OBSERVATION XIX
(MM. X. Delore et G. Cotte, Soc, Sc. méd. de Lyon,
21 juin 1905).
Ulcère de la troisième portion du duodénum avec périduodénite. — Sténose intestinale par brides. — Gastro-entéro-anastomose.
X... dix-huit ans. Depuis trois ans, douleurs gastriques survenant trois ou quatre heures après les repas. Elle ne vomissait pas mais elle avait de la constipation et elle aurait eu, à un moment donné, des selles hémorragiques pendant huit ou dix Jours. Ces douleurs gastriques augmentèrent peu à peu d'intensité. Elles apparurent bientôt une ou deux heures après l'ingestion des aliments. La malade consulte alors le D' Tournier.
A ce moment, on notait les symptômes ci-dessus indiqués, on ne relevait en aucun point de l'abdomen d'ondes péristaltiques ; le ventre n’était pas ballonné; il n'y avait pas d’ascite ; le chimisme enfin indiquait une hyperacidité légère d'origine organique. On pensa alors à un début de péritonite tuberculeuse.
Depuis cette époque (deux ans), état précaire. La malade ne s’alimente plus, parce qu'elle souffre trop. Elle a beaucoup maigri.
A l'entrée à l'hôpital, on pense à un rétrécissement de l'intestin et, du fait des douleurs à la région épigastrique et de la dilatation énorme de l'estomac, on pense à une sténose du pylore bien que la malade n'ait jamais vomi.
Radioscopie (M. Barjon). — Grand estomac. Obstacle à l’origine de l'intestin.
Laparotomie (M. Delore). — Brides péritonéales périduodénales rétrécissant la troisième et la quatrième portion du duodénum, ainsi que l'origine de l'iléon. Il s’agit d'un ulcère de la troisième portion du duodénum.
Libération des brides.
Gastro-entéro-anastomose.
Résultat satisfaisant.
OnsErvarIon XX (résumée)
(Due à l'obligeance de M. le D' Villard).
Ulcère duodéno-pylorique ancien. — Signes de sténose pylorique — G. E. À. P. avec jéjuno-jéjunostomie.
B..., femme de trente-huit ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 20 mai 1911, avec des signes de sténose pylorique.
A commencé à souffrir de l'estomac il y a dix ans; elle avait des douleurs constrictives s’irradiant dans tout l'abdomen, sans vomissements. Ces douleurs ont duré trois mois, puis ont disparu. Jamais d'’hématémèse. Elle perdit alors l’appétit et maigrit beaucoup (de 62 kilogrammes à 48).
Puis rien jusqu'à ces deux dernières années, où Les douleurs sont revenues avec irradiation dans le dos et dans les épaules. De plus, elle s’est mise à vomir. Vomissements tous les trois ou quatre jours, jamais sanglants.
Péristaltisme visible. On sent une petite plaque dure, douloureuse, vers l’estomac.
Rien aux autres appareils.
Intervention, 27 mai 1911 (M. Villard). — On trouve un estomac très dilaté ; des brides fibreuses en avant de la région pylorique. À 2 centimètres en dehors de la veine pylorique, sur la face supérieure du duodénum, on trouve la cicatrice d'un ancien ulcère.
On fait une anastomose transmésocolique avec jéjunojéjunostomie complémentaire.
OgBsEervarTIoN XXI
(Due à l’obligeance de M. le Dr Villard).
Ancien ulcère duodéno-pylorique.— Sténose du pylore, — G.E.A.P. avec jéjuno-jéjunostomie complémentaire.
L... Antoine, cinquante-cinq ans. Entre à l'Hôtel-Dieu le 19 Juin 1913 pour des douleurs d'estomac et des vomissements. |
Le malade souffre depuis vingt ans. A cette époque, les douleurs le prenaient sous forme de crampes, quatre à cinq heures après les repas, suivies ensuite de renvois acides et de vomissements liquides clairs. Ces vomissements soulageaient le malade.
Pendant ces vingt ans, le malade resta ainsi avec des améliorations de longue durée, mais sans rémission complète. Il pouvait continuer à travailler.
C'est au mois de janvier 1913 que ces phénomènes s'aggravèrent.
Les douleurs, depuis lors, surviennent toujours cinq heures après le repas, très intenses, sous forme de barre épigastrique, sans irradiation, empêchant tout repos, se terminant par des vomissements.
Le malade a alors été amené à dimin uer son alimentation et ne prend plus guère que des liquides.
Jamais, dans les vomissements, le malade n’a remarqué de débris alimentaires datant de plusieurs jours. Pas d’hématémèse.
Il est constipé, avec des alternatives de diarrhée. Il a un excellent appétit, mais ne mange pas, par appréhension.
Il aurait maigri de 10 kilogrammes depuis le mois de janvier. i
A l'examen. — Assez bon état général.
Clapotage gastrique, ondes péristaltiques. Pas de point douloureux.
Intervention, 21 juin 1914 (M. Villard).— Après laparotomie on trouve un uleus cicatriciel sur le duodénum et le pylore se traduisant à la face externe de l'intestin par une raie blanchâtre nettement visible. On fait une G. E. A. P. transmésocolique avec anastomose complémentaire jéjunojéjunale au bouton.
Le malade part guéri le 11 juillet.
OBsERvATION XXII
(Due à l’obligeance de M. le professeur Tixier, recueillie par M. le D' Santy).
Ulcus duodéno-pylorique ancien.—Mélæna.— Vomissements acides, puis alimentaires.— Dilatation gastrique et péristaltisme intense aux rayons X — G. E. A. P.
P..., quarante-six ans, tisseur.
Pas d'antécédents héréditaires ou personnels à retenir.
Bonne santé antérieure, pas de maladies aiguës.
Il y a dix-sept ans, phénomènes gastriques douloureux en relation avec la digestion. Deux heures après le repas, douleurs en broche, très vives, terminées, soit par le rejet des aliments, soit par des vomissements aqueux. A cette époque, le malade entre salle Saint-Joseph (D' Pollosson). M. Tixier, alors assistant, le traite par le régime lacté et le bicarbonate. Peu à peu les douleurs disparaissent, mais alors s'installent des vomissements presque journaliers qui n'ont pas cessé depuis cette époque.
Ces vomissements, le plus souvent constituées par un liquide aqueux, acide, ne furent jamais hématiques. Mais, à plusieurs reprises, le malade aurait eu du mélæna.
Il est vrai qu'il y a six ans survint un syndrome hémorroidaire qui obligea le malade à entrer à Saint-Louis où il fut opéré (D' Tixier). |
Pendant de nombreuses années, le malade a supporté, sans grand trouble, ses vomissements journaliers, surtout
aqueux, rarement alimentaires. Mais, depuis quelques mois, les rejets d'aliments sont devenus plus fréquents, aboutissant, malgré une énorme boulimie et une absorption considérable de liquide à un amaigrissement progressif pour lequel le malade entre aujourd'hui.
A l'entrée, 13 mars 1914. — Malade amaigri, sec, se plaignant de faiblesse générale, mais sans aspect cachectique, sans anémie apparente.
Dentition très mauvaise (toutes les dents de la mâchoire supérieure sont réduites à l’état de chicots).
L'abdomen a un aspect caractéristique ; la région susombilicale est déprimée, aplatie ; par contre, au-dessous de l'ombilic, le ventre est élargi, volumineux, et, le malade ayant mangé depuis une heure lors de l'examen, on se rend compte à la palpation que cette tuméfaction est due à un estomac énorme couché transversalement, qui clapote fortement, donnant l'impression d’une énorme tumeur kystique sus-pubienne.
La palpation ne permettait de trouver ni douleur, n1 tumeur.
Au toucher rectal, on perçoit une région sphinctérienne un peu rétrécie, pas de tumeur, pas d'ulcération.
Constipation intense.
Oligurie.
Ces derniers jours le malade n'a pas vomi d'aliments.
Radioscopie, 15 mars 1913. — Après deux jours de jeûne, énorme estomac dont seule la région pylorique se dessine ; la petite courbure est à cinq travers de doigt au-dessous de l'ombilic. La grande courbure arrive au pubis.
La grosse tubérosité est visible en clair.
On est immédiatement frappé par l'intensité des contractions gastriques qui progressent sous la forme de ‘deux encoches profondes sur les grande.et petite courbures, de façon à isoler un bol pylorique qui passe rapidement dans le duodénum. On voit, par suite de ces expulsions subintrantes, le niveau baisser rapidement dans l'estomac.
Intervention, 16 mars 1914. — Laparotomie sus-ombilicale : énorme estomac, dilaté sans distension, en siphon, avec une pseudo-encoche médiane provenant de la ptose.
Au niveau de la région duodéno-pylorique, tache nacrée qui correspond à une induration supéro-antérieure du conduit du diamètre d’une pièce de 1 franc. Cette induration est le point de départ de plis radiés sur l'organe, et d’adhérences venues du petit épiploon. On cherche à repérer exactement le siège de cet ulcère. On ne peut pas trouver la « Pyloric Vein ». On cherche alors le pédicule hépatique, la cicatrice siège au niveau de son bord externe, il semble donc bien qu'il s’agisse d’un ulcère duodénal. Au niveau de la cicatrice existe une diminution très manifeste du calibre de l'organe, gros comme le petit doigt. On fait une G. £. A. P. au niveau du plan déclive.
OBsErvaTION XXIII (Due à l’obligeance de M. le D' Villard).
Trois ans auparavant appendicite opérée. — Ancien ulcère du duodénum, avec brides inflammatoires étendues, donnant un syn-— drome pylorique. à
B... François, quarante ans. Vient pour des troubles gastriques qui ont débuté il y a un mois. A été opéré dans le service 1l y a trois ans pour une appendicite.
