RAPPEL ANATOMO-PH YSIOLOGIQUE
Le glosso-pharyngien, neuvième paire cranienne, est un nerf mixte, sensitivo-moteur, dont les fibres innervent la muqueuse du pharynx et du tiers postérieur de la langue, alors que les fibres motrices contribuent à l'innervation de certains muscles pharyngiens..
(Ce rappel sera aussi bref que possible, tenant compte.
des données essentielles, pour la compréhension de la partie 2 ee ee LR - Ortaine ele È dchibres es prennent leur origine dans deux ganglions, le premier, ganglion d’Ehrenritter (ou de Muller), qui est endocranien, et le second, plus grand, le ganglion d’Andersch, logé dans la fossette pyramidale, creusée sur la face postérieure du rocher, en dedans de la fosse jugulaire et en arrière du canal carotidien. Ces fibres sensitives pénètrent dans le bulbe par la partie supérieure du sillon collatéral postérieur et se terminent dans le noyau du faisceau solitaire.
Quant aux fibres motrices, elles naïssent ne le bulbe, de la partie supérieure du noyau ambigu.
Origine apparente : Elle est donnée par le sillon collatéral du bulbe, où l’on voit cinq ou six filets.
Quittant l’endocrane par le trou déchiré postérieur, ce
nerf se trouve en avant du vague, se coude à angle aigu et devient vertical, puis pénètre dans l’espace, sous-parotidien.
I] se dirige ensuite en bas, décrivant une courbe à concavité antérieure et atteint ainsi la région para-amygdalienne, appliqué à la face profonde du stylo-glosse. Il gagne ensuite la base de la langue, où il se divise en branches terminales qui s’anastomosent avec les filets terminaux du laryngé supérieur et se distribuent à la muqueuse et aux papilles caliciformes de la langue, en arrière du V lingual,
; to — 16 —
Parmi les côllatérales se ‘détachant du glosso-pharyngien, nous rappelons : PRE | e Ë So 4 ë Fe )
1) Le nerf de Jacobsohn, né % Ja face antérieure du ganelion d'Andersch ; il à quatre branches collatérales (pour la trompe d’Eustache, le canal carotidien, l'oreille moyenne et
la muqueuse de Ja fenêtre ronde), et deux branches termina-
Jes (le grand nerf pétreux profond et le petit ne-f pétreux
prof fond).
2) La ‘branche anastomotique destinée au ess cervical supérieur du sympathique. es
3) La branche anastomotique se rendant au facial {anse de Haller).
4) La branche anastomotique se rendant au pueumogastrique. GES EN
5) Les rameaux carotidiens de Hering (ils s ’anastômo sent avec les filets du sympathique et du rene 4 forment le plexus carotidien).
ne
6) Les rameaux pharyngiens (5 ou 6 branches se distripar leurs anastomoses avec les filets du sympathique et les gien. Un des filets terminaux se rend au muscle DRaness staphylin). \
7) Le nerf du SP -Pharyngien.
8) Les rameaux tonsillaires ; et enfin,
9) Le naneciu. du stylo-glosse.
Pour l’étude succincte de la physiologie du glosso- pha-*
ryngien, nous nous sommes servis de la lumineuse mise au point due à B. Pommé et J. Duguet, publiée dans la « Biologie Médicale » du mois d'avril 1934, qui a été, d’ailleurs
utilisée par d’autres auteurs (voir Thèse des Marquis Con-
verse, Paris 1935).
Comme nous l’avons mentionné ane aie de ee tion, l'importance véritable de la physiologie du glosso -pha- ES ryngien est de date récente, étant en grande partie l’œuvre
buant au constricteur supérieur du pharynx et constituent
rameaux pharyngiens du vague, le plexus nerveux pharyn-
des physiologistes et des neuro-chirurgiens modernes. C’est, en effet, grâce aux interventions pour névralgie du glosso- -pharyngien, que les terriloires sensilif et moteur du nerf purent être Le .
