X... quarante-deux ans, est amené le 17 septembre

à l'infirmerie de porte de l'Hôtel-Dieu. Malade moribond. I donne à grand'peine les renseignements suivants : depuis trois jours, arrêt des matières et des gaz; douleurs abdominales et développement du ventre. Auparavant douleurs gastriques anciennes.

Le pouls est petit, incomptable, Le facies grippé. L'abdomen est volumineux, tendu comme un tambour, et mat partout. Quelques petits vomissements noirâtres.

Le malade meurt une demi-heure après l’arrivée.

Autopsie. — A l'ouverture, il s'écoule une quantité énorme d'un liquide qui remplit tout le ventre. Ses caractères sont particuliers, ne ressemblant en rien au pus de la péritonite. Il a la couleur du café délayé avec un peu de lut, couleur marron. À sa surface nagent de nombreuses et grosses gouttes de graisse. Il est fétide. IL est surtout abondant dans la partie supérieure de l'abdomen.

Il existe une porforation duodénale qu’on aperçoit extérieurement sur la face antérieure du duodénum. Elle est située sur l’origine de celui-ci, si bien qu'on voit en dehors. d'elle l'empreinte verdâtre que laisse la vésicule biliaire en se reposant sur cette portion du tube digestif, Ses dimensions sont de la moitié d’une pièce de 5o centimes.

Après ablation du duodénum et de l'estomac en bloc, la perforation apparaît de la façon suivante, après ouverture ; elle a extérieurement des bords creusés et un contour induré, légèrement bourgeonnant, du côté seulement de la muqueuse. L'induration ne s'étend d’ailleurs qu’à une très faible distance, autour d'elle, quelques millimètres seulement, et du côté de l'estomac elle est limitée par le sphincter pylorique qu'elle atteint, mais où elle se termine.

Sur l'estomac, il existe une seconde ulcération vers la portion prépylorique à 3 ou 6 centimètres du sphincter. Elle est située en avant et un peu au-dessus du bord inférieur de l’estomac. Elle a les mêmes dimensions que la perforation duodénale, mais elle est comblée par la 'séreuse et la musculeuse en partie seulement. L'induration du bord est légère.

Sur le reste de l'estomac, grosses varicosités au niveau de la partie supérieure:

OBservATION XXXVII (M. Patel, Soc. des Sc. méd., À février 1914).

Perforation d’un ulcère du duodénum. — Intervention précoce. — Guérison.

H..., trente-deux ans. Passé gastrique ancien. Début

foudroyant par une douleur extrêmement vive, phénomènes péritonéaux, sans vomissements.

Intervention, cinq heures après le début des accidents. Laparotomie sus-ombilicale médiane. Asséchement du pérstoine (liquide louche et gaz). Constatation de l’intégrité des parois gastriques. Incision de décharge perpendiculaire à la première du côté droit. Constatation sur la face antérieure du duodénum, à l'union de la première et de la deuxième portion, d’une perforation des dimensions d’une tête d’épingle. Décollement du duodénum après mcision du péritoine sur son bord externe. Suture de la perforation. Gastro-entéro-anastomose postérieure au bouton. Fermeture complète de la paroi abdominale. ï

Suites opératoires simples au point de vue péritonéal. Mais quinze jours après l'intervention, au moment de la reprise de l’alimenation, hémorragie grave avec mélænas récidivants, traitée par des injections de sérum de cheval.

Guérison.

OrsErvaTION XXX VIII (due à l’obligeance de MM. Thévenot et Lévy).

Perforation d’un ulcus de la première portion du duodénum. — Opération quinze heures après le début, — Enfouissement. —

Occlusion intestinale consécutive sous-iliaque. — Cure de l'anus. G. E. A. P. — Guérison,

X..., trente-deux ans, est amené à l’infirmerie de porke de l'Hôtel-Dieu le 8 mai 1914, à 11 heures du soir, avec diagnostic de péritonite de cause inconnue, s'étant déclarée le matin même.

Malade en état de mal péritonéal, anhélant, yeux excavés, nez pincé, les ailes du nez battent à chaque mouvement respiratoire. Le malade est couvert de sueurs profuses. Cependant le pouls est bien frappé,

Abdomen applati, sans l'ombre de météorisme, avec une défense musculaire complète, généralisée à tout l'abdomen. Matité dans les flancs, qui ne fut pas retrouvée par la suite. Douleurs dans tout l'abdomen. Toucher rectal négatif.