Il souffre principalement après ses repas dans un délai d’une heure. La douleur est épigastrique et le malade la localise à la pointe de l’appendice xyphoïde avec des irradiations en arrière.
Il vomissait avant de réduire son alimentation, les vomissements survenaient irrégulièrement tous les deux ou trois Jours. Le malade y a reconnu des aliments ingérés longtemps auparavant. Les vomissements n’ont jamais été noirs.
L'appétit est très diminué. Perte des forces. Amaigrissement. Constipation, jamais de mélæna.
Examen objectif négatif : épigastre un peu gonflé, péristaltisme fruste.
28 février 1914. — Réaction de Weber négative.
10 mars. — Laparotomie sus-ombilicale médiane. Grand estomac. Au niveau de la première portion du duodénum, en dehors de la veine pylorique, cicatrice d’ulcère ancien. Tout autour, brides inflammatoires et adhérences épiploïques.
Gastro-entéro-anastomose transmésocolique au fil, exclusion du pylore.
Par la suite, le malade s'estaffaibli et succomba avec des signes de péritonite, neuf jours après l'opération.
OBsERvATION XXIV
Gosset (Mém. et Bull. de la Soc. de Chir. de Paris, p. 1243, 30 octobre 1912).
Cholécystite et ulcère du duodénum.
Femme de cinquante-cinq ans. De vingt à quarante ans, des crises douloureuses abdominales survenant tous les ans ou tous les deux ans, durant d’une à trois semaines et considérées comme des crises hépatiques; jamais d'ictère.
A l’âge detrente-sept ans, et pendant deux à trois Jours, une attaque de goutte(?), et, depuis cette époque, on note une dizaine d'attaques semblables, la dernière datant du mois d'avril. Ménopause en avril 1912.
Les phénomènes douloureux actuellement accusés par la “malade remontent à un an. Les douleurs siégeant à droite, et un peu au-dessus de l’ombilic, surviennent quatre à six heures après les repas de midi et du soir, durent pendant une heure et demie, avec irradiation dans la région dorsolombaire sans vomissements, avec conservation de l'appétit.
Constipation opiniâtre depuis un an. Pas d'amaigrissement.
A l'examen physique, on note une douleur fixe, en un point limité, à droite, et un peu au-dessus de l’ombilic.
Pas de clapotage gastrique à jeun.
Le {ubage à jeun ne ramène aucun débris alimentaire du repas fait douze heures avant. Après repas d'Ewald, on extrait péniblement 0 centimètres cubes de bouillie brune, dans laquelle l’analyse montre la présence très nette d’une certaine quantité de sang ; chimisme normal.
Examen radioscopique. — Pas de liquide à jeun.
æ) Dans la station verticale, estomac non dilaté; contractions péristaltiques très marquées, rapides. L'évacuation du lait de bismuth se fait dès la fin de l'ingestion et paraît se poursuivre régulièrement et rapidement. Za palpation de l'estomac sous contrôle de l'écran montre que la douleur est réveillée au niveau de la première partie du duodénum.
5) Dans le décubitus dorsal : contrairement à la normale, l'estomac présente une direction fortement oblique vers la droite.
7) Dans le décubitus ventral, mêmes particularités.
Dans les trois portions on constate l'arrêt, au delà du pylore, d'un bol bismuthé qui occupe vraisemblablement la première partie du duodénum. La fixité de la tache sombre en ce point peut s'expliquer par l'existence d’une dilatation du duodénum en amont d’un point rétréci. Quelle que soit, d’ailleurs, la position donnée à la malade, c’est toujours à ce niveau qu'on détermine, au palper, une douleur nette. C'est, d'ailleurs, à ce point, que la malade rapporte les douleurs spontanées.
Le foie déborde les fausses côtes de deux travers de doigt et 1l est impossible, par la palpation, de sentir la vésicule.
Le diagnostic du D' Enriquez était : « Long passé de crises hépatiques ; douleurs tardives depuis un an. Ulcus duodénal probable. »
Opération, 18 octobre 1912 (D' Gosset). — Incision médiane sus-ombilicale. Estomac peu dilaté, sans hyperr ophie de ses parois. Pylore normal. Le duodénum ne pré-
sente trace ni de cicatrice, ni de rétrécissement. Par contre, au niveau de la vésicule qui est cachée sous le foie et dirigée transversalement, on constate une série de calculs qui en remplissent et en distendent le fond avec deux petits calculs mobiles dans le cystique. Le fond de la vésicule, tourné vers la gauche, est intimement accolé à la deuxième portion du duodénum, à deux travers de doigt au-dessous du premier coude duodénal ; il n'y a pas d’adhérences entre le duodénum et la vésicule; mais cependant la vésicule reste pressée fortement, par suite de sa bascule sur la gauche, sur le bord droit du duodénum.
D'après ces constatations, il est indiqué de pratiquer une cholécystectomie, et il paraît, en outre, préférable, étant donné la probabilité d’un ulcère duodénal, d'y ajouter une gastro-entérostomie.
OBsERVATION XXV
(Due à l’obligeance de M. le D' Mouisset).
Première crise douloureuse à Saint-Etienne : diagnostic, colique
appendiculaire.
Deuxième crise à Lyon. — Même diagnostic (cependant teinte subictérique des conjonctives). — Laparotomie : appendice sain. — Prolongation de l'incision en haut. — Cholécystite. — Cholécystostomie.
Deuxième intervention : cholécystectomie.
Persistance des crises douloureuses. — Diagnostic : ulcère du duodénum.
Troisième intervention : ulcus duodéno-pylorique en évolution. — Guérison (février 1913).
En 1914 : retour des symptômes douloureux, atténués par le repos et le régime. — Existence d'un autre ulcère (?).
N... Marius, vingt et un ans, entre le 21 décembre 1911, salle Saint-Jean, pour des vomissements et des douleurs abdominales.
Antécédents héréditaires. — Père et mère morts d’affections inconnues. Un frère très bien portant.
Antécédents personnels.— Opéré à trois ans de genu val-
gum par M. Blanc, à Saint-Etienne. Nie la syphilis. Boit en moyenne 2 à 3 litres de vin par jour, peu d’absinthe et d'alcool,
La maladie actuelle a débuté brusquement il y a deux ans, à la Noël 1908, par de violentes douleurs abdominales, sans vomissements, qui obligèrent le malade à se mettre au lit. Il entra le lendemain à l’hôpital de Saint-Etienne où il resta trois semaines. Il fut soigné par M. Nordmann (immobilisation, glace, diète), qui diagnostiqua une crise appendiculaire. Depuis, il ne ressentit jamais de douleurs dans la fosse iliaque droite, jusqu’à vendredi dernier.
16 juin 1911. — Il venait de se coucher lorsqu'il ressentit vers 10 heures une vive douleur dans tout l’abdomen : la douleur atteint son maximum au bout d’une demi-heure, puis diminua un peu vers 1 heure du matin.
Le malade continua à souffrir le reste de la nuit, et, à 6 heures du matin, il eut une demi-douzame de vomisse ments violents et abondants. À 11 heures :il entre à l'hôpital.
À l'entrée. — Jeune homme au teint infecté, ayant une température peu élevée (37°5), un bon pouls à 80, se plaignant de douleurs abdominales et vomissant un peu.
A l'examen. — Abdomen un peu tendu, spontanément douloureux avec maximum à droite : la pression est douloureuse, mais n’arrache pas de cris au malade et ne produit pas de défense musculaire très accusée. Le malade localise lui-même, avec son index, le maximum de la douleur au niveau du point de Mac Burney.
Percussion de l'épine iliaque antéro-supérieure : à droit sonorité moindre qu'à gauche.
Plus de vomissements. Pas de constipation.
Le foie est dans une situation normale, pas augmenté de dimension.
Rien d’anormal aux poumons, au cœur, à la rate. Les urines ne contiennent pas d'albumine.
Rien de particulier au toucher rectal.
Pléiade ganglionnaire inguinale bilatérale : ganglions sont plus nombreux à droite.
Rien de particulier au système nerveux.
À noter une incurvation à convexité antérieure des deux fémurs.
28 juin 1911.— Le malade passe dans la salle Saint-Joseph.
Intervention, 4 juillet (M. Villard). — Incision de Jalaguier, ne découvre qu'un appendice normal. Par contre, le péritoine sous-hépatique présente des épaississements inflammatoires et l'incision prolongée jusqu’à la vésicule montre qu'elle est noyée dans une gangue scléreuse.
L'incision du fond de la vésicule, après limitation du champ opératoire, laisse écouler une bile noirâtre. On abouche la vésicule à la peau. Drainage.
D juillet. — Température, 39°5. Pouls, 110.
12 juillet. — L'état général n'est plus inquiétant. La + bile boueuse s'écoule abondante par le tube.
18 juillet. — On enlève le tube, qu'on remplace par des mèches.
25 juillet. — Bon état général.
15 août. — L'état général s'améliore rapidement, appétit excellent. Le malade se lève. De la bile claire sort. toujours en abondance.
18 août. — L’écoulement de bile a diminué : on cautérise les bourgeons de cicatrisation.
28 août. — Le malade est renvoyé en médecine. Il engraisse, cependant il présente des périodes de mauvais état général, surtout d’anorerie. Les matières peu à peu se colorent, parallèlement à la diminution de la quantité de bile qui coule de sa fistule.
On impose au malade le régime qui consiste à s’alimenter toutes les trois heures (aussi bien la nuit que le jour). Il paraît assez bien réussir et l'écoulement bilieux diminue, reprenant de façon évidente quand le malade néglige de se faire réveiller la nuit pour manger.
