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des Alpes). Le jour même, il a pu dîner d’une façon ordinaire, aller én excursion à Saint-Didier et revenir à pied.
« Le lendemain, il était plus faible : on a remarqué que teint devenait de plus en plus pâle. Depuis ce moment, son l’amaigrissement et la pâleur ont augmenté considérablement. Toutefois, il sortait tous les jours jusqu'à son entrée à l'hôpital (il habite un deuxième étage).
« Avant cette période aiguë, qui date de trois semaines, la famille n'avait pas constaté de changements chez lui.
« On n'a jamais constaté d'hémorragies. »
Numération des globules : 1.725.000.
Aujourd'hui, on constate sur la région thoracique, sur la ligne axillaire droite, une vaste ecchymose de o m. 30 de haut sur 6 m. 15 de large. Pas d’autres hémorragies.
On constate également la présence d'un ganglion dans le creux sus-claviculaire gauche. Pas de ganglions axillaires.
8 Juillet. — L'ecchymose mesure o m. 34 de haut sur o m. 28 de large.
Pas de souffle anémique. Le foie est lisse, non dur. On ne sent pas la rate.
Ces jours derniers, le malade s’est plaint d'une légère douleur dans le flanc droit et dans l'épaule droite.
9 juillet. — Pendant la nuit du 8 au 9, on a appelé l'interne de garde qui a trouvé le malade dans un état d'excitation très grande et se plaignant beaucoup du ventre. L'examen du ventre a été impossible à cause de la douleur provoquée. Une piqüre de morphine a calmé le malade.
Ce matin, à l'examen, le ventre a son aspect normal, il n’est pas ballonné. Le malade se plaint de souffrir dans tout l’abdomen. La palpation en est très douloureuse, la percussion impossible. En aucun point, il n'y a de douleur plus localisée.
La température a une légère tendance à monter. L'auscultation du poumon ne donne rien; d’ailleurs, le malade ni ne tousse, ni ne crache. Fréquentes envies de vomir. Le malade urine normalement.
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A la contre-visite du soir, le malade est très affaibli, il répond difficilement aux questions; le nez est un peu froid, mais la pression sur le ventre est encore très douloureuse.
Le malade est mort subitement à 7 heures du soir.
8 juillet. — Examen des urines (M. Métroz) :
Volume Matter 800 Urée:par/litretln seu etes Mie 3s 0 — par vingt-quatre heures. 18 41 Pigments biliaires . . . . Néant AUTOPSIE. — 11 juillet, quarante heures après la mort.
Aussitôt après ouverture de l'abdomen, on est frappé de l’énorme volume du foie. En même temps, on remarque que le péritoine contient une assez grande quantité de liquide de couleur roussâtre, avec, vers la partie supérieure de l'abdomen, quelques particules blanchâtres qui semblent être de l’albumine d'œuf coagulée. En soulevant le bord antérieur du foie, on remarque aussitôt la présence d’une perforation siégeant sur la première portion du duodénum. Le péritoine ne présente pas de traces d’inflammation, ni de congestion.
Foie : 4.320 grammes. N'a contracté aucune adhérence avec les organes voisins, aussi est-il enlevé avec une grande facilité.
Il est énorme, d'aspect généralement blanchâtre, mais ne présente aucune déformation : son bord antérieur est tranchant, sa surface ne présente aucune bosselure, aucun champignon, mais elle est parsemée de taches blanchâtres, principalement abondantes au niveau du lobe gauche, ressemblant à des taches.
En même temps, on constate que, sur plusieurs endroits de la surface du foie, notamment à la convexité du lobe droit, existent des taches rouges, ecchymotiques, d’hémorragie intrahépatique. La capsule ne peut s'arracher.
A la coupe, le foie est dur. On retrouve sur la surface de
coupe des hémorragies; le reste donne l'aspect d’un sarcome d'un blanc grisâtre, dur, sans points ramollis. En aucun point, on ne peut reconnaître l'aspect ordinaire du foie.
A la périphérie cependant, existent encore quelques parües saines, principalement au niveau du lobe gauche.
Rien à la vésicule, ni à la veine porte.
Tous les ganglions du hile, toute la chaîne ganglionnaire prévertébrale sont atteints de dégénérescence. On retrouve de gros paquets ganglionnaires jusqu’à la base du cou, dans le creux sus-claviculaire.
Pancréas : noyé dans les ganglions. Rien d'anormal à la coupe. |
Rien d’anormal à l'estomac, ni à l'œsophage.
L'intestin grêle est incisé sur toute sa longueur. L'appendice est sain. On ne retrouve qu’une seule lésion sur la première portion du duodénum, qui présente à sa partie antérieure, un peu en dedans de la surface où elle est en rapport avec la face inférieure de la vésicule, et qui est marquée par une teinte jaunâtre, une perforation du diamètre d’une pièce de 50 centimes.
