ÉVOLUTION CLINIQUE

On sait combien est ‘variable et combien obscur ‘aussi dans bon nombre de cas le début de la qgangrène pul-. monaire, même consécutive à une affection aiguë du poumon, la pneumonie, par exemple. En passant en revue nos observations nous voyons l'impossibilité de faire un dia— gnostic vraiment certain avant l’apparition d’un signe à peu près pathognomonique, l'odeur gangréneuse de l’ha-

leine ou des crachats, par exemple.

L’affaiblissement général, la toux, la fièvre, n’ont en

effet sien de spécial, pas plus d’ailleurs que les signes fournis par l’examen physique : exagération des vibrations thoraciques, diminution du murmure vésiculaire, respiration soufflante, râles crépitants ou muqueux, bronchophonie.

Même en tenant compte du peu de concordance qui existe entre les troubles fonctionnels et généraux d’une

part et la lésion d'autre part, l’abattement du sujet,

le caractère violent de la fièvre, l’intensité de la dou-. leur, ne suffiront pas la plupart du temps,

Dans notre observation II, nous voyons que, le 28août, la malade est prise de douleurs généralisées, de courba-. : ture, de céphalalgie, de douleurs lombaires, de toux et. : d’un sentiment de faiblesse générale qui sont les premiers symptômes de l'invasion de la grippe. Bientôt les crachats, d’abord muqueux, sont devenus sanguinolents, après avoir eu l’aspect de crachats pneumoniques. La toux : augmente, la température atteint 392,5 ; l’auscultation ne révèle que | des râles sibilants fins disséminés dans toute l'étendue du thorax et quelques râles ronflants. A la percussion, la sonorité est normale dans ioute l'étendue du. thorax. Comme on le voit, rien dans ces symptômes ne mettait sur la voie de la gangrène, et c’est seulement *

cinq jours après que tout s’éclairait parce que les cra-. chats” ‘devenus grisâtres, d'apparence sale, d'odeur désagréable et presque fétide, éveillent l'attention et l'attirent. de ce côté.

À ce moment l’auscultation est de nouveau pratiquée,

et avec un soin extrême. On entend à la partie moyenne du poumon gauche, en arrière, un peu au-dessus de l'angle inférieur de l'omoplate, un foyer soufflant, très circonscrit, entouré de râles fins, humides, À ce niveau, submatité,. “exagération des vibrations thoraciques | et.

Dans po de Rhyner, dix jours après le dé.

but de la grippe sont apparues des douleurs thoraciques | * violentes et continues, Ja dyspnée devient extrême 2

(56 mouvements respiratoires par | minute). L'explo- *

ee

ration physique ne dénote que des signes d’hépatisation pulmonaire. L’expectoration est d’abord muqueuse, puis muco-purulente, À ce moment il est probable que la malade n’avait déjà autre chose que des foyers d’hépatisation pulmonaire et le tissu pulmonaire se sphacélait. Le 9 janvier, à quatre heures de l’après-midi, elle est prise tout d’un coup d’un point de côté très douloureux, d’une violente dyspnée, et l’examen donne, à la partie antérieure de la surface thoracique, dans la région précordiale, un son tympanique. Le diiynostic ne devient certain qu’au moment où la malade se met à expectorer des liquides fétides, c’est-à-dire peu de temps avant sa mort.

Dans Pobservation IV, Eichhorst ne précise pas le moment où le diagnostic de gangrène pulmonaire fut posé : mais ce qui apparaît ben nettement dans la relation de ce cas c’est que rien ne fait supposer, malgré les points de côté violents éprouvés par la malade, dans la nuit du 19 au 20 décembre (dus très certainement au début du sphacèle pulmonaire), que cet éminent clinicien ait songé à cette affection avant l’apparition des crachats fétides.

L'étudiant, dont l'observation est consignée dans le même travail de Rhyner, observé également par Eichhorst, n'eut également que des symptômes assez obscurs. Aussi, les diagnostics posés successivement sont : grippe, avec bronchite généralisée et foyer d’hépatisation pulmonaire ; puis pleuro-pneumonie fibrineuüse aiguë hémorrhagique ; puis hydro-pneumo-thorax, que la ponction démontre être un pyo-pneumothorax. Si on se rapporte au compte-rendu de ce cas le diagnostic vrai ne fut fait que quand le chirurgien vit sortir de la plèvre, après

l'opération de l’empyème, un flot de liquide putride.

Les autres observations nous montrent les mêmes hési-

tations du diagnostic.

Nous avons insisté sur ce point à cause des difficultés

vraiment insurmontables en face desquelles se trouvera

le clinicien, alors pourtant qu’un diagnostic précoce serait

“d’une grande utilité, puisque à lui est subordonné un trai-

tement qui tend aujourd'hui à prendre une place de plus en plus importante dans la thérapeutique de la gangrène pulmonaire, nous voulons parler du traitement chirurgical. 3

Une fois constituée, la gangrène pulmonaire à la période d'état a deux signes extrêmement importants ; ce sont Vodeur fétide de l’haleine et l’odeur fétide des crachats, la première pouvant précéder de 2/4, heures la seconde.

