OBSERVATION XXXV

(MM. Cotte et Verrier, Soc. nat. de Médec. Lyon, 19 Janvier 1914).

Ulcère du duodénum perforé. — Intervention. — Guérison.

B... Louis, dix-neuf ans, entré le 3 décembre 1913 salle Saint-Louis. Le malade a été pris soudain de violentes douleurs abdominales en coup de poignard.

Depuis un mois environ, il souffre de l’estomac quatre à cinq heures après les repas de midi et du soir. Il ressent alors de la pesanteur et comme une sensation de constriction épigastrique, mais il n'a Jamais vomi, n’a jamais eu d'hématémèses ni de mélænas.

Il accuse très nettement le symptôme de la faim douloureuse.

A l'entrée. — Facies vultueux, mais non péritonéal. La paroi abdominale est très contracturée, mais l'abdomen n'est pas météorisé. Il n’y a pas d’hyperesthésie cutanée.

La palpation révèle deux points particulièrement doudoureux : l’un dans les fosses iliaques droite et gauche, l’autre au niveau du creux épigastrique. La respiration est du type costal supérieur.

Température : 3824.

Intervention, 3 décembre, aussitôt après l'entrée dans la salle.

A ce moment, le malade n’est pas particulièrement anxieux ; il n'a pas le facies prostré et l’examen de l’abdomen ne révèle ni suppresion de la matité hépatique, ni suppression du jeu du diaphragme ou des muscles de la paroi, ni contracture ligneuse de celle-ci, ni matité dans les flancs, qui sont pourtant tous les deux douloureux aussi bien à gauche qu’à droite.

Dans ces conditions et bien qu'on ait songé d'abord à un ulcère du duodénum perforé, à cause du passé gastrique accusé par le malade, à cause surtout de la faim douloureuse dont il se plaignait depuis un mois, on se porte d’abord vers l'appendice par une incision le long du bord externe du grand droit.

L'appendice découvert est entouré d’un peu de liquide muqueux trouble plutôt que de pus; lui-même est légèrement congestif, surtout vers sa pointe, et, comme on l'a sous la main, on le résèque et on enfouit son moignon.

Le doigt est ensuite introduit dans le petit bassin où on ne trouve pas de pus, et, se reportant en haut le long du côlon ascendant, on voit :

1%, Que le côlon est plus congestionné que le cæcum ;

2 Qu'il s'écoule d'en haut, le long du côlon, le même liquide muqueux trouble trouvé autour de l’appendice.

Immédiatement alors on ferme l'incision iliaque droite en laissant simplement la place d’un drain et on fait une laparotomie sus-ombilicale médiane, dont l'extrémité inférieure est légèrement inclinée à droite. On arrive immédiatement sur le pylore et on voit sur la première portion du duodénum un petit ulcère punctiforme au niveau duquel s'écoule du mucus gastrique. On enfouit cet ulcère sous un double surjet au catgut et on termine par une gastroentéro-anastomose transmésocolique postérieure au bouton.

Suture de la paroi au fil métallique.

Suites simples.

Guérison.

OBsERvATION XXX VI (Due à l’obligeance du D'J. Murard).

Ulcus de la première portion du duodénum perforé. — Coexistence d'une seconde ulcération prépylorique. -