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: Diagnostic différentiel

L étude clinique de la doi du glosso-pharyngien, nous a montré que le tableau epoque est suffisam-

Ci. y. penser: il faudra étudier en détail les Aer 1 mala-

de, le rythme. des douleurs, leur point de départ, leur loca-

lisation, leur irradiation, et Jes conditions qui les favorisent ei les exagèrent.

Î j 5 à : 2e Rappelons, avec Henry Cohen (Liverpool) que les traits

se de la névralgie primaire ou « essentielle »,

sont les suivants .: douleur paroxystique survenant comme

-un coup de poignard, douleur exquise mais de courte durée

(quelques secondes le jplus souvent) et séparée par des intervalles d'absence totale de toute douleur ; ces crises sont déclanchées par l'excitation de certains points définis, « la zone gâchette » (trig cer zone) ; on ne trouve aucun ie objectif témoignant de l'atteinte motrice ou sensitive du

nerf, hormis. les crises déclanchées par l'excitation de la zone

« gâchette » : les crises se répètent pendant des mois ou des années sans s "étendre aux nerfs voisins ; enfin, il s agit le plus souvent d'individus d'âge moyen ou des gens âgés.

Par contre, la névralgie secondaire, symptomatique, du

Closso phartugien consiste souvent en des douleurs à type

constant et sur ce fond de douleur permanente se greffent

des périodes d’exacerbations insupportables ; les douleurs s’accompagnent de signes objectifs : anesthésie, perturba-

tions réflexes, amyotrophies, témoignant de l'atteinte maté-.

rielle du nerf ; il s’agit d’ un syndrome qui ne tarde | pas. à impliquer d’autres nerfs du voisinage et enfin, aucun âge n est exclu. -

PES Ces caractères une os reconnus, il importe de ne pas confondre la névralgie du glosso-pharyngien avec les tableaux

cliniques suivants que nous passerons en revue dans les lignes suivantes. | 5

. La névralgie faciale thévraleie du trijumeau) re ee dans les formes atteignant le nerf maxillaire inférieur. IL faut, dans ces cas, étudier soigneusement le point de départ des crises douloureuses et leur territoire d'irradiation. Cer- {ains auteurs soulignent comme signe différentiel la coexistence de troubles sympathiques au cours du tic douloureux de la face. Mais si ces derniers troubles sont moins fréquents dans la névralgie du glosso-pharyngien, il ne faut pas négliger que dans certains cas, on en observe, quoique sous une forme moins intense. C’est ainsi que la malade de Charbon nel et Piéchaud, âgée de 60 ans, présentait, au cours de ses crises, une rougeur vaso-motrice de l’hémiface correspondante. Dans l’ôbservation de Chavany et Welli, il est également fait mention de l'existence d'une légère rougéur de l’hémiface du côté malade (g auche),; s’associant à un lar moiement plus ou moins intense. Enfin, dans notre première observation, nous avons nolé : des plaques vaso-motrices au niveau de la région gauche (malades du cou de la malade.

Le diagnostic avec la névralgie faciale est d'autant plus

difficile que l'association avec cette névralgie n’est pas excep- …

tionnelle, ainsi que nous venons de le souligner.

2) Les névralgies Hryngées se caractérisent par des dou leurs de la gorge de type continu ou susceptibles de survenir par crises ; leur irradiation vers l'oreille n’est pas exception nelle. Cependant, le malade localise ces troubles au niveau ok de la grande corne de l'os hyoïde et parfois se surajojute une. irradiation vers la partie inférieure du larynx. Dans la névralgie laryngée, la pression digitale réveille une douleur … que l’on peut bien limiter entre la grande corne de d os hyoïde . et l’aile du cartilage thyroïde. S

Seul le laryngologiste, après examen très soigneux, fera : ce diagnostic très délicaf et qui n'’exclue pas, avouons-le, des. erreurs. Dans les antécédents de certains malades souffrant de névralgie du glosso-pharyngien, le diagnostic de névralgie laryngée a souvent été envisagé ou résolument prononcé...