Bon état général.
dés 164 ETS
Le malade part à Longchêéne.
Deuxième séjour, 5 février 1912. — Parti à Longchêne le 20 novembre, le malade y resta jusqu'au début de janvier. Il souffrait encore un peu dans l’hypocondre droit, mais uniquement à l’occasion des efforts, des faux mouvements : il lui arrivait parfois d’avoir quelques renvois aqueux, avec un peu de pesanteur gastrique, mais 1l avait bon appétit, digérait, allait à peu près régulièrement à la selle : les matières s'étaient recolorées.
Rentré chez lui, il voulut reprendre son travail, mais il ne put le continuer, et depuis il traîne. Il aurait mangé volontiers, mais les repas étaient rapidement suivis. de ballonnement et, de plus, il eut à plusieurs reprises des périodes plus ou moins longues de vomissements, qui se produisaient deux heures après les repas, parfois mélangés de bile. Il n'avait pas de pyrosis, pas d'’hématémèses, pas de mélæna. Selles irrégulières, constipation fréquente. °
Amaigrissement assez notable. Il se décide à revenir à l'hôpital.
A l'entrée. — Il n'a pas d’ictère, sa langue est saburrale.
Il ne souffre pas couché, si ce n’est dans l’extension complète du corps.
Rien au cœur, ni aux poumons. Rate normale. Le foie n'est pas augmenté de volume, mais on sent au niveau de la vésicule, à la hauteur de la cicatrice, et surtout en dedans de celle-ci, une masse du volume d’une petite orange, dure, résistante, mobile, sauf au niveau de l’incision, mate à la percussion, douloureuse à la palpation. Hyperesthésie de la paroi. Ventre un peu ballonné.
Urines : ni sucre, ni albumine.
Pas d'æœdèmes. Température : 3803.
Passe en chirurgie.
29 février, {Intervention (M. Villard). Cholécystectomie.
Le lendemain de l'intervention, le malade accusa un violent point de côté à la base droite du thorax, une dyspnée considérable ; il expectora des crachats jaunâtres. Pas
de frissons, pas de vomissements. On donna de l'oxygène, on mit des ventouses et des cataplasmes sinapisés. La température tomba, dès le lendemain, à 3895, où elle s’est maintenue pendant trois semaines environ.
L'’expectoration cessa au bout d’une huitaine de jours.
30 mars. — Le malade revient en médecine, en pleine convalescence.
Encore une petite fistule au niveau de l'incision opératoire.
Rien à signaler aux poumons, au cœur, ni au tube digestif : langue bonne ; le malade a bon appétit, les selles sont de coloration normale, mais il se plaint d’une constipation assez opimiâtre.
Part pour Longchène.
Troisième séjour, 9 septembre. — Revient pour des vomissements datant de six jours.
Après son dernier séjour, 1l a pu travailler un mois, allant assez bien : il dut s'arrêter ensuile trois ou quatre jours pour une sensation de malaise général qu'il ne précise pas mieux. Puis 1l a repris de nouveau son travail jusqu'au 3 septembre. Ce jour-là, il eut un vomissement de bile, avec malaise, inappétence, et, depuis ce jour, il a interrompu ses occupations.
Les vomissements se sont reproduits, chaque jour, une fois en moyenne. Ils ne surviennent pas à un moment déterminé, ne semblent pas en rapport avec les repas. Ils se produisent quelquefois la nuit. Ils ne s'accompagnent pas de douleurs abdominales. Ce sont des vomissements purement bilieux.
A part cela, anorexie depuis le début des vomissements. ;
A l'examen. — Pas d’autres troubles fonctionnels.
L'état général paraît bon.
10 septembre. — Le malade précise que; pendant les périodes d’accalmie, les digestions ne sont jamais parfaites. Une demi-heure après le repas, le malade sent une sensa-
JM. il
tion de torsion épigastrique, jamais très vive, non accompagnée, ni suivie d’un bruit de glou-glou. Dans les fortes inspirations, il y a également une sensation de bride dans la zone malade, Quand on dit au malade de s’asseoir et qu'on s'oppose à son mouvement, on ne constate pas d'éventration, mais le malade se plaint d’une sensation de tiraillement à Ÿ ou 3 centimètres en dehors de l'ombilic, à droite de celui-ci.
14 septembre. — Weber très positif.
17 septembre.— Examen radioscopique : l'image de l'estomac est normale au bismuth. L’estomac descend à l’omibilic.
Quatre heures après le repas, même image.
Huit heures après le repas, estomac vide.
24 septembre. — Gunzburg positif. Weber négatif. La pression révèle un point très douloureux à deux travers de doigt au-dessus de l’'ombilie et à deux travers de doigt à droite de la ligne médiane. Quand le malade souffre, 1l se courbe en deux.
9 octobre. — Depuis une huitaine de jours, amélioration des troubles gastriques. L'appétit est relativement bon. L'alimentation se compose d'œufs et de purées. Pas de vomissements.
Le malade n’a pas repris de grandes crises douloureuses comme auparavant. Il sent toujours, et d'une façon presque continue, une douleur sourde à droite de la ligne médiane, mails sans paroxysmes.
Les douleurs, ces derniers temps, ont cependant surtout prédomuné à gauche. Il sent un point douloureux sous les fausses côtes de ce côté et quelques lancées douloureuses dans la fosse iliaque. Mais ces douleurs sont bien moins intenses que les douleurs épigastriques aiguës, signalées au dernier examen.
La constipation persiste.
10 octobre. — La pression épigastrique n’éveille aucun point douloureux aujourd'hui.
14 novembre. — Le malade a voulu remanger norma-
lement et les souffrances sont revenues, :accompagnées de vomissements bilieux..
Le diagnostic d’ulcère du duodénum est posé devant la persistance des phénomènes douloureux.
5 février 1913, intervention (M. Villard). — Laparotomie médiane. Constatation au niveau du pylore, et à l’origine du duodénum, sur le bord supérieur, d'une induration eirculaire, correspondant certainement à un ulcère en évolution.
Grastro-entéro-anastomose postérieure, puis exclusion du pylore, la section portant au niveau de l'antre pylot rique. |
Suites opératoires très simples: le malade quitte le service, allant tout à fait bien, ne souffrant aucunement pour la digestion.
En 1914, le malade est revu. Retour dès symptômes douloureux. assez vite atténués par le repos et le régime, mais il est à craindre qu'il existe un autre uléère. : #)
Osservarion XXVI (résumée)
(L. Moniet (de Rennes), rapport de M. Auvray, in, Mém. et Bull. de la Soc. de Chirurgie de Paris, 1912,
Uleère du duodénum avec sténose du pylore et hydropisie de Ia vésicule biliaire.
T... Julien, trente six ans, entré à l'Hôtel-Dieu le 8 juin 1910. — Rien dans ses antécédents héréditaires. Dans ses antécédents personnels, on relève des douleurs gastriques anciennes. En août 1909, les symptômes s'aggravent, et les douleurs d'estomac sont presque constantes. Régime lacté, vite abandonné: En novembre 190g, vomissements une ou deux heures après-le repas, presque incessants, déterminant faiblesse et'amaigrissement; véritable cachexie. En même temps, hématémèse et mélæna. TOR
De novembre 1909 à juin 1910, cet état persiste avec des rémissions de durées variables : crises pendant trois à huit jours, accalmies de quinze jours à trois semaines. Le repos et divers traitements médicaux ne donnent aucune amélioration.
Il entre à l'hôpital.
Les douleurs ont cessé, ainsi que les vomissements, la langue est saburrale, la constipation est très marquée.
Les symptômes objectifs sont nuls : au palper, le creux épigastrique n’est pas douloureux et on ne sent ni défense musculaire, ni tuméfaction ; mais, à droite de la ligne médiane, sous les fausses côtes, ou plutôt à deux travers de doigt au-dessous, on perçoit une grosseur du volume d’une orange, molle, fluctuante, paraissant faire corps avec le foie (pas d’antécédents hépatiques cependant chez ce malade).
Clapotement de l'estomac qui descend jusqu'à l’ombilic. Rien d’anormal aux autres appareils.
La tumeur sous-hépatique paraît constituée par une hydropisie de la vésicule biliaire, et la stase gastrique, indiscutable, semble en être la suite. C’est donc sur la vésicule que doit porter l'intervention.
Laparotomie latérale droite : on trouve une vésicule distendue, volumineuse, formant une grosse saillie en avant du foie (c'est bien la tumeur que l’on percevait par la palpation). On ponctionne la vésicule : liquide trouble. Pas de calculs, On voit, en mettant la région cystique en évidence, un tissu cicatriciel qui part de la première portion du duodénum, en dehors de la veine pvlorique, remontant en haut et en dehors sur le canal cystique, qu'il engaîne dans sa partie initiale, l’oblitérant complètement, car un stylet poussé doucement par le col de la vésicule incisée est arrêté et ne pénètre pas dans le cholédoque. Le centre de ce tissu d'adhérences répond à la première portion du duodénum, et c’est là qu'il a sa plus grande épaisseur, constituant un véritable noyau cicatriciel.
Résultats immédiats satisfaisants. Le malade est prévenu qu'une seconde opération est néceesaire,
Deuxième operation, 22 août. — Gastro-entérostomie postérieure.
Depuis, les vomissements ont complètement cessé.
OgservarTion XXVII
(MM. Mouisset et Vallas, Soc. nationale de Méd. de Lyon, séance du 12 décembre 1904).
Péritonite enkystée de l’arrière-cavité des épiploons avec compression du cholédoque, compliquant un ulcère du duodénum.