a) Territoire sensilif : après la section du glosso-pharyngien, on trouve une anesthésie pharyngée assez délimitée, 8 tendant sur la base de la langue, les parois du pharynx, une partie du voile du palais. En haut : elle s’arrête près de l'orifice pharyngien de la trompe d’Eustache ; en bas : elle .S étend sur la face postérieure de l’épiglotte et ‘sur la base de Ja langue : en dedans : l’anesthésie peut atteindre une ligne verticale passant par le milieu de la luette ; en dehors : les parois latérales du pharynx. (Au niveau de l’amygdale, l’anesthésie n’est jamais totale, par suite de la suppléance par les terminaisons des rameaux pharyngiens du vague, | sympathique et de quelques filets du lingual) ; en avant : l’anesthésie s’étend à la moitié de la face postérieure du voile et de la luette ; elle s'étend également sur toute la face anté- rieure de la luette et du voile ; au niveau de la langue, la moilié correspondante du tiers postérieur de la langue est anesthésiée en arrière du V lingual ; en arrière : insensibilité de la paroi postérieure du pharynx.
Avec Pommé et Duguet et avec J.M. Converse, nous pouvons donc conclure :
1°) à l'existence Lun territoire sensitif portant sur le buccopharynx, une partie du rhino-pharynx et sur le tiers postérieur ‘de la langue ; et,
2°) à l'existence de ramifications du glosso-pharyngien dans la muqueuse du tympan et de là trompe d’Eustache.
b) Territoire moteur : le glosso-pharyngien innerve les muscles glosso-staphylin, pharyngo-staphylin, stylo-pharyngien et Je constricteur supérieur du PARA au dessus du : sphineter palato:£ olosse de Willis.
Notons ici, que le « signe du rideau », ou mouvement de ion de la paroi postérieure du pharynx dans la phonation des voyelles a et e et dans les efforts de nausée, décrit par Vernet, chez des malades ayant présenté une lésion traumatique de la base cranienne (et du trou déchiré postérieur),
n'appartient pas aux signes de «déficit moteur du glosso-pha-
ryngien ; en effet, les nombreuses interventions opératoires,
ont montré comme nous le soulignerons plus loin, que les malades ayant subi une section de la 9° paire cranienne, ne. présentent jamais ce signe, qui n’est que la traduction clini-
que du syndrome du trou déchiré postérieur (par suite des
rapports étroits du IX°, avec le X°, le X[°). En pratique, Ja section unilatérale du glosso- pharyngien ne provoque pas de
troubles moteurs appréciables.
ce) Territoire gustatif : Sans entrer dans Les détails des recherches qui ont abouti aux constatations actuelles, nous nous contentons de rappeler que selon les observations rigoureuses
de Dandy et de Dean Lewis, le sens du goût disparait dans le
tiers postérieur de la naine après la section du glosso-pharyngien, parce que ce nerf conduit les sensations gustatives
qui naissent des papilles disséminées en arrière du V lingual. Pour Toulouse et Vaschide (1900), le IX° nerf transmettrait
surtout les saveurs amères, alors que l'intermédiaire de Wrisberg (ces deux nerfs, sont selon la conception de Grasset, le
véritable nerf gustatif) sert aux saveurs acides, sucrées et salées.
Notons, en passant, que la perte post-opératoire du goût dans ce territoire a un caractère relativement transitoire. Les
chirurgiens relatent le retour du goût au bout de ee mois, ou de quelques semaines même.
d) Territoire sécrétoire : Chez les malades ayant subi une section du glosso-pharyngien, on assiste, du fait de la diminution de la sécrétion salivaire, à une sensation plus où moins accusée de sécheresse buccale. Il s’agit là, comme pour le goût,
d’un trouble qui disparait peu de PRE après ÉOpÉ AO
e) Territoire réflexe et vaso-moteur : Les recherches expé-
rimentales ainsi. que les constatations neuro-chirurgicales,
montrent que le glosso-pharyngien préside au Nice: nau-
séeux et à celui de la déglutition. Enfin, comme étant une.
branche (nerf de Hering) qui transmet aux centres les excitations nées dans la zone sensible carotidiene, le glosso-pharyngien, serait, selon certains auteurs, un véritable régulateur de la tension artérielle. Reconnaissons, toutefois, que chez
l’homme, ces faits sont encore discutés. SENTE RUE
ns - v.X000 RTE = . ; = :
Considérations éltologicacs |
L'ensemble des faits connus jusqu'à présent concernant la névralgie du glosso-pharyngien, permet de faire les constatations suivantes sur l’étiologie.