3) Le syndrome « paresthéslés phadryngées » : bien étudié par les classiques (Lennonx- Browne, Félix no Boulay, Le Marc Hadour et plus récemment encore par le professeur

E. Escat (1927), ce syndrome se présente sous des aspects très. | variés. à

Êe . variété est en réalité en fonction de la psychologie ù des malades qui viennent consulter leur médecin. Tantôt, + en effet, il s’agit de véritables douleurs pharyngées localisées eue base de la langne ou extérieurement au niveau de l'os hyoïde ; douleurs qui cessent lors de la déglutition de liquides ou de solides ; tantôt, c’est une véritable glossodynie, . frappant aussi bien les 2/ 3 postérieurs de la langue, que les bords de cet organe ; enfin, ces malades se plaignent de sen- sations subjectives très compliquées : ils croient avoir des pellicules, des corps étrangers, des fils de cheveux, etc. Aussi font-ils des efforts pour se débarrasser de ces « corps » en râclant, en toussant, en avalant, et même en touchant fré- : quemment leur gosier avec le bout du doigt. : Bien ide l'examen Jaryngologique le plus minutieux ne montre rien d'objectif. Parfois, une hypertrophie du cor- net ou des amygdales légèrement hypertrophiées peuvent être mises en évidence. 4 … En tout cas, comme ] S facit Je plus souvent, de sujets neurasthéniques, des anxieux, ou des femmes en ménopause, + l'examen local sera attentif et l’on s’efforcera de rassurer le malade en influençant son psychisme.

y E hystérie ou la simulation : MM. Petit-Dutaillis et Schmite rappellent ces deux entités qui doivent être également envisagées lors d'un diagnostic. Mais l'étude soigneuse du malade permettra toujours de déjouer la supercherie ou la mauvaise foi. :

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Pronostie

La névralgie du glosso-pharyngién évolue, de règle, par crises, entre lesquelles le malade peut jouir de périodes plus ou moins importantes d’accalmie. Il n’est pas rare de voir la première crise suivie d’une rémission assez longue. Stookey a constaté une rémission de huit ans chez l’un de ses malades.

Dans beaucoup d’observalions, qu ‘il serait fastidieux cd analyser ici, il est fait mention d’une accalmie relativement longue entre les crises du début et celles de la pare « définitive » de la maladie.

Mais, peu à peu, les crises tendent à se rapprocher, leur viime et leur intensité deviennent insupportables : il se crée un véritable « état de mal » et si le malade a pu, au début, se contenter d’analgésiques, d’injections locales anesthésiques, il finit par réclamer une intervention.

Celle-ci a, le plus souvent, raison des douleurs. . Mais,

__ étant données les anastomoses très riches du glosso-pharvn- gien avec les filets du vague et du sympathique, il faut craindre, éventualité qui n’est pas à sous-estimer, des récidives.

Il semble toutefois que les interventions chirurgicales, endo- craniennes ou extra-craniennes, donnent actuellement le - EE maximum d'espoir.

1 Quoi qu'il en soit de ces considérations générales, il est.

important de ne pas oublier que le pronostic quoad vitam

de la névralgie du glosso-pharyngien dépend de sa cause. T1 est sombre dans le cas de néoplasie de la région naso-phane so-laryngé : il est réservé en cas de néoplasie endocra- nienne : ilest, enfin, bon quand il s’agit d’une névralsie «essentielle », le traitement chirurgical pouvant amener une sédation dfniére. sinon la guérison souhaitée.

Lo Trailement

Dans certains lravaux sur la névralgie du glosso-pharyngien, ce chapitre est intitulé « traitement chirurgical »

pour bien souligner la confiance exclusive de ces auteurs aux

méthodes chirurgicales. Gette attitude qui est surtout adoptée par les américains est, pourtant exagérée. Aussi, cer-

tains auteurs, GuiHain et in en particulier, ont-ils défen:

du une conception plus largement éclectique ; ils estiment que l’onest autorisé d’essayer d’abord la thérapeuthique médicamenteuse, ensuite les injections neurolytiques el de ne recouvrir qu’en dernier lieu aux interventions chirurgicales.

Nous inspirant de cette ligne méthodique, nous passe-

rons en revue l'essentiel de ces trois grandes ressources thé- | PORN 3 |

a) Thérapeutique médicamenteuse :

Comme pour toutes les névralgies, on a conseillé, et obtenu ie résultats avec l’aconit, le jusquiame, la belladone, l’atropine et les opiacées. Aux Etats-Unis, certains au- &eurs prescrivent encore le trichlorethylène, sous forme de 3 où 4 prises quotidiennes de 15 à 30 gouttes. Ces gouttes sont versées sur un mouchoir que le malade porte à son nez pour

les inhaler. Il s’agit là, on le devine, d’un traitement qui ne

donne que ‘très rarement une entière satisfaction. (Le cas de G. Jefferson, concernant une névralgie du glosso-pharyngien très