X..., trente et un ans, missionnaire, a habité depuis douze ans l'Egvpte ou la Côte d'Ivoire. Le malade, souvent mal nourri, à fait des abus de boissons alcooliques.
En 1898, il est atteint pour la première fois d'impaludisme,
En 1899, il ressent brusquement, pendant la nuit, des douleurs abdominales vives qui s'irradient en ceinture et prédominent dans la région hépatique. La souffrance dure deux ou trois jours et la guérison paraît complète après une semaine. Le malade a une crise semblable deux mois plus tard et deux crises l’année suivante.
En 1901, les mêmes phénomènes se reproduisent trois fois. La durée de chaque accès est plus longue. Une douleur constante persiste après la disparition des accidents aigus. Le malade se rétablit difficilement, il est très anémié. Au mois de septembre, il rentre en France. Il prend encore des accès qui sont moins longs et moins douloureux.
6 décembre 1902. — Début brusque, à 6 heures du matin, d'une nouvelle crise. La douleur, très vive, dure quatre à cinq jours ; elle s'accompagne de vomissements, s'irradie dans tout l’abdomen, puis se localise dans la région hépatique.
.9 janvier 1903. — :Le malade entre à l'Hôtel-Dieu. Il est très ictérique et la coloration jaune date de quatre jours. Les matières fécales sont complètement décolorées. Le foie paraît gros. La palpation révèle dans l’hypocondre droit une masse qui atteint l’épigastre, en dépassant de quatre travers de doigt les fausses côtes et dont la forme, la consistance donnent tout à fait l'impression du foie hypertrophié. On ne sent pas le bord tranchant de l'organe, mais cela peut tenir au ballonnement et à la tension de la paroi abdominale. Il est impossible de préciser le volume de la rate, car la palpation est gênée par le météorisme. D'autre part, la matité thoracique à gauche, sur la ligne axillaire, peut s'expliquer par l'existence d’une pleurésie.
Le malade ne signale aucune hémorragie.
On constate un état saburral très prononcé:
Température rectale : 38 degrés. Les urines sont très ictériques. |
L'examen révèle une pleurésie double, avec épanchement plus abondant à droite.
Le cœur est normal.
En résumé, le tableau clinique était celui d’un ictérique avec gros foie. Le début de l'affection remontait à quatre ans. On trouvait, dans les antécédents, l'impaludisme et l’alcoolisme, le diagnostic de cirrhose paraissait certain. Les crises douloureuses, signalées dans le cours de la maladie, pouvaient s'expliquer soit par des accidents de congestion hépatique, soit par des poussées de péritonite.
Toutefois, le dernier accès attirait l'attention par la violence et la persistance de la douleur, que la pression réveillait encore très nettement au point qui correspond à la vésicule biliaire. L’aggravation datait du 6 décembre : ses caractères, au début, rappelaient le syndrome de la colique hépatique et l'ictère, apparu seulement un mois plus tard, avait eu une augmentation progressive.
Pour ces motifs, on pensa que cette cirrhose était compliquée de cholécystite et qu’une intervention chirurgicale
= ir = pouvait avoir un résultat palliatif en traitant la complication par le drainage des voies biliaires.
L'opération fut décidée et voici comment elle fut conduite : laparotomie latérale droite. On tombe immédiatement sur une masse qui n'est pas Le foie lui-même, mais qui se continue avec le bord inférieur de cet organe sans aucune ligne de démarcation. Cette masse paraît être une poche kystique, mais sa paroi, qu'on à sous les yeux" .et sous la main, est sillonnée d'énormes vaisseaux, surtout de grosses veines dilatées. Il est impossible de trouver la vésicule biliaire. L’estomac est au-dessous et, avec le gros intestin, limite en bas la tuméfaction.
Les premières constatations opératoires montraient donc : £
1° Que le foie n’était pas hypertrophié et que la matité sous-hépatique était due à une production nouvelle qui venait faire saillie exactement sous cet organe en prolongeant son bord inférieur vers la fosse iliaque ;
2° Que cette production nouvelle, à contenu liquide, provenait de l'arrière-cavité des épiploons, puisqu'on avait sous les yeux la nappe vasculaire de l'épiploon gastro-hépatique refoulée en avant et distendue.
Pour franchir cet épiploon, il fallut se rendre maitre d'une hémorragie abondante, qui s'arrêta d’ailleurs facilement quand, la poche ouverte, la tension disparut et avec elle la gêne de la circulation veineuse. dr,
Le liquide qui s'échappa à flots à l'ouverture de cette poche était séreux et coloré en vert, comme cela arrive toujours chez les ictériques. Quant à la poche, elle s'étendait au loin sous le foie et vers la colonne vertébrale, sans que le doigt pût en atteindre les limites'et en préciser les contours. Cette cavité fut drainée avec deux gros tubes accolés en canon de fusil.
Les suites opératoires furent très simples. Très vite l'ictère disparut, les selles furent colorées et il était évident que l'ictère était dû non pas à une angio-cholécystite, mais
qu'il s'agissait simplement d’une rétention biliaire par compression directe du canal cholédoque.
Le diagnostic causal était toujours incertain et hésitait entre plusieurs hypothèses : kyste hydatique, kyste du pancréas ou de l’épiploon, péritonite enkystée. L'examen histologique d’un petit fragment de la poche, prélevé au moment de l'opération, avait été fait et M. Paviot avait répondu : Inflammation chronique au voisinage des voies biliaires.
L'évolution ultérieure de la maladie vint lever tous les doutes. Trois semaines environ après l'opération, le malade était en pleine convalescence ; 1l n’était plus jaune, avait repris de l'appétit et déjà de l'embonpoint, lorsqu'un jour il vit sortir, par la fistule qu'il portait encore, du liquide alimentaire. Les voies digestives supérieures venaient de se mettre en communication avec la poche sous-hépatique. La nature du liquide, sa sortie intermittente, assez longtemps après les repas, permirent de constater que le siège de la fistule était non l'estomac, mais le duodénum.
Dès lors, l’histoire du malade s’éclairait complètement. Il s'agissait d'un ulcère du duodénum, qui avait donné naissance à une péritonite enkystée dans l'arrière-cavité des épiploons. La poche, en s’accroissant, avait refoulé en avant l’épiploon gastro-hépatique et comprimé le cholédoque, d’où apparition de l’ictère, de la fièvre et des phénomènes digestifs.
Si les abcès sous-phréniques et les collections purulentes de l'arrière-cavité ne sont pas rares dans l’histoire des ulcères de l'estomac et du duodénum, il n’en est pas de même des collections purement séreuses.
La fistule intestinale s’est fermée spontanément, après quoi la guérison s’acheva très vite.
Le malade a depuis lors retrouvé sa santé normale et a repris son service aux colonies.
ro —
OBSERVATION XX VIII (MM. Cade et Goyet, Soc. méd. Hôp. de Lyon,
21 Janvier 1913).
Pyopneumothorax sous-phrénique consécutif à un ulcère duodénal infecté.
Femme de cinquante-six ans, entre à la Clinique du professeur Teissier, le 30 décembre 1912, se plaignait de douleurs à la base droite et de dyspnée.
Mari mort tuberculeux.
Personnellement, passé dyspeptique vague, très ancien. En mars 1912, colique hépatique, avec décoloration des fèces et probablement subictère.
Début de l'affection actuelle, le 20 décembre 1912. La malade ressent brusquement une douleur atroce, en coup de poignard, sur le bord costal droit ; cette douleur, qui lui arrache des cris, persiste plusieurs jours. À ce moment, la malade n’a pas toussé, mais elle n'a pas vomi. Depuis le début, diarrhée intermittente.
A l'entrée, on est frappé tout d’abord par la dyspnée et la cyanose que présente la malade. Le point de côté persiste, atténué, à la base droite. On réveille la douleur en pressant sur les points d'attache du diaphragme de ce côté. Pas de douleur à la pression du phrénique droit au cou. Pas d'ictère.
Poumon droit : en arrière, à la base, submatité, diminution des vibrations, très grosse obscurité respiratoire ; audessus, à la partie moyenne, quelques râles sous-crépitants; on n'entend ni souffle, ni râles fins en foyer.
Tube digestif : langue saburrale ; abdomen légèrement ballonné ; un peu de sensibilité à la pression au-dessous des fausses côtes droites ; pas de point vésiculaire net. On ne sent pas le foie. Pas de grosse rate. La malade a faim.
Les selles sont assez fréquentes, un peu liquides, non décolorées.
Pouls : régulier, assez bien frappé, à 120.
Le Cœur : pointe dans le V° espace et un peu en dehors ; les bruits sont normaux ; auscultation difficile en raison de la
dyspnée.
Urines : pas d’albumine ; pas de pigments biliaires en excès.
Température : 3898.
31 décembre. — Persistance de la dyspnée et de la
cyanose ; on ne retrouve pas la submatité de la base droite, mais l'obscurité respiratoire reste très nette.
1% janvier 1913. — La malade prend des crises de dyspnée paroxystique qui sont peu calmées par les inhalations d'oxygène. L'abdomen semble un peu ballonné ; la région hépatique est sonore. Toujours pas de vomissements. La diarrhée persiste.
2 janvier. — Aggravation de l'état général; augmentation de la cyanose et de la dyspnée.
L'hémithorax droit a une ampliation respiratoire diminuée. En avant, on a du tympanisme depuis la clavicule jusqu'au rebord des fausses côtes; dans toute cette zone tympanique, on entend un souffle amphorique aux deux temps. En arrière, tympanisme dans la moitié inférieure ; à ce niveau, abolition des vibrations, souffle amphorique, bruit d’airain, Pas de succussion hippocratique. Dans la fosse sous-épineuse, au-dessus de la zone amphorique, petit souffle expiratoire de timbre différent, tubaire.