Elle est comme taillée à l'emporte-pièce. À ce niveau, il n'y a aucune adhérence avec les parties voisines. Elle est juxtapylorique.
Le gros intestin présente également une seule lésion, siégeant au niveau de la partie droite du côlon transverse. A ce niveau, à la face externe du gros intestin, on voit une tache bleuâtre, de la dimension d’un pois environ. L'intestin incisé présente alors à sa face externe une plaque du diamètre d'une pièce de 5 francs.
Les bords en sont légèrement surélevés sur une largeur de 2 à 3 millimètres. En dehors, la muqueuse intestinale est absolument saine. Au centre de cette plaque, correspondant exactement à la tache bleuâtre, désignée à la face externe de l'intestin, on trouve une tache analogue, formée par la muqueuse très amincie. Sur les côtés de cette plaque, à peu près à égale distance du centre et de la périphérie, se trou-
vent deux ecchymoses de petit diamètre, autour desquelles on voit se dessiner quelques fins vaisseaux rouges.
Rate : 120 grammes, normale.
Reins : rein gauche, 150 grammes; plusieurs petits kystes et un grand kyste du volume environ d’une orange. À la coupe, le rein est à peine sclérosé, la substance corticale est à peine diminuée de volume, la capsule s’arrache mal.
Rein droit, 160 grammes ; présente également quelques kystes, mais moins volumineux. A la coupe, il paraît cependant plus malade ; il a une teinte jaunâtre particulière; la capsule s’enlève mal.
Poumons : seulement quelques traces de tuberculose guérie au sommet et de banales lésions de congestion des bases.
Les deux plèvres contiennent une trace de liquide, et le poumon droit est légèrement adhérent au niveau du diaphragme.
Cœur : 350 grammes. Un peu de liquide péricardique. Une tache blanchâtre du diamètre d’une pièce de 2 francs sur la face antérieure du cœur.
Léger athérome aortique.
Examen histologique (M. Paviot): a) Foie : foie très graisseux, envahi par un néoplasme du type épithélial. Les îlots d’envahissement sont très inégaux de dimensions : il y en a qui occupent une large sur face, d’autres ont des points microscopiques, mais on peut dire que pas un lobule n'est indemne, sur les coupes vues au microscope. Les points d'envahissement par le néoplasme, les plus récents, sont toujours en plein lobule, jamais au piveau des espaces portes. Ce sont les cellules hépatiques manifestement qui se transforment, devenant des cellules rondes ou cubiques, ou polygonales, perdant leur protoplasma granuleux, jaunâtre et graisseux, mais prenant un gros noyau bien visible et bien coloré. Quand on observe des îlots plus grands et plus anciens, ces cellules cancéreuses se déforment, deviennent irrégulières, remaniées du
üssu conjonctif qui envahit de bonne heure le point cancéreux. Enfin, dans les très grands nodules, le tissu conjonctif semble parfois faire des boyaux ou des tubes irréguliers qui contiennent des cellules très dissemblables, mais ne laissant jamais une lumière centrale. De ces résultats euxmêmes et par élimination, le cancer primitif du foie est très probable.
b) Ganglions du cou : envahis par le même néoplasme ; corps cellulaires inégaux et souvent informes, se mettant en ligne parallèlement à un tissu de fine sclérose, le tissu ganglionnaire lui-même ayant complètement disparu devant cet envahissement.
c) Pancréas : pancréas non cancéreux.
d) Lésion du côlon transverse : les coupes se révèlent par une perte de substance de la muqueuse, à proprement parler : sur les bords, on voit la muqueuse se scléroser de plus en plus, les glandes s'incliner, se coucher vers la dépression, sembler bientôt n'avoir plus de lumière, la sclérose augmentant. Enfin dans la cupule même, c'est une nappe de sclérose, emprisonnant quelques cellules épithéliales n'ayant plus aucune disposition tubulaire.
Cette dépression cicatricielle de la muqueuse repose sur une sous-muqueuse sclérosée, dense, à vaisseaux frappés d’endartérite. En somme, il semble que l’on a affaire à la cicatrice d’un processus inflammatoire éteint, mais dont la nature n’est plus déterminable aujourd'hui.
e) Perforation jurta pylorique du duodénum. — Selon toute probabilité, c’est bien à un ulcus simplex, et non à une tumeur ulcérée que l'on a affaire ; en effet, les coupes en séries, faites en se rapprochant, jusqu'à la perforation ellemême, montrent une muqueuse à glandes du type gastrique d'abord, puis dans la sous-muqueuse, au-dessus et au-dessous de la muscularis mucosæ, se montrent des glandes de Brünner de plus en plus nombreuses, et c'est là qu'apparaît la perforation. En s'en rapprochant, la muqueuse de l'intestin devient fragile, les glandes de Lieberkuhn s’allongent,
