DIAGNOSTIC

Aucun des signes positifs des ulcères duodénaux n’a de signification en soi; c’est seulement lorsque plusieurs de ces symptômes se trouvent réunis chez un même sujet qu'il y a lieu de porter ce diagnostic avec quelques chances de le voir se vérifier. Aussi le diagnostic positif étant peu stable, est-il difficile d’énumérer les affections dont l’histoire clinique serapproche le plus de celle des ulcus duodénaux, et de montrer par quoi elles s’en éloignent,.

Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic de la localisation de Pulcus: nous croyons y avoir assez insisté.

Nous passerons donc directement au chapitre du diagnostic différentiel.

I. Diagnostic des formes non compliquées. — 1° DYSPEPSIE GASTRIQUE FONCTIONNELLE. — Quand un malade vient consulter, se plaignant de troubles gastriques, la première idée qui doit venir à l'esprit du médecin, c’est que le malade, a priori, n'a pas une lésion organique (cancer, ulcère, etc.), mas bien plutôt quelques troubles digestifs passagers, ou une

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affection tout autre qu’une maladie des voies digestives, quitte naturellement à abandonner bien vite et de bonne grâce ce diagnostic & priori, quand l’histoire du malade ou son examen physique seront venus démontrer que l’hypothèse était fausse.

C’est ainsi que bien des malades, racontant des malaises que l’on pourrait à la rigueur rapporter à l’ulcus du duodénum, tels que : faim douloureuse, pyrosis, sensation de brülure à l’oœsophage, voire même vomissements acides avec amaigrissement, ne sont bien souvent que des surmenés, des mal nourris, des alcooliques, etc. Les affections utérines où anneæielles donnent au grand complet une semblable symptomatologie. Enfin 1l y a des crises gastriques alypiques du tabès, qui simulent à s’y méprendre un paroxysme douloureux de l’uleus duodénal (vomissements en dehors des périodes digestives, absence de phénomènes gastriques, etc.). Il suffira de trouver l'abolition des réflexes rotuliens, pour de suite abandonner toute idée de gastropathie et orienter son diagnostic vers une ataxie dont ce sera bien souvent les premiers symptômes.

2° HYPERCHLORHYDRIE. — L'hyperchlorhydrie, considérée comme une maladie essentielle, n’est en réalité qu'un syndrome, constitué par :

Des troubles fonctionnels : les brülures trois heures après les repas, calmées par l’ingurgitation de liquide (syndrome douloureux tardif); l’exagération de lappétit, la constipation;

Des signes physiques : la vacuité de l’estomac à

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jeun, l’augmentation de l'acidité totale, et la présence d'acide chlorhydrique libre en excès après le repas d’épreuve.

Le tableau, on le voit, n’est pas très lointain de celui de Puleus duodénal, et Phyperchlorhydrie, entité morbide, tout comme la maladie de Reichmann, est en tram de subir un démembrement dont profitent les ulcus voisins du pylore (duodénaux ou gastriques). Mais comme il s’agit là de cas encore mal connus, nous avons jugé opportun de placer au chapitre du diagnostic ces formes hyperchlorhydriques de l’ulcus duodéno-pylorique, plutôt qu’à celui des formes cliniques.

Il esten effet des zyperchlorhydries idiopathiques, ou protopathiques (Enriquez et Durand) sous la dépendance d’écarts de régime, ou d’excès génitaux. Elles sontde courtes durée et, leur cause. est facile à retrouver.

D'autres indiquent le début d’une néphrite chronique. La présence de l’albumine dans Purime et la recherche des signes de brightisme mettront sur la bonne vole.

Enfin, il est toute une catégorie d’hyperchlorhydries en rapport avec des sténoses larges du pylore, à forme frustre et gastralgique (Enriquez et Durand). Ces sténoses peuvent être sous la dépendance d’ulcères duodéno-pyloriques, et l’hyperchlorhydrie constituera vraiment le seul signe qui permettra de les dépister.

C’est pourquoi, avant de porter un diagnostic d’hyperchlorhydrie essentielle, 1l faudra, par tous lesmoyens d'investigation, avoir éliminé l’existence d’un uleus duodéno-pylorique où d’un mal de Bright au début.