Répartition : “I apparaît, à la lumière de l’ nl bibliographique, que la plupart des cas de névralgie du glossopharyngien, proviennent. des Etats-Unis de l'Amérique. S'agit-il d’une fréquence toute particulière de cette névralgie en Amérique, ou bien, ces cas sont-ils plus fréquemment dé- pistés et correctement diagnostiqués ? Nous penchons Auot en faveur de cette dernière hypothèse.
b) Fréquence : Depuis les observations princeps de Weisenburg, aux Etats-Unis, et de Sicard et Robineau, en France, le nombre des observations de névralgie du glosso-pharyngien n’a fait qu'augmenter. Ainsi, selon Martin, il y avait en
1936, 24 observations indiseutables : ; fin 1927, Dandy parlait de 18 observations en plus ; en 5 Keith mentionnait 25 observations nouvelles et en 1937 le professeur italien Chiariello, affirmait que le nombre total n’est probablement ‘pas inférieur de 70, dont un seul cas italien.
Les investigations bibliographiques nous ont permis, en ne considérant que les publications allant jusqu’à la fin de l’année 1941, d’augmenter-la liste des observations de névralgie glosso-pharyngienne. C’est ainsi que le chiffre de go ne nous semble pas exagéré ; il y est tenu également compte des deux observations dues à : l'obligeance de M: le professeur H. Roger.
Il résulte donc, que la « relative nt » de la névralgie glosso-pharyngienne dont on pouvait encore parler en 1935 et 1936 encore, n’est plus admissible. Il est indubitable que sa meilleure connaissance permettra aux praticiens de la dépister, de ne plus la confondre avec d’autres névralgies de la face.
c) Sexe : Sur les 20 observations que nous avons pu consulter in exlenso, 11 concernent des femmes et 9 des hommes, ce qui donne, pratiquement parlant, une égalité. La même conclusion est adoptée par Chiariello. Cependant, le chirur-
gien américain Peet, estime que l’ affection frappe un peu plus
uen les hommes que les femmes. Sur un ensemble de
59 cas vérifiés, 33 concernaient des hommes et 26 des femmes.
d) Age : En tenant compte des 20 observations étudiées
par nous, l’âge a oscillé entre 4o et 75 ans ; le plus jeune de ces malades, avait 19 ans (observation du D'or. H. Cohen) et le plus âgé avait 75 ans (observation de Hoover et Poppen). On peut donc dire que, si dans la grosse majorité, il s’agit de
sujets âgés de plus dé bo ans, certains sont nettement plus è
jeunes, d’autres, au contraire, sont des véritables vieillards.
e) Profession : Élément négligé dans la plupart des tra-
vaux que nous avons consulté ; il nous paraît, toutefois sans aucun intérêt particulier. Les 11 femmes de. notre statistique S s occupaient de leur ménage.
f) Antécédents personnels et héréditaires : Dans la plu- =
part des cas, l’étude des antécédents est négative ou sans importance pour la compréhension du tableau clinique. Dans quelques rares observations, nous trouvons cependant, la
mention d’angines ou d’amygdalites répétées, de sinusites ou
d’affections dentaires. C’est aïnsi que la notion d’angine
(amygdalites) répétées est mise en évidence dans un <as de Hoover-Poppen, dans notre observatio n° 1; celle d’affections
dentaires, dans notre même observation et dans une autre
publiée par P. Martin. Piquet et Potentier, soulignent l’exis-
ténce, avant la névralgie de la IX° ; paire, d’ une sinusite frontale gauche.
Quant aux données concernant les antécédents héréditaires, elles s'avèrent négatives ou sans importance.
IL résulte de cette rapide analyse étiologique que la re-
cherche des causes déterminantes de la névralgie du glosso-
pharyngien est difficile, se soldant le plus souvent par un
échec. Dans, seulement, un petit nombre de cas, le diagnostic
éliologique a permis d’ éiniher l'étiquette, encore inévitable, de « névralgie essentielle » du glosso-pharyngien.
= (gro) concernait une tumeur de l’ angle ponto-cérébelleux ; Ho rapporta 2 cas dûs, l'un à un néo amygdalien, l’autre à un processus néoplasique qui ne ful pas découvert. Dans un cas de Goodyear, la névralgie était secondaire à un néo du pilier antérieur-du voile du palais. Des cancers nasopharyÿn-
gés, où un lympha dénome, ont été invoqués dans deux cas par le professeur Henry Cohen. Enfin, notre première observation, nous le: verrons plus loin, après avoir été longtemps = considérée, en raison de la 'négalivité des examens locaux, comme étant « essentielle » jparaît devoir être rangée dans cette même catégorie, de névraleies du IX° par néoplasme latent pendant de longues années.