. longtemps améliorée avec les moyens médicamentaux, reste encore exceptionnel).

b) Les injections neurolyliques :

H s’agit de l’alcoolisation locale, de préférence dans la « zone gachette »; qui s'avère dans certains cas très satisfaisante. L'injection du nerf glosso-pharyngien proprement dit n'a été tentée que par Harris (1926). En 1928 Sicard, a présenté à la Société de Neurologie un malade atteint « d’algies vélo-

- pharyngées » à crises paroxystiques chez lequel l’alcoolisa-

tion locale par simple piqûre dre sous bee locale de la région pharyngée latérale, a été suivie de guérison. Ce traitement par l’alcoolisation est vivement recommandé par.

Guillain et Aubry (1936) ; il -constitue, selon Chavany «la

cure de la première instance », l'essentiel restant de la compétence du chirurgien. Pourtant les sédations prolongées obtenues dans les observations de G. Guillain et Aubry, de

Piquet et Potentier, de C. Pero et autres, ne sont pas à dédai-

gner. En ce qui concerne nos Observations, nous avons vu que chez notre première malade, une injection locales et.

soldée avec une accalmie passagère et que chez la deuxième

malade, après une infiltration stellaire inefficace, une jnfiltration du plexus cervical et brachial donna une amélioration nette, mais dont nous ne connaissons pas la durée.

Dans cette catégorie, nous rangerons Ja tentative mn

ment faite par W. Behrmann (1940) de traiter une névralgie

glosso-pharyngée par des injections de venin de serpent. Ut Ésant une préparation qui semble efficace (Viprasid) par.

voie intra-musculaire, cet auteur prétend avoir obtenu après deux semaines de traitement, une sédation très accusée, le malade étant pratiquement bien portant depuis un an. L'analogie de cette thérapeutique avec le venin de cobra, utilisé dans les crises fulgurantes des tabétiques, est évidente.

c) Les procédés chirurgicaux : | Il est indubitable que la majorité des auteurs se rallie actuellement aux méthodes chirurgicales (aussi bien dans les

névralgies « essentielles » que « secondaires ») qui ont l’avan-

tage d’être le plus souvent radicales. Nous disons à dessein «le plus souvent », car on connait un certains nombre de faits où l” intervention chirurgicale n'a permis qu'un soulagement temporaire.

Les interventions ie oi pour hr de ue. Le

ner Île nerf dont l’irritation, la compression ou la maladie est

censé être la cause de la névralgie. Pour cela, deux voies

d’abord de ce nerf, la voie Fa de et la voie exo-cranienne, se disputent la supériorité pratique.

1) Voie dndocranienne : Elle consiste en. Ja section "à glosso-pharyngien à l’endroit où il quitte l'étage postérieur de la base du crâne. Après anesthésie locale à la novocaïne, on aborde la région de la fosse cérébelleuse, suivant la tech-

Res

Le

nique actuellement classique de Dandy, suivie par Stockey, Petit- Dutaillis, Martin, Peet, et autres neuro-chirurgiens. On. ouvre cette région cranienne, la dure-mère étant à son tour

‘incisée en étoile, puis réclinée. Le lobe cérébelleux peut alors

être récliné vers le haut avec un écarteur de Cushing, permettant ainsi une visibilité sur la région de l’angle ponte: -Cérébelleux. Le confluent antérieur et latéral est alors ponctionné, ce qui donne un jour excellent sur toute la région cérébelleu-

Fe postérieure et permet d’écarter le cervelet sans le léser.

En ce moment, on peut reconnaître les nerfs craniens de la région. Le glosso-pharyngien se trouve en arrière de l’auditif, à environ 1 cm., étant « de la taille de la mine d’un crayon, dirigé en avant et en dehors vers le trou déchiré pos-

térieur ». ( Converse). Soulevé à l’aide d’un instrument, il est sectionné, Het qui n’est pas ressentie par le

malade.

L'opération se résume donc uniquement à la section du IX° nerf, sans avoir à toucher au vague, à l’auditif ou au facial. Elle sera terminée par la suture de l’orifice dure-mérien ; ainsi les deux bouts du nerf se trouvent isolés.

5) Voie exo-cranienne : Elle utilise la région rétro-stylien-

ne ou espace sous-parotidien postérieur (Sébileau).