3° ULGÈRE DE L'ESTOMAG. — (est surtout Puleus de la petite courbure qui donnera aisément le change, et dont le diagnostic avec l’ulcus duodénal vrai sera hérissé de difficultés. Tous deux en effet siègent primitivement lon du pylore ; ce fait essentiel imprime l'allure clinique à ces deux maladies. Pas plus dans l’une que dans l’autre n'existent de liquide à jeun mi de stase spasmodique hyperchlorhydrique. Au début de leur évolution, rien ne permettra d'incriminer le spasme du pylore ni l’envahissement de sa zone d'influence.

Leur symptomatologie sera presque identique : évolution par crises paroxystiques, douleurs tardives, hémorragies, ete. Mais déjà on peut dépister l’ulcère de la petite courbure, car 1l comporte des douleurs spontanément plus intenses, peu calmées par l’ingestion des aliments ou des alcalins, rapidement continues ou irradiées dans le dos. La douleur peut se localiser sous l’écran au milieu d’une poche médio-gastrique, signature de l’ulcération (Caillié). Les hématémèses l’emporteront sur le mélæna.

Mais si l’ulcus mvétéré de la petite courbure, de même que l’uicus invétéré du duodénum, peut évoluer sur place sans mtéresser jamais le pylore, il est fréquent de le voir, par son extension, ou par ses adhérences péritonéales, gagner Imsensiblement celui-ci, ou encore Intluencer le sphincter par voie réflexe; dès lors, comme son congénère, il perdra sa personnalité ; ses symptômes propres seront masqués par le pyloro-spasme, de sorte qu’un diagnostic différentiel deviendra non seulement embarrassant, mais impos-

sible, surtout quand le sujet sera vu pour la première fois, à une période avancée de la maladie. Seule, une recherche sérieuse et précise des anamnestiques, ou un examen radioscopique suffisamment net (spasme ou sténose médio-gastrique persistante, avec point douloureux à ce niveau, signe de la niche, etc.) permettront de rétablir l’ordre chronologique des faits, de donner aux phénomènes pyloriques la place secondaire qui leur revient, et d'établir ainsi la probabilité d’une ulcération primitive de la petite courbure.

4° LITHIASE BILIAIRE. — Les mêmes difficultés surgissent pour le diagnostic avec la lithiase des voies biliaires ; elles sont même peut-être plus grandes ici, à cause des connexions entre le duodénum et les canaux vecteurs de la bile. Mallory écrit que le foie se développant aux dépens d’ébauches duodénales sera innervé de la même façon que le duodénum et l’estomac, et que toute affection du foie s’accompagnera de troubles digestifs réflexes. La vésicule, d'autre part, ajoutet-il, se contracte au moment du passage du conduit duodénal, sur l’ampoule de Vater. « La vésicule et la région pyloro-duodénale sont à la fois en proximité anatomique et en synchronisme physiologique « (Chauffard). Et la synergie des deux appareils explique qu'il y ait un parallélisme, une sorte de concordance horaire, entre les douleurs provenant de la vésicule et celles provenant de la région pyloro-duodénale, douleurs tardives survenant dans la deuxième période de la traversée digestive.

Enfin les adhérences unissent souvent entre eux

l'estomac, le duodenum, la face inférieure du foie, si bien qu’embryologiquement, physiologiquement, et anatomiquement, l’union est certaine entre ces organes ; l'affection de l’un d’eux retentira sur les autres et masquera sa symptomatologie vraie.

La difficulté de diagnostic entre l’ulcus duodénal et la lithiase biliaire tient encore à la fréquence des affections billaires, comme complication de lulcus duodénal.

Il est bien entendu que, si l’on consulte les anciens traités de diagnostic, on n’y trouve pas posé ce pro— blème ; mais actuellement, l’ulcus duodénal est certainement mieux connu dans ses symptômes et ses complications, et la question qui ne venait même pas à l’esprit autrefois se pose aujourd’hui de façon courante.

a) Naturellement l’hésitation ne sera pas permise, en présence d’une crise typique et franche de lithiase biliaire. Sa symptomatologie bien nette n’autorisera pas le doute.

b) Mais il est des cas batards qui seront difficiles à rattacher à leur véritable cause. C’est ainsi que des troubles digestifs ayant précédé une crise douloureuse puis accompagnés, par la suite, d’un ictère léger pourront faire croire aussi bien à l’uleus duodénal qu'à une colique hépatique atypique.

