IV. Formes anormales. — 1° L’ULCÈRE LATENT

— Nous le mettrons en première ligne, à cause de sa fréquence.

Sa symptomatologie est réduite à néant, les malades qui en sont porteurs ne se plaignent de rien, et c’est à l’occasion de complications qu’on en fait le diaonostic, s’il n’est une découverte d’autopsie.

Les ulcères peuvent exister depuis fort longtemps. On connait bien maintenant ces cas à début précoce, survenant dans l’enfance, même chez le nourrisson (Cheimisse, Gallas). Le sujet vit avec son ulcère, sans souffrir de quoi que ce soit; mais un jour, sans pro— drome, celui-ci va se manifester de dramatique facon par une hémorragie ou une perforation, qu'il sera fort difficile alors de rattacher à leur véritable cause.

20 L’uLGUS HÉMORRAGIQUE. — La caractéristique de l’ulcère latent était l’absence de tout symptôme ; celle de Pulcère hémorragique est l’exagération de l’un des symptomes ordinaires de l’ulcus simple. Nous avons déjà dit qu’un gros mélæna sans cause devrait à priori faire soupconner l’uleus duodénal; au moment où l’hémorragie se produit, l’abondance du sang épanché fait qu’il peut en refluer une partie à travers le pylore, qu’une hématémèse peut se produire. Mais toujours dans les quelques heures, apparaîtrale mélæna,

l’emportant en abondance sur l’hématémèse. Nous avons déjà insisté sur ces symptômes au chapitre précédent; nous n’y reviendrons pas 1c1. Mais il est des cas où l’hémorragie se répète avec une telle fréquence ou est d’emblée si abondante, qu’elle met la vie en danger, et peut même amener une syncope mortelle. Un fait intéressant à noter c’est que les ulcères qui saignent le plus sont en règle générale les moins douloureux.

3° L’ULCÈRE DOULOUREUX. — On a constaté que les ulcères dans lesquels la douleur était de beaucoup le symptôme capital, étaient ceux qui s’accompa— gnaient d’un minimum de dégât muqueux et d’un maximum de réaction péritonéale. Tant 1l est vrai que là comme ailleurs se réalise la grande loi sur laquelle MM. Tripier et Paviot ont si souvent insisté : « Le péritoine est le siège de la plus grande sensibilité dans la cavité abdominale, et la douleur est fonction de son inflammation. » La crise d’appendicite est douloureuse, parce que la tunique séreuse de l’appendice participe à l’inflammation; la lithiase biliaire reste mdolore, jusqu’au jour où le péritoine sous-hépatique s’enflamme. Il en est pour le duodénum comme pour la vésicule ou Pappendice. Bienévidemment, une partie de la douleur est conditionnée par l’ulcération elle-même et par les phénomènes spasmodiques qu'elle provoque. Mais elle ne devient vraiment into lérable que lorsque la réaction péritonéale est intense. Une de nos observations est typique à ce point de vue : un homme souffrait si fort qu’il tenta de se suicider.

Nu

On trouva chez lui un ulcère duodénal, avec une énorme péritonite plastique au voismage. Bien d’autres observations moins dramatiques n’en sont pas moins frappantes et permettent d'affirmer que lorsque l’uleère du duodénum est douloureux, il s'accompagne de périduodénite, opinion d’ailleurs acceptée aujourd’hui par bien des chirurgiens (Delore, Soc. Nat. de Méd., Lyon, 8 juin 1914).

V. Formes compliquées. -— 1° L’ULCUS AvEG STÉNOSE DUODÉNALE. — La sténose peut être intrinsèque ou extrimsèque. Intrimsèque, elle sera due au développement de l'uleus lui-même, ce sera l’une des complications de ces volumineux ulcères calleux, à parois épaissies et indurées, qui peu à peu arrivent à rétrécir la lumière du conduit intestinal, et que nous savons rares. Extrinsèque, elle sera causée par des brides de périduodénite qui, unissant le duodénum aux organes du voisinage, finiront par les faire adhérer intimement entre eux, et à les couder.

