ULCÈRE DUODENAL ET COMPLICATIONS BILIAIRES
Nous devons à Auvray une belle description des relations entre l’uleus duodénal et les affections des voies biliaires.
Cet auteur montre qu’il peut y avoir, de la part de luleus et vis-à-vis d’elles, des phénomènes mécaniques simples et des phénomènes de propagation.
a) Phénomènes mécaniques. — Ki lulcère siège au niveau de l’ampoule de Vater, il oblitérera le cholédoque et le canal de Wirsung, la rétention biliaire et pancréatique s’installera et en imposera pour un calcul enchatonné de l'extrémité inférieure de l’ampoule, ou plutôt, étant donné la persistance de l’ictère et son augmentation croissante, à un cancer du pancréas (Kraus, Forster, ete.).
Si l’uleus siège sur la paroi postérieure du duodénum, 1l pourra comprimer etoblitérer le cholédoque. Les frères Mayo ont observé trois cas d’ulcères situés en ce point qui pendant la vie donnaient lieu à des crises douloureuses, simulant la colique hépatique, et à des hémorragies profuses. La mort survint dans les trois cas par hémorragie. Si la compression est moins forte, la rétention biliaire sera moindre, mais suffisante pour favoriser l'infection en amont. Aussi n'est-il pas rare de voir la eholécystite compliquant l’ulcus duodénal (4 pour 100 des cas en moyenne), Nous en rapportons une observation typique, présentée récemment par Gosset à la Société de Chirurgie de Paris.
On a même signalé, dans un même ordre d'idées, des abcès du foie à la suite de l’uleus duodénal.
Enfin, comme dans la belle observation due à
MM. Mouisset et Vallas, l’ictère peut être secondaire à une péritonite enkystée de l’arrière-cavité des épiploons, comprimant le cholédoque, secondaire ellemême à un ulcus duodénal.
b) Phénomènes de propagation. — L'extension du processus inflammatoire et ulcéreux aux voies biliaires est exceptionnel. On cite des ulcérations du cholédoque consécutives à une ulcération duodénale. Hoffmann et Moynihan auraient opéré des malades ayant présenté cette complication et porteurs, à la suite, de fistules cholédoco-duodénales.
Toutes ces modalités se manifestent cliniquement par un symptôme dominant, Vlicière, que Gollin retrouve 9 fois sur 62 cas, et dont Baisoiu a rassemblé 3 observations personnelles. Cet ictère apparait brusquement (et tient à une infection biliaire, à une angiocholite), ou bien lentement (il est dù alors à une compression progressive par l’ulcère ou par les adhérences parties de lui). Les phénomènes généraux seront variables suivant les cas.
Nous verrons au prochain chapitre la grande difficulté qu’il y a à faire le diagnostic entre l’ulcère duodénal avec complications biliaires et l'atteinte primitive des voies biliaires, surtout la cholécystite.
49 ULGÈRE DUODÉNAL ET COMPLICATIONS PANCRÉA- TIQUES. — Les travaux de Klippel et Chabrol et la thèse de Juillard (Paris, 1910) résument l’état actuel de nos connaissances sur la question. Ces complications, empressons-nous de le dire, sont loin d’être
Tr fréquentes : 32 fois sur 300 observations (Collin).
Elles se produiraient surtout à la suite des ulcères de la deuxième portion du duodénum.
a) Ce sont des phénomènes de compression (ulcères au niveau de l’ampoule de Vater); symptomatologie alors liée à la sténose du canal cholédoque (cf. plus haut).
b) Ce sont encore des phénomènes inflammatoires :
Adhérences pancréatiques, de beaucoup les plus fréquentes ;
Sclérose cicatricielle du pancréas, englobant les canaux excréteurs et les acini glandulaires, signature de Pinflammation à bas bruit, propagée par contiguité du duodénum jusque dans la profondeur de la glande ;
Erosions de vaisseaux (artère pancréatico-duodénale) ou artère splénique (obs. de MM. Cade et Colombet).
Ces complications sont latentes, et constituent bien souvent une découverte d’autopsie. On peut toutefois les soupconner, surtout celles résultant de la localisation de l’ulcère au niveau de lampoule de Vater, la rétention bilaire associée à la rétention pancréatique faisant souvent penser à un cancer de ampoule.
De même l’association d’un uleus duodénal et d’une cachexie rapide avec glycosurie fera penser à l’en— vahissement du pancréas par l’uleus.
5° ULCÈRE DUODÉNAL ET CANCER. — Nous savons, d’une part, que l’ulcère duodénal est rarement calleux.
Nous savons, d'autre part, que le cancer du duodénum est une exception.
—. g8 — Enfin, d’après les classiques, ce seraient les uleères calleux qui auraient le plus de tendance à se cancériser. Mac Karty cité par Meule, examinant 216 pièces de résection d’ulcères calleux de l’estomac, enlevés par Mayo, a trouvé dans 68 pour 100 des cas ce qu'il appelle la dégénérescence cancéreuse. Küttner et Kelling apportent des statistiques à peu près analogues; c’est ce qui explique peut-être la rareté de ce qu'il est classique d’appeler la cancérisation de l’ulcus du duodénum. Nous savons d’ailleurs que pour MM. Tripier, Devic, Duplant, Sanerot, l’wcére, transformé en cancer, n'existe pas, I] s’agit d’emblée d’un cancer, à type spécial 1l est vrai, évoluant sous le masque de l’ulcus, mais qui histologiquement a de suite les caractères de la malignité.