Un vomissement alimentaire le matin même,un vomissement porracé dans l'après-midi. Dernière évacuation alvine normale, le matin même. Miction normale, Température

Le malade raconte qu'il était employé du gaz, n'avait Jamais eu de coliques de plomb, mais que certains de ses collègues travaillant comme lui en avaient présenté. Il ne présente aucun signe d'imprégnation plombique. Il se serait toujours parfaitement porté jusqu'alors. Il nie l’éthylisme. En bien l'interrogeant, on arrive à lui faire parler de vagues douleurs gastriques dont il aurait souffert quelques années auparavant, mais bien légères, puisqu'il ne peut en préciser ni l'époque, ni la durée, ni le caractère.

Le début même de l'affection n’est pas caractéristique. Il n'a pas éprouvé la veille ou le jour du début de ses accidents de douleurs abdominales en un point quelconque de son abdomen. Il n’a pas eu de traumatisme. Le premier sympôme fut le vomissement, survenu après une période de malaises assez courts du reste.

Bref, c’est sans avoir fait de diagnostic plus précis que celui de péritonite par perforation probable et non sans

faire de restriction au point de vue de l’intoxication saturnine, que l'on se décida, surtout en raison de la température et de l'allure générale du malade, à intervenir immédiatement.

Intervention. — Anesthésie : chlorure d’éthyle, puis éther. Laparotomie médiane sus-ombilicale.

A l'ouverture du ventre, il s’écoule une grande quantité de liquide, non pas purulent, mais constitué par du mucus très riche en bile, ce qui confirme le diagnostic de perforation d'un ulcus sous-pylorique.

Le hquide est chassé à mesure par l'aspirateur de Villard.

L’exploration des voies biliaires est négative, ainsi que celle du pylore.

La perforation est très difficile à trouver : on la découvre enfin sous la forme d’un pertuis minuscule, à peine du diamètre d’une tête d'épingle en nickel, par laquelle le liquide duodénal s'écoule d’une manière continue; elle est loin du pylore et siège bas sur la première portion, au voisinage de la seconde, et sur la face postéro-supérieure, ce qui avait rendu sa découverte s1 difhcile.

On se borne, étant donné le diamètre minime de la lésion, à faire un recouvrement séro-séreux par trois ou quatre points de suture et à assécher le péritoine.

Un gros drain est mis en place; on ferme la paroi.

Les suites immédiates furent bonnes. Trois jours après l'intervention, le malade présenta des accidents d’occlusion intestinale. M. Delore lui fit un anus artificiel.

Une vingtaine de jours après, on ferma l'anus et on fit une gastro-entéro-anastomose (M. Delore).

L'état général et actuellement satisfaisant.

OBsEervaTION XXXIX (résumé) (Due à l'obligeance de M. le D' Cade).

Ulcus duodéno-pylorique à type d’entérite.

M... Louis, trente-trois ans, entre à l'hôpital de la Croix-Rousse en mai 1914.

Affection actuelle à débuté il y a deux ans par des coliques, survenant deux heures environ*après les repas, calmées par les applications chaudes. Ces phénomènes s’amendèrent par le régime et le repos, l'appétit avait toujours été conservé.

Deux mois avant l'entrée à l'hôpital, réapparition des douleurs, trois ou quatre fois par jour, surtout après les repas : douleurs à type de coliques, débutant dans l'hypochondre droit, puis irradiées dans le reste de l'abdomen.

Le matin, selles diarrhéiques abondantes, sans coliques, ne se renouvelant qu'exceptionnellement dans le cours de la journée.

A l'examen de l'abdomen, clapotage sus- et sous-ombilical très étendu, ondes péristaltiques sous-ombilicales. Les selles sont abondantes, presque liquides, de couleur jaune foncé. Weber négatif.

L'examen radioscopique permet de rattacher à l'estomac les signes physiques et fonctionnels relevés, en montrant une très grosse dilatation et déviation à droite.

Le chimisme à jeun montre une rétention discrète avec hypersécrétion.

Intervention. — Pylorectomie. La pièce examinée montre un ulcère duodéno-pylorique avec périduodénogastrite.

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