Cliniquement 1l faut distinguer deux éventualités :

a) La sténose siège en amont de l'ampoule de Vater (cas le plus fréquent). — Outre les signes d’ulcère invétéré décrits plus haut, on aura des vomissements alimentaires acides et abondants. Les troubles digestifs seront en outre moins typiques, plus continus, l’amaigrissement sera progressif, les urines deviendront plus rares. C’est en somme un tableau voisin de celui de la sténose pylorique.

b) La sténose siège en aval de l’ampoule de Valer (cas très rare). — Un fait sera alors caractéristique :

ne les vomissements bilieux. La bile, mélangée au suc pancréatique, refluera dans l'estomac et neutralisera le suc gastrique. On retrouvera dans les selles la preuve de l'insuffisance pancréatique et biliaire.

A part ce cas très rare, dans lequel le diagnostic s’imposera presque de lui-même, les signes cliniques resteront vagues, et la radioscopie seule fournira de précieux renseignements. La sténose est-elle voisme du pylore, l’estomac sera dilaté, l’évacuation gastique retardée, les'ondes péristaltiques faibles.

Si l’obstacle porte franchement sur le duodénum, le radiosyndrome d’Holzknecht se trouvera réalisé.

29 L’ULCÈRE DUODÉNAL PERFORÉ. — a) Perforation aiguë. — Cest la complication la plus grave et la plus terrible de lulcus duodénal. Elle en est presque la plus fréquente. Collin, sur 260 cas, trouve 181 perforations, ce qui fait une proportion de 69 pour 100. Mayo-Robson ne les trouve, 1l est vrai, que dans 10 pour 100 des cas, mais Collin n’envisage dans sa statistique que l’ulcère du type Bucquoy, alors que Mayo- Robson a surtout en vue les ulcères duodéno-pyloriques. Or, 1l est manifeste que ce sont les ulcères vrais qui se perforent, bien plutôt que les ulcères voisins du pylore.

De même, ce sont presque toujours les ulcères latents ou marqués par un minimum de troubles, qui donnent le plus souvent cette sorte de complications.

« C’est un coup de tonnerre dans un ciel serein » ; un excès de boisson ou de table (Lardennois) a pu paraître déclencher la perforation. Immédiatement

Er

s’installe /4& douleur, dont Dieulafoy a fait, dans ses cliniques de l'Hôtel-Dieu, la saisissante description que l’on sait. Elle atteint d'emblée son maainum d'intensité, on l'a appelée le coup de poignard péritonéal. Bousseau cite le cas d’un professsur d'Oxford qui tomba brusquement mort dans une rue de Londres, chez lequel existait un ulcère duodénal, l'examen nécropsique étant bien venu montrer que la mort avait été due à une perforation toute récente. Mais les phénomènes douloureux peuvent être plus atténués, et nous connaissons un homme qui, se sentant un pomt dans l’hypocondre droit, put rentrer en bicyclette jusque chez lui, et, malgré la douleur, accomplir ainsi une course de plus de 2 kilomètres. Puis, 1l se coucha ; ayant appelé un médecin, et grâce à la clairvoyance de celui-ci, il put être opéré immédiatement, et guérir de la perforation duodénale que l’on découvrit alors.

Cette douleur siège, de facon variable, dans la région épigastrique, autour de lornbilic ou dans la fosse iliaque. On comprend combien l’esprit est égaré par cette localisation et que l’idée d’appendicite vienne spontanément à l'esprit (Lecène).

Les irradiations douloureuses ne sont, non plus, d'aucun secours pour le diagnostic; elles peuvent fuser dans la partie droite du corps, mais tout aussi souvent vers les épaules, dans les lombes, même dans les jambes.

En même temps que la douleur, s'installe une 141dité ligneuse de ta parot abdominale. Si le malade est vu tout à fait au début de sa perforation, cette dé-

= 92 = fense musculaire sera surtout nette à droite de l'épigastre, mais bien vite toute la partie droite de la paroi, puis la paroi abdominale en entier, sera envahie. Le ventre devient dur et plat, et bientôt la respiration prend le type thoracique.