L'abdomen reste un peu ballonné ; on ne sent pas le foie ni la vésicule; la palpation abdominale est facile, n’éveille qu'un peu de douleurs immédiatement au-dessous des fausses côtes droites; pas d’empâtement ni d'œdème dans la région lombaire.
2 janvier soir, — En plus des signes notés ce matin, ona du tintement métallique jusque sous la clavicule droite. Aggravation rapide : cyanose extrême. Pouls petit, à 134.
Mort dans la nuit.
AUTOPSsIE, — Le 4 janvier 1913.
Après ouverture de l’abdomen, on trouve une adhérence épiploo-pariétale, inflammation récente de la largeur d’une pièce de 50 centimes, dans l’hypochondre droit; l'intestin est un peu distendu, mais semble normal; le côlon transverse suit le bord costal;: on n'aperçoit pas le foie. En abaissant le côlon transverse, on rencontre, tout à fait en dehors, dans l'échancrure costo-1liaque droite, des adhérences peu solides dont la rupture ouvre un vaste abcès gazeux. Cet abcès, qui contient environ 1 litre de pus très fétide, occupe exactement l'espace interhépato-diaphragmatique droit : il refoule en haut le diaphragme dont la coupole dépasse le niveau de la II° côte; en bas, 1l abaisse le lobe droit du foie, qui est repoussé en dedans et en bas.
Exactement sur le bord des fausses côtes, un orifice irrégulier, noirâtre, des dimensions d’une pièce de 2 francs, fait communiquer cette vaste collection sous-phrénique avec une petite poche des dimensions d’une mandarine, située dans la loge sous-hépatique droite ; dans cette poche, limitée par des épaississements notables du péritoine, s'ouvre une large perforation du duodénum.
La perforation du duodénum, des dimensions voisines de celles d'une pièce de 5 francs, est bordée par une muqueuse évasée, comme celle d'une ancienne gatrostomie. Elle siège à la face supérieure de la première portion du duodénum, immédiatement en aval de l'anneau pylorique ; les parois sont un peu épaissies et indurées au pourtour de l’ulcération perforée. Pas d’autre ulcère sur le duodénum. L'examen histologique d'un fragment de muqueuse, pris au bord de la perforation, a montré qu'il ne s'agissait pas d'une ulcération cancéreuse.
L’estomac est plutôt grand; dans la région pylorique, on constate l'existence de plusieurs ulcères, trois sont situés très près du pylore; ils ont les dimensions d'une pièce de 5o centimes, ont des bords surélevés et un peu indurés ;
au-dessous, la paroi est légèrement ligneuse; sur la face postérieure de l’antre, à 5 ou 6 centimètres du pylore, il y a deux petites ulcérations beaucoup plus superficielles, de teinte ecchymotique, semblant de date plus récente.
L'appendice est libre et sain.
Le foie pèse 1 kg. 400, la face supérieure du lobe droit est tapissée d’exsudats puriformes. Le lobe gauche présente quelques taches pâles.
La vésicule biliaire, dont la partie moyenne est en rapport avec la collection sous-hépathique, ne présente pas de lésions en activité : elle contient plusieurs calculs des dimensions d’une noisette.
La rate pèse 6o grammes.
. Les deux reins pèsent 340 grammes : ils sont un peu cyaniques, décapsulation facile. |
Utérus : myôme pédiculé du fond, de la grosseur d'une noix.
Le poumon droit est refoulé en haut et en dedans contre le hile par l’ascension du diaphragme. Pas d'épanchement liquide où gazeux dans la cavité pleurale. Le lobe inférieur est engoué, crépite mal; sur la coupe, on fait sourdre du pus par les orifices des bronchioles: pas d’hépatisation vrale.
Poumon qauche : surtout asphyxique.
Cœur : pas de péricardite; pas de lésion valvulaire; myocarde un peu mou.
Aorte : quelques taches d'athérome punctiformes, irrégulièrement disséminées depuis l’origine’ jusqu’à la bifurcation; les orifices de naissance des vaisseaux splanchniques abdominaux ne sont pas atteints par les taches athéromateuses.
OgBservaTION XXIX (Due à l'obligeance de M, le D' L. Arnaud).
Appendicite perforante avec péritonite purulente diffuse. — Appendicectomie. — Amélioration temporaire, puis aggravation soudaine et mort avec des signes d'infection péritonéale. — Autopsie : perforation en périloine libre d'un ulcère du duodénum.
P..., Lucien, trente-deux ans, présentait depuis plusieurs années des troubles gastriques nets. À éprouvé trois jours auparavant une douleur très violente dans la fosse iliaque droite avec vomissements et tous les signes classiques d'une atteinte péritonéale sévère. L'état ne s’améliorant pas, le malade est dirigé le mercredi 8 octobre, vers midi, à l'hôpital de la Croix-Rousse, où il est reçu dans la service de chirurgie de M. Delore. Malade obèse, au teint terreux, semblant beaucoup souffrir. Température 38°5. Pouls à 92, fort et plein. Le ventre est modérément ballonné, et partout douloureux, mais plus particulièrement dans la fosse iliaque droite. L'état ne paraissant pas alarmant, on sursit à l'opération.
Le malade est revu à 4 heures de l'après-midi. Température 39 degrés. Pouls à 108-112. L'état d'agitation persiste, le malade se plaint. Pas de vomissements, mais des nausées. L’abdomen est toujours douloureux ; mais alors que l'épigastre peut être facilement exploré, la palpation est insupportable dans la fosse iliaque droite.
Le toucher rectal est négatif.
On porte le diagnostic d'appendicite perforante ; cependant, en raison des troubles gastriques antérieurement éprouvés par le malade, des réserves sont faites touchant la possibilité d’une perforation d’un ulcère de l'estomac ou du duodénum.
Opération immédiate (Dr Arnaud assisté de M. Blanc- Perducet). — Une incision de Jalaguier est faite qui sera
= Ê — suivie d'une laparotomie épigastrique permettant de vérifier l’état de l'estomac et du duodénum, dans le cas où ferait défaut une lésion appendiculaire.
. Dès l'ouverture du péritoine, il s'écoule un pus fétide et mal lié, et l’épiploon, épaissi, lardacé, apparaît dans la plaie opératoire ainsi que des anses grêles, rouges et distendues. Le doigt, profondément enfoncé, sent et retire un calcul stercoral du volume d’un haricot et finit par percevoir l’appendice qui plonge dans le bassin. Celui-ci est péniblement attiré dans la plaie opératoire, tant du fait de son adhérence, de sa friabilité, que de l'épaisseur de la paroi abdominale du sujet qui rend les manœuvres difficiles, L'appendice perforé, gangrené dans une partie de son étendue, probablement dans le segment juxtacæcal, ne peut être que partiellement extirpé. L'épiploon est fixé par deux points à la lèvre interne du péritoine pariétal sectionné. Un drain et deux mèches sont mises au contact du moignon appendiculaire lié à bout de doigt. Fermeture partielle de la paroi.
De par les lésions constatées qui ne laissaient aucun doute sur l'existence d'une appendicite gangréneuse, la question ne se posa plus d’aller vérifier l’état de l'estomac ou du duodénum.
Jeudi 10 octobre. -— Suites opératoires d'abord satisfaisantes. Amélioration nette. Facies meilleur. Pouls à r00, Pas de vomissement, le malade ne se plaint plus.
Vendredi r1 octobre. — L'amélioration s’est accentuée. Le malade a émis des gaz et a même eu une selle. Le ventre est souple, le pouls à 80, la température à 38e.
Dans la nuit du vendredi au samedi, le malade est pris d'une agitation extrême : il accuse une douleur abdominale qui lui arrache des cris et fait qu’on a peine à le maintenir au lit. Malgré la défense faite, il absorbe dans l’espace de quelques heures plus de 2 litres de liquide.
Le lendemain 12 octobre, état plus calme: Quelques nausées, le pouls est à 80, si bon, que le malade est quai
AMIE lilié de nerveux. Mais à midi, le tableau s'est brusquement modifié. Pouls à 140, état d'agitation extrême, hoquet, sueurs froides. La mort survient dans le collapsus à 6 heures du soir, un peu. plus de huit jours après l'intervention.
On ne savait à quoi attribuer ce dénouement, peut-être à une péritonite qui avait continué à évoluer sournoisement après l'opération.
L'autopsie devait permettre d'intéressantes constatations.
L'incision opératoire fut agrandie, et montra dans la fosse iliaque un cloisonnement parfait, et de ce côté un processus en voie de régression.
Une grande incision du pubis à l’appendice xyphoïde découvrit un abdomen rempli d’un liquide clair et de coloration légèrement verdâtre. Celui-ci était d'autant plus vert quon se rapprochait davantage du diaphragme. Tout d'abord on pense à une perforation des voies biliaires, mais la vésicule fut reconnne saine, et après asséchement du liquide épanché, on finit par découvrir, après bien des difficultés, que ce liquide s’écoulait par une petite perforation située à la face postérieure de la première portion du duodénum. La pression exercée sur l'estomac distendu faisait sourdre en effet à ce niveau du liquide mélangé de gaz. Il existait donc manifestement une perforation du duodénum.
On pratique l’éviscération. L'estomac très distendu, est rempli d'un liquide mare de café. Après lavage de la muqueuse, on ne constate à son niveau aucune ulcération.