Maïs, létiologie néoplasique n’épuise pas, l’étiologie des
névralgies dites secondaires de ce nerf cranien.
C’est ainsi que Terracol trouve chez son malade, une femme âgée de 46 ans, des signes indubitables d’ostéo-arthrite cervicale chronique, soulignant ainsi la nécessité des investigations radiologiques cervicales, avant de poser le diagnostic de névralgie du glosso -pharyngien, ainsi que le rôle que de pareilles lésions peuvent jouer dans le déterminisme de ces névralgies.
© En 1935, Laskiewiez, insista sur l’importance que joue la longueur anormalement excessive de l’apophyse styloïde. Cet auteur cite l'observation de Specht, concernant une femme de 39 ans, qui est venue consulter pour un syndrome douloureux fin posant le diagnostic de névralgie glosso-pharyngée. L'examen Jaryngoscopique montre : « sous la muqueuse de la vallécule droite, l’extrémité saillante de la stvloïde qui dispa- ‘aissait dans les parties molles, au moment de la contraction du consiricteur pharyngien. La radiographie révéla une apophvse iongue de 7 centimètres et des foyers osseux isolés, le lons du ‘igament stylo-hyoïdien, dont le foyer supérieur plus allongé s’articulait avec la styloïde à la façon d’une véritable srtoulation ». s à
Sans aveir eu connaissance de ce fait, J. Helsmoortel junior, a publié tout récemment (r940) un fait tout à fait superposable. TI s’agissait d’une jeune homme de 39 ans , ayant présenté cliniquement un syndrome typique de « névralgie essentielle » du glosso-pharyngien. Or, l’examen siologt: que a permi. à l’auteur de mettre en évidence une apophyse
C'est ainsi que l’observation princeps, de Weisenburg-
. st 22 — styloïde se prolôngeant jusqu'au dessus de l’os hyoïde ; : à. nô-+ ter que cette anomalie avait passé inaperçue lors des examens radiologiques faits antérieurement par le même auteur. (I s'agissait, d'après Helsmoortel, lui- même, de défauts” de tech: #
‘ Re
je 22
nique radiologique). A
La mise en évidence de ces rt de ed. Fe = loïde, chez des sujets atteints de névralgie du glosso-pharyngien est d’une grande importance. En effet, l’ablation chirur- gicale a suffi, dans les deux cas, d'amener la guérison. Dans l'observation de Helsmoortel, la guérison complète se maintenait trois ans après l'opération : ainsi est, par conséquent, LR
soulignée la nécessité de faire des investigations radiologi-
ques de la région cervicale dans l'espoir de découvrir des éléments aa coupables de l'installation de la névralgie. L'observation de Dandy, concernant une névralgie glos-
so-pharyngienne en rapport avec une tumeur de la Sen dé S
l'acoustique, nous paraît unique.
Citons également, que dans l'observation de Fonio, il
s'agissait d'une dilatation anévrysmatique de la carotide prie : =
mitive comprimant le IX° nerf ; dans celle de Puusepp, il s'agissait d’un mal de Pott sous-occipital et dans celui de Schugt (cité par C. Pero) il s'agissait d’une pétrosite.
Geoffroy Jefferson, soulinte que dans les néoplasies de
la langue, les douleurs auriculaires paroxistiques ne font leur
apparition que lorsque le cancer atteint le tiers postérieur de langue, donc le territoire sensitif du glosso-pharyngien.
Enfin, mentionnons encore que dans une observation de Chavany et Welti le malade avait présenté du hoquet avant l'apparition de sa névralgie, ce qui laisse supposer l’existence d’une infection du nerf par un virus NÉRRAEORE (peut être, le virus zonateux ?).
cc0@ M @00e
Etude clisee
La lecture de la plupart des observations montre que la névralgie du glosso-pharyngien, surtout dans sa forme dite «essentielle » s'est installée de façon brusque, sans cause apparente bien nette. Elle se caractérise, en effet, par des douleurs intenses survenant jpar paroxysmes entre lesquels, les malades ne souffrent pas.