C’est alors que la notion des crises antérieures plus franches et plus caractéristiques, quand elle existe, fera penser de préférence à un calcul.

De plus, dans la lithiase, la douleur est moins sous la dépendance des repas ; elle se produit après

ou imgestion des aliments les plus légers, qui non seulement ne la calment pas, mais l’exacerbent.

Elle est localisée de façon plus élective au point cystique et s'irradie dans l’épaule droite. Elle est accompagnée de vomissements alimentaires et bilieux, pouvant se renouveler à chaque ingurgitation de boissons ou d’aliments; l'intolérance gastrique devient même parfois complète ; surtout la température s'élève en même temps que l’état général est moins bon; par la suite, dans les selles, peut se retrouver le calcul.

Quelques doutes seront donc bien permis avant d'affirmer l’authenticité de la crise hépatique ; mais en somme le diagnostic s’imposera presque lou- Jours.

Il deviendra difficile à faire dans les /thiases biliarres Subaiquës constituées cliniquement par des crises douloureuses à répétition, accompagnées de tout le cortège de signes physiques et fonctionnels que nous avons déjà énumérés. Œttinger déclare que la pathologie des douleurs étant la même, on ne peut alors dire s’il s’agit d’un ulcus duodénal, ou d’une cholélithiase, les adhérences péritonéales étant dans les deux cas la cause des troubles morbides. Kehr ne trouvenon plus aucun signe pathognomonique ; il avoue qu'il se trompe le plus souvent, et qu’il en arrive à diagnostiquer une maladie de la partie supérieure droite de l’abdomen.

C’est ainsi, dit-il, que l’on voit dans les deux cas la conservation de l'appétit, un état général satisfai-

sant, des douleurs à droite avec irradiation dorsale, de la flatulence, même des hémorragies. Sur 1.838 malades opérés pour des cholélithiases, 1] aurait observé 100 fois du mélæna, qu’il attribue à la pertoration de la vésicule adhérente au côlon ou au duodénum. M. Chauffard dit qu’alors l’hémorragie indique une dégénérescence cancéreuse watérienne, exceptionnellement une ulcération de l'artère hépatique par des calculs biliaires, le plus souvent une simple poussée de duodénite congestive ou érosive. :

Et Kehr, continuant son parallèle, montre que dans les deux cas il existe de la contracture musculaire, ainsi que de la faim douloureuse. « La vésicule », dit-il, « est distendue par la bile, qui ne trouve plus son libre écoulement dans l'intestin; la sensation de faim nait alors. L’ictère, l'hyperacidité, la fièvre se rencontrent également, dans les deux affections, et ne fournissent aucun argument en faveur de l’une ou de l’autre.

Gosset arrive à des conclusions analogues, et Chautfard, persuadé que bien souvent on ne peut avoir une certitude, conseille cependant de pratiquer la radioscopie, qui permettra de déterminer exactetement le point douloureux et de le localiser sur le duodénum ou en dehors de lui; de faire le chimisme gastrique (un état ana- où hypochlorhydrique aecompagnant un syndrome douloureux ancien sous-hépatique et devant nous faire penser à la cholélithiase, de l’hyperchlorhydrie, au contraire, devant laisser soupçonner l’ulcus juxtapylorique); le dosage de la cholestérme dans le sang sera de tous les moyens

or — proposés celui qui peut-être aura le plus de signification, la cholestérinémie étant augmentée chez le lithiasique, normale chez l’ulcéreux. Enfin, un traitement d’épreuve (régime lacté et farineux) avec administration de 8 à 10 grammes de carbonate de bismuth par jour améliorera l’ulcus duodénal, n’aura aucun effet sur la lithiase.