Nous n’insistérons pas ici sur les caractères physiques des crfchats, sur les couches superposées qui se forment lorsqu'on les laisse reposer dans un verre.

Ce signe, décrit par Traube est exposé dans tous les auteurs classiques. Eichhorst et Rhÿner ont noté chez leurs malades l’existence de ces quatre couches dans les crachats : la couche supérieure formée de masses grisâtres confluentes, de masses plus volumineuses verdâtres muco-purulentes, et enfin de mucus transparent blanc-grisâtre. Cette couche est recouverte de mousse qui constitue à elle seule la première assise.

La troisième couche tst transparente, presque incolore, riche en albumine, de consistance presque séreuse, traversée seulement de rares flocons de mucine,

Au fond se dépose, sous forme de sédiment, une masse

2510) | opaque, ‘épaisse, blanc-jaunâtre, puriforme, formée de détritus fins, de masses grumeleuses plus volumineuses et de débris de parenchyme pulmonaire dont quelquesuns très reconnaissables à la simple inspection. L'examen * de la couche sédimenteuse, pratiqué au microscope, fait voir des leucocytes altérés, des granulations albuminoïdes et graisseuses, des cellules épithéliales de revêtement des bronches et de la bouche, des globules rouges.

Le foyer de gangrène pulmonaire consécutif à la grippe peut rester unique et, après une période d’état plus ou moins longue évoluer vers la guérison spontanée. Un cas | tout à fait remarquable de cette évolution est notre ob-

servation II où l’on voit l’état général devenir peu à peu ‘moins grave, la fétidité des crachats diminuer, ainsi que l'abondance de l’expectoration, les signes physiques disparaître et,en moins d'un mois, la malade entreren con- valescence et guérir.

D'autres fois, des foyers successifs se forment, re le malade affaibli succombe habituellement aux progrès de l’intoxication ou à l’étendue des lésions pulmonaires.

Les foyers peuvent s’ouvrir seulement dans les bronches; assez fréquemment ils perforent la plèvre (observation de Eichhorst, de Scherb, et observation personnelle etc.), et alors on voit se développer l’ensemble symptomatique de la pleurésie qangréneuse ou du pyopneumothorax gangréneux suivant que la perforation permet ou non l'entrée de l’air dans la plèvre.

Eichhorst à soigneusement, dans l’une de ses cliniques, exposé la manière dont il arriva à faire un diagnos-

tic précis. Nous ne pouvons mieux faire que de rappor-

ee

ter ici ses paroles citées par Rhyner : « En discutant le diagnostic, Eichhorst se prononce pour un pneumothorax, non seulement à cause du tintement métallique, mais encore et surtout parce que le murmure vésiculaire est complètement aboli à gauche, tandis que la percussion donne une sonorité tympanique. Car, si l’absence de murmure vésiculaire pouvait s'expliquer par sténose ou compression de la bronche, la dyspnée devrait être excessive, tandis que, et c’est le cas, dans le pneumothorax la dyspnée fait dé. faut, la pression dans l’espace interpleural étant égale à la pression atmosphérique extérieure. Il s’agit, non pas d’un pneumothorax simple ; mais, comme cela arrive presque toujours, d’un hydro-pneumothorax, ce qui est démontré par l'existence du bruit de succussion et par le tympansme au-dessus de l’espace semi-lunaire de Traube, Quant aux caractères du liquide qui se trouvent dans la cavité pleurale, le doute ne peut subsister. Du reste, même sans cette ponction, déjà l’expectoration putride et la fièvre hectique qui doit être attribuée à la résorption de substances septiques justifient le diagnostic de pyopneumothorax.

En somme, la succession des phénomènes pathologiques a été la suivante : Il résulte de l’anamnèse que le malade avait, avant son entrée à l’hôpital, une pneumonie fibrineuse gauche; à la suite de cette pneumonie il s’est formé dans le poumon gauche un foyer gangréneux, d’abord latent qui, petit à petit s’est rapproché de la plèvre pulmonaire et a provoqué une pleurésie séreuse. Mais ensuite, à mesure que le processus gangréneux se propageait vers la plèvre, une perfo-

ps Caze 4

ration s’est produite, L’air, les sécrétions pulmonaires ont pénétré du foyer gangréneux dans la plèvre et ont donné à l’exsudat pleurétique déjà existant son caractère ‘pyo-gangréneux. »

En somme, la gangrène pulmonaire consécutive à la grippe peut aussi, comme il résulte de ce que nous avons dit précédemment, affecter deux formes principales: une forme pneumonique et une forme pleurétique ; mais cette

division est bien schématique.