La sensibilité à la pression est plus exquise à droite de la ligne médiane, et au-dessus de l’ombilic, quand la perforation vient de se faire ; mais, très rapidement, la fosse illaque droite se prend. Ce phénomène, qui serait constant pour Lennander, vient s’ajouter aux autres pour détourner l'attention du duodénum et faire croire à de l’appendicite. Ce sont vraisemblablement les liquides mtestimaux sortant par la perforation qui, suivant la déclivité, tombent dans la fosse iliaque et y déterminent et la douleur, et la défense de la paroi.

La matité hépatique disparait, d’autres fois persiste; de même, /a matité dans les flancs peut ou non exister.

Les vomissements sont loin d’être la règle. Un de nos malades avait des nausées, faisait, pour vomir, des efforts qui restaient vains. D’autres ne vomissalent pas avant la perforation, bien que souffrant de l'estomac, et, au moment de celle-c1, continuaient à ne pas vomir. Bousseau ne relève ce symptôme que dans 25 pour 100 des cas.

Si les signes physiques et fonctionnels sont ceux d’une péritonite par perforation quelconque, les signes généraux Jetteront parfois une note un peu discordante.

Le pouls reste à 80-90. La température se main-

Rd Nr à

tient basse, rarement dépasse 38° (M. Lagoutte). L'état général du sujet ne paraît pas grave. Ii contnue à parler, son facies est bon, sa respiration calme, si bien qu’on hésite à porter le diagnostic de péritonite par perforation, que semblaient imposer les signes physiques. \

Et pourtant, si l’on opère à ce moment-là, on se rend bien compte de l’existence et de l'étendue de la lésion. Presque toujours le diagnostic de perforation appendiculaire ayant été posé, c’est par une incision destinée à aborder l’appendice qu’on pénètre dans la cavité abdomimale. On y voit du liquide « eau de vaisselle » (Lagoutte) mélangé de bile, sans aliments, ou encore muqueux, parfois ayant l’aspect du café au lait avec— fait très important quand on le rencontre — des gouttelettes de graisse surnageant à sa surface (Murard), entourant un appendice et un cæcum un peu congestionnés. Le chirurgien se rend compte qu'il a fait fausse route et l’incision prolongée vers le haut lui fait rencontrer une petite ulcération, souvent minime, sur le duodénum d’où sourd le liquide intestinal.

Si l’on n'intervient pas à temps, le meétéorisme abdominal s’installe, les vonussements verdätres, l'arrêt des matières el des gaz, l'élévation de la lempérature et l'accélération du pouls viendront trop tard lever les doutes et confirmer l’idée d’une perforation.

En résumé, le tableau de l’ulcère du duodénum perforé se rapproche singulièrement de celui de toutes les perforations abdominales aiguës. Les anamnestiques digestifs, quand ils existent, la douleur atroce d’em-

ou blée, sa localisation, peut-être plus spéciale au début, dans l’hypocondre droit, les symptômes généraux peu marqués seront les seuls éléments de diagnostic en faveur de la perforation duodénale.

b) Perforations avec abcès sous-phréniques. — La perforation, au lieu de se faire en péritome libre, peut, de façon tout aussi aiguë, se produire en dehors du péritoine. Elle donnera alors lieu à la production d’abcès sous-phréniques dont nous rapportons plus loin une observation typique.

Ces complications sont d’ailleurs rares, et d’après les recherches de MM. Cade et Govet, elles auraient été relevées 36 fois sur 881 (Picquand), 8 fois sur 179 (Maydl), O fois sur 130 (Martinet), 14 fois sur 163 (Lang), 4 fois sur 176 (Bernard), 18 fois sur 100 (Pétrel), 1 fois sur 60 (Grüneisen), 3 fois sur 208 (Peritz), 1 fois sur 160 (Kürte).

c) I nous faut signaler aussi les perforations subuiquës, décrites par Bucquoy et qui se constitueraient en plusieurs mois, perforations incomplètes et « protégées ». Elles seraient très fréquentes pour Bier.

d) Enfin 1l existe des perforations latentes ; des abcès périduodénaux, dont l’évolution est lente et insidieuse, se forment, évoluant avec de petites poussées thermiques ; si leur diagnostic positif est aisé, leur diagnostic causal est souvent bien difficile. On trouvera plus lom une très belle observation de péritonite enkystée de l’arrière-cavité des épiploons, s’accompagnant d’une compression du cholédoque.