Le dosage de la cholestérine et le traitement d’épreuve mis à part, 1l ne reste aucun argument en faveur de l’ulcère plutôt que de la cholélithiase ou inversement. Comme la coexistence de ces deux maladies est fréquente, le diagnostic parfois est vraiment Impossible (Grosset). « La seule satisfaction qui nous reste, c’est que dans les deux cas la conduite doit être la même : l’intervention s'impose » (Kehr.).

9° APPENDICITE. — à) La colique appendiculaire classique n’a aucun rapport avec l’ulcus duodénal ; mais il est des cas atypiques qui peuvent faire hésiter le diagnostic. Nous savons que les ulcères siégeant sur des duodénums ptosés s’accompagnent de points douloureux dans la fosse iliaque droite au Do de Mac Burney (Leven et Barret).

b) Des appendicites chroniques peuvent évoluer sous le masque de l’ulcère du duodénum, s’acco m— pagner d’hyperchlorhydrie et de douleurs tardives. Le diagnostic entre les deux affections est d’autant plus malaisé qu’elles peuvent coexister chez un même sujet, l’ulcus précédant Pappendicite, ou l’appendicite semblant se compliquer d’uleus. Dieulafoy, Mac Carty, Megroth, puis Moynihan, signalent la fréquence

des deux affections. Les travaux de Paterson et Mayo, de Payer, de Wilkie, de Küttner, sont venus établir les relations existant entre eiles.

6° Cozires. — Certaines inflammations de l'angle droit du côlon, de par leur siège, peuvent simuler l’uleus duodénal ; de même certaines ptoses intlestinales et duodénales (Saulé). Les signes propres à chacune de ces affections seront le plus souvent suffisants pour rattacher la douleur voisine de l’ombilic à sa véritable cause.

Mais là encore, comme pour la cholélithiase et lPappendicite, luleus peut coexister avec la colite. M. Lœper a montré les rapports unissant ces deux affections, chacune pouvant masquer l’autre par la prédominance de sa symptomatologie ou bien la fusion de leurs signes propres venant embrouiller la scène clinique. M. Mathieu a observé des colites précédant l’ulcus, des uleus se développant parallèle ment à la colite, et des colites survivant aux ulcus. Si les différentes étapes de la maladie n’ont pu être suivies, on peut, en présence de la colite, douter de l'existence de l’ulcus antérieur. Ces cas, moins rares qu'on ne le pense, devront être connus. Souvent 1 faudra savoir dépister l’une de ces affections, évoluant sous le couvert de l’autre.

7° Exceptionnellement, l’ulcus duodénal sera confondu avec le cancer du duodénum qui est d’une grande rareté. L’âge du sujet, son degré de cachexie, pas plus que la prédominance des signes de sténose

et des vomissements sanglants, proposés comme plus particuliers au cancer, par Friedrich (de Koœnigsberg), ne permettront de croire à la tumeur maligne plutôt qu'à l’ulcus simple. Le diagnostic est pratiquement imfaisable.

Les névralques et névriles du plexus solaire avec aortisme où aortite abdominale (J. Teissier) peuvent évoluer sous le masque de l’ulcère du duodénum. Les symptômes fonctionnels s’en rapprochent par bien des points : évolution par accès, sous la dépendance de l’alimentation, des refroidissements, des ennuis, etc., ballonnement, douleurs au voisinage de l'ombilic, constipation, vomissements, même parfois sialorrhée. Les signes physiques permettrontde faire le diagnostic entre les deux affections : recherche des altérations du système artériel dans les territoires autres que la cavité abdominale recherche des points douloureux aortique et mésentérique, examen des fèces, etc.

Les pancréatites subaiquës, affections encore mal connues, donnent des phénomènes douloureux au creux épigastrique qui peuvent aussi donner le change. Mais la douleur est localisée nettement sur la ligne médiane, elle est très profonde et s’irradie franchement en arrière. De plus, la maladie s'accompagne souvent d’une sensation de ballottement très caracté— ristique quoique mal expliqué.

Enfin les troubles de la fonction pancréatique pourront être révélés par l’examen chimique des fèces.

Enfin, nous ne ferons que citer les coliques néphrétiques, la maladie de Banti (Moynihan, deux cas) la cirrhose du foie, Vhémophilie (Moynihan),