Le duodénum ouvert présente, à 2 centimètres environ du pylore,une petite ulcération en cratère des dimensions d’une pièce d’argent de 20 centimes. Cette ulcération est perforée à son centre.
Un peu plus loin, à 1 centimètre environ de la première coudure duodénale, il existe une autre ulcération plus petite des dimensions d’une tête d'épingle en verre, celle-là non perforée. Pas d'autre lésion du tube digestif, n1 d'aucun
autre viscère.
OBsERVATION XXX (Due à l’obligeance de M. le D' Mouisset).
Il y a sept ans, accidents abdominaux avec œdème douloureux des membres inférieurs. — 1ly a deux ans, phlébite du membre inférieur gauche. — Troubles digestifs depuis trois mois environ.
Depuis deux mois, augmentation progressive mais rapide du volume de l'abdomen avec douleurs lancinantes à la ceinture au début. Circulation veineuse supplémentaire de la paroi abdominale, Ascite et météorisme. Fièvre légère.
Nécropsie : cirrhose avec réaction péritonéale. — Ulcère latent du duodénum (réaction de Weber négative). — Erysipèle du tronc. — Mortpar pneumonie.
D... Brigitte, quarante-deux ans. La malade vient à l'hôpital parce qu'elle a gros ventre. Parents morts d'affections indéterminées. Trois sœurs bien portantes, deux frères morts en bas âge. Pas de maladies de l'enfance. Bonne santé habituelle. Réglée à douze ans régulièrement. Mariée à vingt-cinq ans. Une fausse couche la première année. Elle n'a jamais été très bien réglée depuis. A trente-cinq ans, la malade aurait eu des phénomènes intestinaux se manifestant par une constipation très intense. Son affection dura un mois.
On ne trouve pas dans son passé de traces nettes d’éthylisme. Elle abusait des épices et des aliments vinaigrés. Elle fait remonter à deux mois le début de son état actuel. Son ventre aurait alors commencé à grossir. Elle n'eut pas de douleurs à ce moment. Elle avait de l'anorexie avec dégoût pour la viande. Progressivement, le volume de l'abdomen devint ce qu'il est actuellement. Pas d’épistaxis. Depuis deux ans elle avait de l'œdème des membres inférieurs, Il aurait diminué depuis que le ventre a commencé à grossir. Elle vient à l'hôpital sur les conseils de son médecin. La malade ne se plaint que du volume de son ventre. Elle a de l'ictère des sclérotiques et du subictère de la face. Elle ne l'avait pas remarqué. Elle est porteuse d’une
ascite énorme avec cireulation veineuse collatérale nettement dessinée sous la peau. On ne peut pas, à travers cette ascite, trouver le foie. Dans la partie sus-ombilicale : météorisme. La percussion semble dénoncer une rate grosse. Un peu d’œdème des membres inférieurs. Au cœur, rien à noter, sauf un peu d'éclat du premier bruit. Aux poumons, à droite, un peu de matité au sommet avec exagération des vibrations, Rien à l'auscultation à ce niveau. En arrière, la respiration est emphysémateuse dans toute l'étendue des deux poumons. Elle tousse très peu. Température, 3803, Urines très troubles, rougeâtres, peu abondantes avec beaucoup d'urates et un gros disque d’albumine. Elles seraient ainsi depuis un mois. Périmètre abdominal passant par les épines iliaques et l'ombilic.
Dans l'interrogatoire de la malade on fait préciser qu'il y a sept ans, elle aurait eu des accidents abdominaux coiïncidant avec un œdème douloureux, sans rougeur, des membres inférieurs. Il y eut à ce moment une notable augmentation de volume de la partie sous-ombilicale de l’abdomen : la malade dit que son ventre descendait jusqu à ses genoux. Si elle se baissait, elle ne pouvait pas se relever, car cela lui occasionnait de vives douleurs au ventre et à l’anus. On lui mit des suppositoires. On ne lui trouve pas d'hémorroïdes. On ne voit pas de sang dans ses matières. Il n'existait pas de constipation, la malade allait tous les jours à la selle. Pas de diarrhée, à aucun moment. Elle dut rester deux mois au lit. Pendant un an on lui fit suivre un régime comportant des légumes verts et de la viande blanche, du lait avec de l’eau de Vichy. Il v a deux ans, la malade eut, au membre inférieur gauche, un œdème considérable avec rougeur au niveau de la cheville, surtout en dehors. L’æœdème et l’inflammation ne remontaient que jusqu'au milieu du mollet. La palpation de la région était excessivement douloureuse; les mouvements du pied considérablement gênés par la douleur. Le poids des couvertures semblait intolérable. On à pensé à une phlébite,
JM. 12
Il y a trois mois, avant l'apparition de l’ascite actuelle, la malade remarqua qu’elle urinait davantage et que ses urines étaient très claires. Elle était obligée de se lever plusieurs fois la nuit et la quantité de ses urines était suffisante pour emplir un vase. Dans la Journée également elle était obligée d'uriner très fréquemment. Cette poly et pollakiurie n’a pas coïncidé avec une soif intense ; la malade ne buvait pas plus que de coutume, avait bon appétit, digérait bien et se sentait un bon état général. Le ventre a commencé à grossir sans aucune douleur. Ce n’est qu’au moment où la partie sus-ombilicale a augmenté de volume, que la malade eut pendant trois jours des phénomènes douloureux qu'elle compare aux douleurs de l’accouchement.
6 janvier. — Depuis trois jours la malade est à la diète hydrique : 2 litres par jour, tisane de queues de cerises, thé, tilleul. Les urines ont augmenté jusqu’à 1 litre 200 constaté celmatin. Elles sont toujours très rouges, très foncées, très uratiques. Périmètre abdominal, 127.
La température se maintient autour de 38°.
Depuis quelques jours la malade toussait la nuit. Ce matin latoux a été, à certains moments, accompagnée d'oppression et suivie de deux ou trois crachats sanglants. Il semble que ce soient les efforts de vomissement qui les avaient amenés. La malade aurait déjà eu deux fois ces accidents chez elle avant d'entrer à l'hôpital. Elle n'aurait pas craché de sang avant. Cependant, dans le crachoir, on constate dans le fond du sang coagulé: au-dessous une sérosité roussâtre sur laquelle surnagent trois ou quatre crachats franchement hémoptoïques. Dans le liquide on aperçoit également deux ou trois crachats mucopurulents. Actuellement la malade n'a aucune oppression, la température n’est pas plus élevée. Pouls, 112,de tension moyenne. L'impulsion cardiaque est un peu forte, sans bruits pathologiques surajoutés. L'examen de la gorge ne révèle rien de particulier, on ne voit pas de sang. Rien de particulier non plus à la face inférieure de la langue
10 janvier. — Sur le bord gauche du sternum, au niveau du IT° espace, on a un bruit systolique râpeux, superficiel, suivi d'un éclat exagéré du second bruit. Ce bruit est exagéré par la pression du stéthoscope. Il diminue plutôt dans la position assise. Pouls 120. La quantité d'urine a beaucoup diminué ces jours derniers. De plus, on est obligé de sonder la malade. Malgré la diminution de la diurèse, l'abdomen n'est pas augmenté de volume, il paraît au contraire avoir diminué; périmètre abdomunal : 126. La malade n'a pas eu de nouveaux crachats hémoptoïques, mais elle a une expectoration séro-muqueuse assez abondante dans laquelle nagent quelques crachats purulents. Aux poumons, quelques râles sonores de bronchite; submatité légère à la base droite.
13 janvier. — La diurèse ne s'établit toujours pas; Ja malade prend environ 2 litres de liquide, elle urine 700 grammes ; les urines sont très foncées, très uratiques. Un seul jour la malade a uriné plus de 2 litres. Cela correspondait à la diète hydrique. Actuellement la miction est redevenue possible sans cathétérisme. Périmètre abdominal, 131. Un peu d'œdème prétibial. Hier la malade a eu des douleurs dans le ventre, Subictère constaté depuis deux jours. Pouls, 128. Les bruits du cœur sont bien frappés. Le bruit de souffle superficiel signalé à la partie moyenne n'a pas augmenté. Urines : un peu d'albumine.
17 janvier. — Périmètre abdominal, 129.
22 Janvier. — Périmètre abdominal, 127.
31 janvier. — Périmètre abdominal, 103.
Donc diminution du périmètre, mais surtout abdomen moins tendu.
5 février 1908, — Périmètre abdominal, 129.
Lorsque la malade est entrée à l'hôpital, on avait l'impression que son ascite était, en partie du moins, de cause inflammatoire. Douleurs à la base du thorax, fièvre, absence d’étiologie de lésion hépatique grave; aucun signe d'infection, ni d'intoxication, n’est relevé par la coloration du
teint. L’urine était très rare, très rouge, très albumineuse, très uratique. Les jours suivants, la malade a d'abord pré senté des modifications inquiétantes : troubles cardio-vasculaires, congestion des bases, altération des traits. Puis, les symptômes généraux se sont amendés, les urines sont devenues plus abondantes et moins rouges. Toutefois, l’abdomen a continué à augmenter de volume, l'ombilic s’est déplissé et est devenu saillant. La circulation complémentaire s'est développée davantage.
Il ya quinze jours, la malade a souffert dans le mollet gauche. Poussée légère de phlébite chez une phlébitique ancienne. Presque en même temps, elle a présenté du prurigo, avec rougeur, sous forme d’eczéma sec sur l’abdomen, sur le dos des mains et les avant-bras, un peu sur la face interne des cuisses.
Ces derniers jours, elle a eu une expectoration abondante, spumeuse, incolore.
