération se traduit extérieurement par une simple petite tache nacrée ou rougeàtre. Avec une vascularisation exagérée à l’entour. Le chirurgien fait une dérivation du cours des aliments, avec ou sans exclusion du pylore, et le malade guérit vite et bien.

Mais refuse-t-il une intervention, et parfois même sans que son affection ait été précédée par la phase que nous venons de décrire, 1l va se présenter à nous au bout d’un temps plus ou moins long avec une symptomatologie bien différente, caractéristique cette fois de l’ulceus définitivement constitué, qui n’a pas seulement érodé la muqueuse, mais qui, ayant envahi les plans profonds, constitue une lésion définitive, s’accompagnant deréaction péritonéale, déformant la courbure duodénale, englobant les organes voisins. C'est:

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II. L'ulcus vrai invétéré avec périduodénite. — Le sujet souffre et vient consulter pour cela. Mais 1l souffre de facon intermittente et essentiellement variable : on ne retrouve plus la douleur à horaire fixe après les repas ; maintenant, elle survient tantôt une heure, tantôt quatre ou cimq heures après ceux-ci, et pour la calmer rien ne réussit: les aliments ne la diminuent pas, le bicarbonate n’y fait rien. Ses irradiations sont irrégulières, fusant à droite, parfois à oauche, ou vers le rachis. Elle ne disparait plus entièrement: le malade ne retrouve plus après les paroxysmes les rémissions et les accalmies d'autrefois.

Par contre, le mélæna devient une rareté. La réaction de Weber, faite en série, reste presque toujours népative.

Le malade a des vomissements, quelquefois acides, agacant les dents, brûlant l’oœsophage, parfois teintés de sang.

L'examen physique n’est plus le même que précédemment. La région douloureuse est bien toujours la même, mais la douleur est moins fixe en un point.

L’estomac, certains jours, clapote à jeun, on en retire du liquide acide par le cathétérisme, le repas d’épreuve Imdique nettement de l’hypersécrétion et de l’hyperchlorhydrie.

Aux rayons X, l’estomac est attiré vers la droite et couché en travers de la ligne médiane ; il se vide rapidement ; le duodénum, lui, reste imprégné de bismuth dans sa première portion, et ses ondes péristaltiques sont visibles sous l’écran.

D’autres fois, au contraire, l’estomac est erand, le

D ONRS péristaltisme gastrique ralenti, et l'évacuation notablement retardée.

L'état général du sujet est mauvais, car il se nourrit mal, il maigrit. Voyant l’inefficacité d’un traitement médical, 1l vient souvent de lui-même réclamer une intervention.

On trouve alors un ulcère ancien, situé en plein duodénum, mais le duodénum est déformé, partiellement sténosé; la périduodénite entoure le siège de l’ulcération, l’unit aux organes voisins et envahit le pylore.

Voici done notre ulcère simple du début complètement transformé. Que s’est-11 donc passé? L’explication des faits est simple. Nous avons déjà indiqué dans notre préambule la façon dont 1l fallait interpréter la succession des phénomènes. À la lumière des faits cliniques, nous allons y Imsister à nouveau.

Au début de la maladie, l’ulcération siège loin du pylore. Celui-ci fonctionne done normalement, ainsi que l’estomac. Les symptômes physiques et fonctionnels sont liés à la seule ulcération duodénale ; c’est pourquoi dès la maladie constituée, la douleur revenait toujours à la même heure, quand les aliments sortaient de l’estomac et pénétraient dans le duodénum. Pour la même raison, il n’y avait point de vomissements, et quand l’hémorragie se produisait au niveau dé l'ulcère, le sang ne refluait pas dans l'estomac, mais était emporté dans l'intestin. La crise passée, comme l'estomac était intact, le sujet s’alimentait parfaitement bien, et très vite reprenait le

dessus. C’était en somme une symptomatologie uniquement duodénale, sans la moindre participation gastrique.

Mais la maladie n’est pas restée à ce stade, elle a guéri ou elle s’est aggravée.