Douleurs à caractère intermittent, ces crises sont le plus souvent irès douloureuses, les malades se servant de comparaisons nombreuses et imagées pour les décrire. C’est ainsi qu'ils parlent : d’un coup de poignard, de brûlure de fer
rouge, d’un éclair, de vibrations d'électricité, de piqûre d’aiguille (C. Pero), A picotements insupportables (Martin), de coup de canif (Chavany et Welti), de striction partant de la région pharyngienne ou de décharges électriques, dans nos deux observalions.
. Ces crises douloureuses sont toujours aimes. leur siège ne variant jamais depuis le commencement jusqu’à la guérison de la maladie. |
Le siège le plus fréquemment cité nous paraît être à gauche (3 fois sur 21 observations analysées à à cette fin). Quant au siège même de la douleur, il s’agit, le plus souvent de la région pharyngée, sur l’amygdale ou bien immédiatement au-dessous d'elle, ou à la base de la langue, dans la région glosso-épiglottique ou bien encore la gouttière latéro- ha ryngée. ;
Dans certains cas, les auteurs ont réussi à déterminer, un point plus ou moins limité de la zone douloureuse, dont l’attouchement ou l'excitation mécanique ou électrique suffit
à déclencher, à volonté, une crise. Cette zone de sensibilité ” exquise les auteurs américains Adson, Dandy, Stookey, Rei-
.chert et Peet, la désignent du terme de « trigger zone » (zone « gâchette », ou zone algogène). Elle se trouve soit immé- diatement au-dessous de l’amygdale, à la base de la langue (Dandy), sur le pilier antérieur (Goodyear), sur la paroi pos-
Ne
térieure du pharynx (Adson), po inférieur et sillon: amyeda- ss lioglosse (Guillain-Aubry).. RAT a
Au niveau de cette zone > de sensibilité très reutiée un es
simple contact avec un ali cher la crise douloureuse.
D'ailleurs, il est fréquent de noter que séuyent les. cri. ; ses douloureuses sont déclenchées par la déglutition de liquides ou de solides, ou encore pâr l'acte de ‘parler, de bâiller, de sôrte que certains malades n’osent plus boire, ni manger, ni parler, ni même déglutir leur salive. Un malade observé par Dandy s’est trouvé obligé de se tenir la tête penchée en. avant et de côté, de façon à éviter.que la salive n'entre en hs lact avec sa zone de sensibilité accentuée (trigger zone). "+
ent, ssl a salive, HS à ee
Dans la majorité des cas, la crise douloureuse partie ‘de la zone ci-essus mentionnée, ténd à s’érradier vers l'oreille du même côlé, soit en avant du conduit auditif ou même en arrière vers la région mastoïdienne, soit vers la conque de l'oreille, soit profondément dans le canal auditif, donnant alors une sensation que les malades décrivent comme un. « éclatement » du tympan. Cette irradiation est très fréquemment notée en association avec des irradiations vers l’angle mandibulaire. Rarement, comme dans les observations de C. Pero, H. Cohen, et dans nos deux observations, l’irradiation se fait également vers le cou ou vers la nuque. Enfin, de
façon lout à fait exceptionnelle, l’irradiation atteint le mem- “
bré supérieur avec ou sans la région précordiale. Cette irraiation a été signalée par C. Pero, chez sa malade âgée de 42 ans, dont les crises douloureuses partant de l’amygdale ae gagnaient rapidement l'oreille (conduit auditif externe), cou, l'épaule, la surface interne du bras et de l’avant- ae de. le territoire correspondant à C8 et Dr. Cette irradiation rare à été également mentionnée däns notre observation n° », au Cours de la première période de la maladie. Il s'agissait de Se sensations douloureuses précordiales assez vives, s'irradiant le long du membre supérieur gauche jusqu'au niveau de la: main. Disparues au moment d' une accalmie spontanée, elles sont réapparues, mais ayant perdu beaucoup de leur intensité. C. Pero, qui est le seul auteur (à notre avis) à discuter le mécanisme de cette dernière irradiation, rappelle avec raison l’anastomose qui relie le gaglion d’ Andersch au ganglion ee supérieur sCe dernier est en rapport avec les PE
ne 0N miers 3 où 4 nerfs cervicaux ; Je ganglion cervicak supérieur est en Hiaison avec le aanglion cervical moyen qui est uni aux nerfs V, VI et VIT et le ganglion cervical inférieur est lié à
son tour à la huitième racine cervicale et à Dr ; or, aux segments C8-Dr correspond 1’ innervalion sensitive de la surface interne du. bras et de la partie pro oximale de l’avant-bras.