La fièvre, qui s'était maintenue autour de 38°, a de la tendance à baisser. En dehors des démangeaisons, la malade accuse des sensations de piqûre dans l'abdomen. Légère écorchure superficielle au niveau des fesses. Quelques ronchus dans les bronches. Rien autre de particulier. Cœur excellent. Il reste toujours de l’albumine, mais un disque beaucoup moins épais que précédemment.
La malade était dans un état stationnaire au point de vue de l’ascite, les urines étaient devenues plus abondantes, moins uratiques lorsqu'on a vu se produire quelques plaques rouges superficielles, d’abord sans caractère, puis qui se sont étendues davantage en présentant en quelques points le bourrelet de l’érysipèle. Cet état infectieux paraissant d’abord très bénin laissait à la malade un état général très satisfaisant, mais, plus tard, une plaque de sphacèle s'est produite au-dessus du pli de l’aine gauche. Une eschare a eu le temps de se détacher, mais sans que l’état local se soit aggravé. L'état général a décliné et la malade a succombé.
Chez cette malade, on n’a jamais pu trouver l’étiologie
de là cirrhose et, en raison des douleurs en ceinture qui avaient précédé l’ascite, on avait admis que les symptômes étaient en partie dus à des lésions inflammatoires péritonéales. Plus tard, devant la persistance d'un état stationnaire, on pensait que le foie était plus malade qu'on ne l'avait cru, mais’ il restait un inconnu, ou du moins des symptômes qu'on expliquait mal: les accidents abdominaux douloureux signalés sept ans auparavant et les douleurs abdominales au début de l'affection actuelle, La constatation d’un ulcère du duodénum peut fournir quelques explications, sans que l'aspect de cette lésion puisse être directement superposé à l’évolution clinique de la maladie. La réaction de Weber avait été négative.
AuToPsiE. — Les lésions constatées sont les suivantes : pas de liquide dans les plèvres, pas d’adhérences pleurales. Les poumons ont, au sommet, des lésions anciennes de tuberculose fibreuse très discrètes. Pas de lésions récentes de tuberculose, Du côté droit, on constate un peu d'engouement du lobe supérieur qui crépite moins bien, Le lobe moyen a des lésions d'hépatisation. Sa coloration est rougeâtre, sa consistance est augmentée. Son aspect est un peu granité à la coupe et, à la pression, le parenchyme crépite, mais très faiblement. Un fragment pris à ce niveau plonge au fond de l’eau. Rien à noter du côté du lobe supérieur. Du côté gauche, congestion légère du parenchyme, la pression fait sourdre un peu d'œdème.
Rien du côté du médiastin.
Le cœur est de volume moyen. Il n’est pas dilaté. Pas de lésions. L'aorte est saine et souple. La cavité péritonéale est remplie d’un liquide citrin. Le foie est à peine plus gros qu'un foie normal. Mais sa surface externe est très granuleuse. Sa coloration est jaunâtre, avec un aspect glacé à la surface. A la coupe, sur le lobe droit, la coloration est la même, et on constate également des lésions de cirrhose très accentuée. Le foie est aussi très dur. La rate est grosse avec de la périsplénite.
Du côté péritonéal, on constate que le péritoine de la région hépatique, très augmenté d'épaisseur, a une coloration gris jaunâtre. Les reins sont simplement gros, ils paraissent sains. La capsule se décortique bien. Rien du. côté de l'appareil urinaire. Rien à noter sur l’æœsophage et l'estomac. Sur la première partie du duodénum, à 2 centimètres du pylore, existe une ulcération cratériforme, à bords taillés à l’'emporte-pièce, grosse comme une pièce de 50 centimes. En profondeur, elle atteint les tuniques musculaires. Du côté péritonéal, on constate l'existence d’un épaississement du tissu fibreux, adhérent, au sein duquel existe un petit ganglion inflammatoire à aspect rosé, gros comme une
noisette.
Examen histologique, 4 mai 1908.
1° Ulcération du duodénum : les coupes montrent une inflammation profonde, traversent la muqueuse, la région des glandes de Brünner, dont le fond est représenté par la tunique musculaire sclérosée et à fibres dissociées; le fond de l’ulcère montre une couche mince de tissu sclérosé, granuleux; les parois présentent des signes d’inflammation ancienne : épaississement et sclérose des tissus; il n’y a trace ni de cancer, nm de tuberculose; les figures histologiques sont tout à fait celles de l'ulcère simple;
2° Ganglion : ce ganglion ne présente que des signes d'hyperplasie inflammatoire ;
3° Périlonile pariétale dans la région hépatique. — Les coupes montrent une séreuse extrêmement épaissie par des bandes de tissu fibreux hyalin, pauvres en cellules: il s'agit là de la périlonite chronique simple. Pas de traces de tuberculose;
4° Poumons : le tissu pulmonaire est envahi par un exudat cellulaire, confluent, avec aplatissement des parois interstitielles et de leurs capillaires; quelques alvéoles contiennent encore de la fibrine; tous sont privés d’air,
Hépatisation grise : autour de quelques bronchioles, :
l'exsudat envahit les cloisons, les parois bronchiques, avec tendance à la destruction des tissus.
Petits abcès miliaires en voie de formation.
Pas de tuberculose,
OBsERVATION XXXI (Due à l’obligeance de M. le D' Mouisset).
Ethylisme. — Rhumatisme articulaire aigu (plusieurs atteintes). — Endocardite rhumatismale. — Insuffisance mitrale, insuffisance aortique prédominante avec léger rétrécissement.
Lésions longtemps bien compensées malgré un travail pénible.
Endocartite aortique en évolution : irréductibilité de l’asystolie.
Depuis trois mois, apparition de troubles fonctionnels à la suite d'un traumatisme (section tendineuse).
Subasystolie, embryocardie, gros foie, albuminurie légère.
Emphysème pulmonaire.
Position genu-pectorale
Ulcères vrais du duodénum (multiples, dont l’un perforé; péritonite par perforation).
L... Armand, quarante-deux ans. Entre, le 9 janvier 1911, à l'Hôtel-Dieu.
Père mort, à vingt-sept ans, d’affection inconnue. Mère, âgée de soixante-dix ans, cardiaque.
Petite vérole à neuf mois. Scarlatine à sept ou huit ans.
Première crise de rhumatisme à dix-sept ans. Durée, quinze jours. Traitée par le salicylate.
Deuxième crise à vingt ans, qui dure neuf mois, et oblige le malade à s’aliter pendant quatre mois.
On constate qu’il a quelque chose d'anormal au cœur.
Il guérit bien, fait deux ans de service militaire, et ne se ressent plus de son cœur.
Se marie à vingt-huit ans à une femme bien portante. Il a deux enfants en bonne santé.
Depuis une dizaine de jours, le malade a de la dyspnée d'effort, des vertiges. La moindre contrariété lui donne
des palpitations. Néanmoins, 1l peut continuer à exercer son métier. )
Ethylisme portant surtout sur le vin.
A plusieurs reprises, et récemment encore, le malade a vu des fragments de tænia dans ses selles.
Depuis un an, il a cessé de travailler. Il fait remonter l’origine de sa maladie à un accident qui était survenu l’année dernière et lui a sectionné le tendon extenseur du pouce.
Il se plaint de douleurs au niveau de la région cardiaque, de sensations de défaillance au moindre effort, de dyspnée, surtout marquée après les repas, de palpitations.
Pas de pseudo-asthme cardiaque. Pas d’angor pectoris. Le malade tousse et expectore des crachats sans grand caractère.
Actuellement. — Malade pâle.
Au cœur : Point dans le VI° espace, à deux travers de doigt en dehors du mamelon. Le choc de la pointe est relativement large, mais peu énergique. Battements épigastriques.
A l’auscultation, embryocardie ; à la pointe, souffle systolique rude se propageant bien dans l’aisselle. Souffle diastolique de tonalité musicale relativement fort, s’entendant tout le long du bord droit du sternum et présentant son maximum au foyer aortique. À ce même foyer, on entend, de plus, un petit souffle systolique bref et rude qui se propage le long des vaisseaux du cou.
L'aorte, à la percussion, est large de trois travers de doigt. On ne la sent pas derrière la fourchette.
Les signes périphériques d'insuffisance aortique sont peu marqués. Pouls un peu bondissant, sans danse des artères ; pas de pouls capillaire. Double souffle crural de Durozier net.
Aux poumons : sonorité normale dans toute l'étendue des deux poumons. Respiration normale, Pas de souffle. ni de râles. Un peu d'emphysème. |
Foie : un peu gros, indolore, dépasse de deux travers de doigt le rebord costal.
Rate : la matité s'étend sur trois travers de doigt. On ne la sent pas à la palpation.
Reins : indolores, non perçus.
Pas d’œdème des jambes.
Réflexes normaux. Pupilles réagissant bien.
Température : 37 degrés.
Urines : traces d’albumine,.
17 Janvier 1911. — Depuis que le malade est dans le service, l'éréthisme cardiaque a disparu. Pas d'embryocardie. 102 au pouls.
Malgré cela, le malade ne se sent pas mieux, il a pâli. L'ingestion des liquides, même en petite quantité, produit aussitôt une sensation douloureuse à l’épigastre. Le malade a, de temps en temps, des sensations de suffocation, et prend, par instants, la position du décubitus abdominal, Pas de fièvre, plutôt de l'hypothermie. Comme on l’a déjà signalé, le souffle diastolique est très étendu et très prolongé. Il est précédé d’un souffle systolique. Ces deux bruits sont nettement soufflants : on n’a nulle part l'impression de frottement. Peu d'éclat au foyer pulmonaire.
Le malade insiste sur la dysphagie douloureuse. Le foie est gros et douloureux partout.
