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présentent ici des signes d'inflammation, là, au contraire, leur épithélium prend un aspect flou, granuleux, comme en partie mortifié. Il n’y a pas un rebord infiltré de cellules embryonnaires et soulevé, mais dans la sous-muqueuse, une endartérite intense, progressivement croissante, à mesure qu’on s’avance vers la perforation, frappe tous les vaisseaux et, sur le bord même, tous sont oblitérés. Cette dernière altération, l’absence complète de tendance néoplasique de la muqueuse ou des glandes, permettent d'aflirmer l’ulcère simple.

f et g) Les fragments des deux reins montrent une sclérose rénale indéniable diffuse, avec désintégration granuleuse de tous les épithéliums hauts. Tous les vaisseaux sont entourés d'un anneau conjonctif épais, mais l’endartérite est minime, et d’ailleurs les glomérules scléreux sont peu nombreux.

OnsservarION XXXIIT (résumée)

(MM. Tavernier et Fayol, Soc. des Sc. méd. de Lyon, 18 février 1914).

Ulcère duodénal perforé. Intervention. Guérison.

Tuberculeux ancien, ayant un mal de Pott guéri. Amené à l'Hôtel-Dieu dans un état satisfaisant, température 38 degrés, pouls 90, n’accusent qu'une douleur sourde dans l'hypochondre droit. Alcoolisme. Souffrant de l'estomac depuis longtemps et avait chaque matin des pituites. Jamais de vomissements sanglants. La veille du jour de son entrée, il avait vomi.

Toute la partie droite du ventre était contracturée, le maximum de la douleur siégeait dans une région intermédiaire aux points appendiculaire et vésiculaire, Toucher rectal négatif.

Devant le peu de réaction de l'état général, on élimina la

péritonite par perforation appendiculaire et l'on pensa qu'il s'agissait d'une perforation duodénale.

L'intervention a montré le péritoine inondé de bile, un ulcère perforé siégeant nettement sur la première portion du duodénum. Occlusion des parois de l'ulcère avec adossement du grand épiploon. Gastro-antéro-enastomose postérieure, transmésocolique au bouton.

Suites simples.

Guérison.

OBsERVATION XXXIV (Due à l'obligeance de M. le D' Durand,

recueillie par M. Doz, externe des hôpitaux).

Perforation duodénale par ulcère. — Laparotomie à la seizième heure environ. — Enfouissement, fermeture sans drainage.

B..,, Marius, dix-neuf ans.

Antécédents héréditaires. — Rien à signaler.

Antécédents personnels. — A l’âge de huit ans (1903), prend une maladie abdominale qu'il est impossible de déterminer.

En tout cas, on lui fait un anus artificiel, à droite. Il garde cet anus iliaque pendant cinq ans. Au cours de ce temps, il subit quatre opérations, au cours desquelles on essaya, de diverses facons, de fermer cet anus. Il y a six ans maintenant que l’anus iliaque est fermé.

Depuis ce temps, le malade va très bien, digère bien; ni constipation, ni diarrhée ; toujours bon appétit.

Affection actuelle. — Il y a huit jours environ, prend des troubles intestinaux : souffrait de chaque côté de l'épigastre. [l avait quelques coliques et un peu de constipation; mais gardait son appétit et pouvait continuer son travail comme d'habitude.

Subitement, dimanche soir (21 juin), il prit une violente douleur dans l'abdomen, suivie d'une grosse débâcle diar-

nr LOPRSES

rhéique, suivie elle-même de coliques très douloureuses. Se mit au lit: eut un vomissement de glaires et de bile. N'avait pas de température.

À l'entrée. — Pas de température. Facies un peu coloré ; le nez n'est pas froid. Le malade se plaint spontanément de ne pas pouvoir respirer profondément ; le moindre effort de toux provoque une violente douleur à l’épigastre. Le côté droit en entier est surtout douloureux, mais le maximum de douleur est à la partie inférieure de la fosse iliaque droite bien au-dessous du Mac Burney.

Le malade a toujours des nausées, mais dit n'avoir pas la force de vomir. Il a « je ne sais quoi » qui l'empêche de vomir, alors qu'il se sentirait soulagé ainsi.

On est frappé par l’immobilité de la partie inférieure de l’abdomen et, malgré le peu d'importance des signes physiques, on juge une laparotomie nécessaire, surtout en raison de l’antécédent abdominal inconnu.

Laparotomie,22 juin 1914. — Incision de Jalaguier faite peu haut, de façon à pouvoir atteindre dans la région cæcale lé foyer opératoire ancien. Ontrouve du liquide dans l’abdomen (fosse iliaque droite et Douglas). On en aspire un grand verre à urines. C’est un liquide blanchâtre, d’odeur gastrique. Ablation de l’appendice ; il semble sain et la péritonite paraît due à autre chose qu’à lui. On remonte la laparotomie et on finit par trouver, après s'être rapproché de la ligne médiane, une perforation de la première por- {ion du duodénum. Elle a les dimensions d’une lentille, taillée à l'emporte-pièce, entourée d'une zone épaissie cartonnée. On enfouit la perforation sous deux plans ; on fait une gastro-entérostomie au bouton. On assèche bien le péritoine et on ferme le tout sans drainage.

Position de Fowler. Sérum rectal : 2 litres.

23 juin. — Le pouls, la respiration et la température sont un peu au-dessus de la normale. Un vomissement vert. Le facies est bon et coloré.

24 juin. — Détente complète. Pas de vomissements

ati

depuis hier soir. Bon facies. Euphorie. Pouls et respiration très satisfaisants.