. Notons encore que si la douleur siège au niveau de la ee de la langue, ce qui n’est pas rare, elle s'irradie fréquemment vers la région amygdalienne. Les irradiations peuvent
- également se faire vers la région cervicale, ainsi que nous
l'avons dit plus haut. Mais, dans tous les cas, (et ceci doit être souligné), jamais ces irradiations ne sont croisées ; elles s'étendent toujours au même côté.
La durée des crises est relativement variable chez chaque .
malade ; pourtant, on peut affirmer qu’en moyenne, elles durent. entre quelques secondes (3-4°’) et une ou deux minutes. Il ne s'agit là que d’appréciations subjectives, qu'il faut estimer à leur juste valeur.
‘ Plus important est de noter que chez chacun des malades, il existe pour ainsi dire une cause qui leur semble provoquer toujours la cerise. Ainsi, chez certains, c’est l'acte de parler, ou la déglutition de la salive, l’ingestion d’eau froide, d’eau chaude, de certains aliments solides, le baillement, Féternuement, l'attouchement du pavillon de l'oreille dû côté malade. ;
Quant au rythme des crises douloureuses, il est important de noter que souvent, ces malades souffrent aussi bien le jour que la nuït. Toutefois, on a publié des faits de névralgie du glosso-pharyngien, où les erises furent uniquement diurnes.
L'intérvalle qui sépare une crise d’une autre est très variable d’un cas à l’autre ; il y a des malades qui, après avoir eu quelques rares crises suivies d’une importante accalmie, voient survenir leurs €rises toutes les 30 ou 60 minutes ; d'autres en souffrent pour ainsi dire sans interruption, d'où résulte un véritable état de mal ; incitant les malades à des gestes de désespoir.
. La rémission, qui est le plus souvent spontanée, peut
. durer des mois. Il en fut ainsi dans une observation de Adson,
dont le malade eût une accalmie de 4 ans. Mais, inexorable,
Ja douleur se reproduit toujours identique, au même endroit,
8 k 5 avec les mêmes caractères d’ intensité et d’ irradiations. Par fois, les douleurs sont tellement intenses que le malade croit que sa maladie « est tout autre » (Converse). ee ee “4 Pendant la crise douloureuse, certains bide. se “plais onent, en outre, ‘de certaines sensations subjectives ‘complexes Comme : sécheresse de la bouche du même côté que la douleur, ou au contraire, d’une sensation d' hypersécrétion salivaire. : Dans quelques cas, il a été noté une légère rougeur de l hémi- face correspondante (Charbonnel et Piéchaud) ou des plaques vaso-motrices (observation n° 1), ou du larmoiement. de l'œil du côté correspondant à la névralgie (Chavany et Weëlti). L' attaque est, parfois, suivié de céphalées, dues à da répercussion sur.le système sympathique. (Converse). SOS Pour rendre leurs crises plus supportables, certains ma lades croient devoir prendre certaines attitudes, qui leurs paraissent « antalgiques ». C’est ainsi que certains penchent : e leur tête d’un côté, d’autres ouvrent largement Ja bouche, ils s portent une main dans la région Le l’angle mandibulaire, | dans le conduit auditif externe, etc. ge” L'examen neurologique local, qu il ne faut jamais hé gliger, est toujours négatif. Il n’y a pas de paralysie du voile du ue du pharynx ou de la langue. Les malades n'ont pas de reflux des liquides ou des solides. Aucune gêne appréciable de la déglutition. La sensibilité objective esl également conservée. ; Les autres nerfs craniens se montrent indemnes. 2 L'examen neurologique général montre également Wab- sence de tout signe d’une neurosyphilis centrale ou périphérique, sauf dans les cas, où la névralgie du glosso-pharyngien est cononsécutive à une affection primitive dont elle est l’unique ou la première manifestation (par exemple tumeur endocranienne, comme dans le cas princeps de Weisenburg).…