21 janvier. -- Le malade ne prend que du lait. OEdème remontant jusqu'au genou.
Mêmes signes d'auscultation au cœur ; en plus, rythme fœtal net sans tachycardie. Toujours un peu de dysphagie.
Le double souffle. prédomine au niveau de.la partie moyenne : au-dessus de l’appendice xyphoïde, il prend aujourd’hui davantage les caractères d’un frottement.
Dans le dos, on entend uniquement le souffle diastolique qui prend un caractère musical.
28 janvier. — Persistance du double frottement qui, en certains points, présente un caractère soufflant. Le foie, qui
po — était un peu gros à l'entrée, descend maintenant à l’ombilic.
3 février. — L'embryocardie a diminué.
11 février. — Le malade a pris de la digitale (o gr. 40) du 2 au 6 février.
A partir du 6, il a pris 1 gr. So de théobromine. Depuis, amélioration notable. Urines plus abondantes. L'ædème diminue.
Le pouls est à 100, régulier.
Plus d'embryocardie ; on n’a plus l'impression de frottement ; on retrouve les deux souffles : le souffle diastolique est beaucoup plus fort, plus prolongé que le systolique. avec un caractère piaulant.
Expectoration abondante, purement séro-muqueuse. À la base gauche, en arrière, on a une matité très limitée contre la colonne, ne tournant pas dans l’aisselle, et cependant à ce niveau, on a un souffle aux deux temps, à timbre pleu+ rétique, avec égophonie.
Pas de matité aortique.
Le malade délire un peu la nuit.
Le malade sort de l'hôpital.
Deuxième séjour. — 14 mars 1911.
Chez lui, le malade est resté au lit; il mangeait des potages et du lait. Son médecin le traitait avec de la digitale, du sirop d'’éther, de la théobromine.
Le malade revient à cause des œdèmes, de la dyspnée, de la douleur hépatique. Il délire un peu.
À l'entrée. — Il est à demi assis sur son lit : dyspnée marquée, œdème remontant presque à l’aine.
Au cœur : Rythme embryocardique. On perçoit à la pointe le souffle systolique; le souffle diastolique est très fort, on l'entend jusque dans le dos. Au foyer aortique, les deux souffles sont perçus. Le pouls est faible à 112.
Quelques râles seulement à la partie postérieure des poumons.
L'’expectoration est abondante, assez adhérente et aérée.
nd
Le malade n’a pas de dysphagie; il a mangé des pommes de terre sans se plaindre de leur passage dans l'œsophage. I se plaint de la région hépatique, le foie est très sensible à la palpation; on y sent des battements, il dépasse un peu les fausses côtes. Le malade dit avoir eu les yeux jaunes.
Température : 36°4.
Urines : très épais disque d’albumine.
Décès, le 31 mai.
AUTOPSIE, le 2 avril 1911. — Cœur très gros (520 grammes) : l'hypertrophie porte surtout sur le ventricule gauche, les valvules aortiques sont très malades, elles apparaissent épaissies et de forme particulière. Elles ont l'aspect de languettes triangulaires, flottant dans la lumière du vaisseau. En regardant de près, on voit que cet aspect résulte de la constitution suivante : les valvules épaissies, soudées par leurs bords, sont rétractées et, au niveau de leurs bords hibres, est implantée une lamelle constituée sans doute par un exsudat fibrineux relativement ancien. Il ne s’agit pas d’une destruction des valvules avec grosse perte de substance, mais plutôt d’une formation nouvelle surajoutée à la rétraction des valvules et ayant une disposition lamelliforme plutôt qu’en chou-fleur comme cela se voit le plus souvent.
L'inflammation se poursuit sur la mitrale qui est le siège d’un épaississement considérable avec teinte chamois, et créant, à la fois, une insuffisance et un rétrécissement mitral.
Les orifices du cœur droit ne présentent rien de spécial, Le myocarde parait sain.
L'’aorte, sur une assezgrande étendue, présente des lésions caractérisées surtout par des plaques gélatiniformes. Il existe un épanchement pleural du côté droit, et de ce côté le poumon présente deux ou trois infarctus récents. Rien dans le poumon gauche.
Rate un peu grosse, non diffluente, sans infarctus.
Le foie est plutôt petit (1.200) dur à la coupe, a l'aspect du foie cardiaque avec en plus une teinte jaune ictérique (le malade a eu de l’ictère terminal).
Les reins sont d'aspect normal.
A l'ouverture de l'abdomen, on constate qu'il existe une péritonite généralisée, avec des pépins d'oranges dans le péritoine. On a vu de suite l’origine de cette complication. Il existait une perforation du duodénum. Au niveau de la première courbure, entre la deuxième et la première portion, setrouvait une perforation du volume d'un gros pois. Cette perforation correspond à un ulcère en voie d'activité, mais il existait de plus deux autres ulcères voisins, l'un en voie de cicatrisation, l'autre présentant encore des bords taillés à pic.
Signalons encore, dans l'intestin, un long fænia saginata de 3 mètres de long.
Rien dans le reste de l'intestin,
EXAMEN HISTOLOGIQUE (M. Savy), Valvules sigmoïdes, notablement épaissies par des lésions d’endocardite ancienne, avec dépôts fibrineux à la surface.
L’aorte elle-même ne présente que de l’épaississement de l’adventice.
Ulcère du duodénum. — On ne peut préciser la nature de la lésion : les coupes présentent des traces d’inflammation ancienne, sous forme de sclérose des tuniques : on voit également quelques cellules inflammatoires, surtout dans la couche sous-péritonéale.
Pas de tuberculose. Du reste, un ganglion voisin ne présente qu'un peu d’'hyperplasie inflammatoire,
OBSERVATION XXXII (Due à l'obligeance de M. le D' Mouisset).
Anémie très grande avec œdèmes cachectiques. — Depuis un an, ballonnement abdominal sans altération des fonctions digestives. Depuis un mois, aggravation.avec troubles gastriques vagues.
Augmentation considérable du volume du foie, sans bosselures à la surface, sans altération‘du bord tranchant. —. Pas d'hypertro-
phie de la rate. — Urines un peu foncées, sans albumine. — Pas de lésions cardiaques.
Cancer du foie, marche rapide. Mort par péritonite par perforation (ulcère latent du duodénum).
V... Georges, entré à l'Hôpital de la Croix-Rousse, le 29 Juin 1899 : soixante et onze ans.
Antécédents héréditaires. —- Mère morte à cinquantetrois ans, d’une « crise de nerfs ». Père mort à quatrevingt-six ans.
Une sœur vivante, âgée de quatre-vingt-six ans, trois frères et sœurs morts de maladies indéterminées.
Antécédents personnels. — A part quelques indispositions qui ne l'ont jamais tenu au lit, il n'a jamais été malade.
Pas de syphilis. Une blennorragie.
Marié à vingt-sept ans, une seule enfant bien portante; femme, pas de fausses couches.
Pas d’éthylisme. N'a jamais eu de signes de brightisme. Ventre ballonné depuis un an, de temps à autre, cédant à l’usage des purgatifs. Ordinairement constipé, sans alternatives de diarrhée ou de constipation. Jamais de douleurs abdominales.
Depuis deux mois, il maigrit sans cause. N'est vraiment malade que depuis quinze jours. À ce moment, il fut pris de nausées, sans vomissements; son appétit disparut, ses urines devinrent plus rares et plus foncées, en même temps que l’œdème apparaissait. Ni diarrhée, ni constipation.
À l'entrée. — Le malade a l'aspect d’un cachectique, le visage est pâle, amaigri, les paupières sont bouffies, il déclare être faible.
Cœur : pouls à 70 environ, régulier, un peu tendu. La pointe bat dans le V° espace; sur la ligne mamelonnaire, le choc en est assez fort. À l'auscultation, le premier bruit est}vibrant, bien frappé, un {peu prolongé, pas de bruit de
galop.
RC
Rien aux différents orifices.
Poumons : matité de la base droite (foie). Emphysème. ‘Pas d'épanchements. |
Tube digestif : Langue bonne, à peine saburrale sur le dos.
Appétit très diminué, mais les digestions sont relativement faciles. Le malade avale bien, n’a jamais eu de vomissements. Il a seulement des renvois de temps à autre, renvois non acides, n’agaçant pas les dents.
L'abdomen est souple, très dépressible, en aucun point on ne peut sentir de tumeur.
Ni diarrhée, ni constipation.
Le foie est volumineux ; 1l descend au-dessous des fausses côtes, de six travers de doigt environ. On peut facilement suivre son bord tranchant jJusqu'au-dessous du rebord des fausses côtes gauches. Il n’est pas douloureux. On ne sent pas la vésicule. La malade n’a jamais souffert à son niveau, n'a Jamais eu de jaunisse. Pas d’ascite.
La rate ne peut être perçue; la matité que l'on trouve à son niveau peut être due à la présence du foie.
Urines un peu foncées, pas d'albumine.
L'œdème n'existe qu'aux extrémités, au* mains, aux pieds et aux jambes (les avant-bras et les cuisses n'ont rien).
Toucher rectal négatif.
1% juillet. — Le foie dépasse l’ombilic de deux travers de doigt. Il remplit la partie supérieure de l'abdomen, et on le sent dans l’hypocondre gauche, jusqu'au niveau de la ligne mamelonnaire.
6 juillet. — On interroge sa fille, qui donne les renseignements suivants :
« Le malade n’a jamais fait de maladies sérieuses. C'était un gros mangeur et il a conservé son appétit jusqu'à ces derniers temps.
. « Î y a environ trois semaines, le malade, qui mangeait moins depuis deux à trois jours, a pris une purgation (thé