L’ulcère évoluant, le tableau clinique se modifie, à cause de l'extension en profondeur de la lésion et de inflammation permanente qui gagne tout alentour d'elle ; à cause des réactions péritonéales qui jouent un rôle mécanique (déformation du duodénum, adhérence aux organes voisins, englobement du pylore dans le processus inflammatoire), si bien que la physionomie clinique, si nette au début, sera remplacée par une symptomatologie d'emprunt, dans laquelle les signes revenant à l’ulcère lui-même seront bien peu de chose. Dès lors, le pylore jusque-là mdemne répondra aux incitations venues du voisinage par un spasme, qui à son tour retentira sur l’estomac et commandera la symptomatologie.

C’est pourquoi un ulcère vrai, mais ancien, du duodénum, est si souvent confondu avec l’uleus duo déno-pylorique, dont nous allons maintenant nous occuper, et dans lequel la localisation près du pylore explique tous les symptômes.

III. L'ulcus duodéno-pylorique (ulcus juxta— pylorique des auteurs français, uleère du duodénum des auteurs anglo-saxons). — D’après Moynihan, cité par Houdard, son histoire est la suivante : « C’est un malade de trente à cinquante ans, du sexe masculin surtout, qui se présente en accusant des troubles

digestifs, qui ont débuté longtemps auparavant. Il souffre deux à trois heures après les repas, a la sensation de faim, et calme sa douleur par l’alimentation. C'est la faim douloureuse {hunger pain). Mais ce qui caractérise surtout cette affection, c’est que les signes ne sont pas permanents, 1ls apparaissent par crises, tout d’un coup, et durent pendant un laps de temps variable, suivant les individus, et suivant le traitement qu’ils font à ce moment. Un intervalle de bonne santé apparente suit, et se prolonge plus ou moins, des semaines, des mois, des années même, pendant lesquelles le malade se croit définitivement guéri. Ces crises paraissent et disparaissent sous des influences variées : le froid, les émotions diverses, les chagrins, les feraient apparaître ; le repos à la campagne les calmerait souvent. Les signes physiques n’ont que peu d'importance et ne viennent que confirmer le diaonostic déjà fait, après l’imterrogatoire du malade. »

En somme, les Américains se contentent du phénomène de la crise douloureuse tardive, et négligent les autres signes ; cependant il existe une série d’autres symptômes ; la douleur à la faim a un siège précis, au creux épigastrique, parfois même un peu à droite de la ligne médiane ; elle s’irradie vers la droite, dans le dos ou dans le côté gauche. Le sujet présente en outre:

Des vomissements alimentaires, surtout acides, avec du pyrosis et des régurgitations ;

Quelquefois des hématémèses, rarement du mélæna ;

Du liquide chlorhydro-peptique à jeun, de façon permanente, dans l’estomac, et de l’hypersécrétion après repas d’épreuve.

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La déformation gastrique, avec dilatation donnant à la palpation du clapotage, à la radioscopie l’image d’un grand estomac, animé de mouvements péristaltiques énergiques, mais se vidant mal;

Un point douloureux sur le pylore repéré sous l'écran :

Un état général qui peut devenir grave, et en tout cas qui ne s’améliore pas rapidement, après la cessation des phénomènes douloureux.

Cette symptomatologie est en somme presque identique à celle de l’uleus ancien du duodénum, ayant envahi secondairement le pylore, avec cette différence que dans l’ulcus ancien du duodénum, la symptomatologie a pu être franchement duodénale au début, et secondairement pylorique. Tandis que dans l’ulcus duodéno-pylorique d’emblée, la participation pylorique a été de suite manifeste. On peut donc considérer pratiquement comme presque Imfaisable le diagnostic entre ces deux formes.

La description clinique que nous venons de donner de l’ulcus duodéno-pylorique est aussi calquée sur celle de lulcus du versant gastrique du pylore, et décrite depuis longtemps par Hartmann et Soupault, sous le nom d’ulcus prépylorique.

Existe-t-1l un moyen de différencier cliniquement ces deux ulcères ? Tous les auteurs sont d’accord pour dire que la localisation gastrique ou duodénale est impossible à affirmer par les symptômes cliniques ; nous savons qu’elle n’est pas aisée, même au moment de l'opération.

Comme l’on ne peut affirmer qu’une chose, c’est que Vulcération avoisine le pylore, on doit done donner à ces deux ulcus, uleus duodéno-pylorique et uleus pylorique, le nom commum d’wleus juæta-pyloriques.