= Pour obtenir un large jour sur la région, le chirurgien incise la peau parallèlement au bord antérieur.du sternocléido-mastoïdien et prolonge celte incision très haut derrière le pavillon de l'oreille. On peut ainsi décoller le conduit auditif externe et ruginer le bord antérieur de la mastoïde. On récline le VII‘ nerf et la parotide en avant, on sectionne le muscle digastrique. À ce moment, il s’agit de trouver le

muscle stylo-glosse derrière lequel on identifie le IX° nerf,

qui sera sectioné, le plus haut possible vers la base du crâne. Chavany et Welti conseillent d’ injecter de l’alcool dans le bout central du nerf ; technique suivie par la plupart des auteurs qui sont restés fidèles à la voie exo-cranienne (Chiariello).

__ Il est facile de re que la voie endocranienne est préférée par les neuro-chirurgiens. Ils invoquent en effet, les raisons suivantes : a) possibilité de sectionner le nerf audessus du ganglion d’Andersch, origine du nerf de Jacobsohn) ; b) on évite de léser les autres nerfes du voisinage (vague, sympathique) ; c) on rend impossible la régénération du

nerf ; d) on profite pour explorer l'endocrane (région ponto- SE cérébelleuse) afin de faire un diagnostic étiologique, toujours

utile. Rappelons, à ce sujet que selon Dandy, la névralgie du. slosso-pharyngien est dans 15 % « certainement de nature secondaire et dans 5 % fort probablement secondaire, à des processus néoplasiques divers, d’où l'importance de la voie endocranienne qui « explore » de visu le champ. » Enfin, dans des névralgies dues à un néo amygdalien, la voie endocranienne permet, si les douleurs relèvent du V° en même

temps que du IX°, de pratiquer une double neurotomie.

Par conséquent, la voie chirurgicale, endocranienne est la plus logique, celle qui se défend le mieux étant capable d'assurer la guérison définitive des névralgies essentielles et symptomatiques du gloso-pharyngien.

Il y a cependant une certaine réserve à formuler ; c'est que dans un cas de Petit-Dutaillis, malgré la section -endecranienne du IX°, il y eût récidive des douleurs. Cet « échec » est cependant expliquable si l’on se rappelle que parfois le

glosso-pharyngien n'est pas seul en cause, le syndrome .

étant compliqué par la participation des rameaux pharyngiens, du vague et du sympathique. Gette complexité du problème explique d’ailleurs également les échecs des interventions exo-craniennes, comme: cela fut le cas chez notre ma- Jade de l’observation n° 1.

C’est en raison de cette même complexité que Sicard et

Robineau avaient formulé leur conception chirurgicale de

la façon suivante : section cervicale du IX°, des rameaux pharyngiens du vague et du ganglion cervical supérieur du sympathique. Bien entendu, cette façon de faire n’est réservée qu'aux faits cliniques démontrant, comme dans nos deux observations, par exemple, l’intrication nette d’un important élément végétatif. RUE IOES Pris en totalité, la voie endocranienne, aussi bien que la voie cervicale ont permis dans un important nombre de cas, des guérisons où de longues accalmies bien appréciées par les malades. Dans plusieurs observations, il est mention de sujels qui Sont restés guéris cinq ans après une intervention chirurgicale, témoignant ainsi de l’efficacité des techniques chirurgicales. > à. LES

Nous ne voulons pas clore ce chapitre, sans ire quel-

ques mots sur les séquelles de la section du SO ORRAEURS gien.

L'analyse détaillée de Ta symptomatologie présentée par les malades opérés s'est avérée intéressante non seulement du

point de vue anatomo-physiologique, permettant d'acquérir

des connaissances du plus haut intérêt sur de territoire d’innervalion du IX° chez les vertébrés supérieurs, mais aussi et

surtout du fait qu'il a été acquis ainsi la certitude pragma-

tiquement inestimable qu'il est suffisant de sectionner seulement le IX° nerf pour supprimer, dans la plupart des cas,

Ja névralgie de cette paire.

L'étude clinique des sujets. once a donc montré l’existence, après la section du IX°, d’une anesthésie portant sur la loge amygdalienne, l’amygdale et ses piliers, le tiers pos-

térieur de la langue (du côté opéré) ; la motilité du voile du

palais est conservée, les muscles constricteurs du pharynx

fonctionnent normalement ; on ne constate donc pas de signe du rideau de Vernet (qui est rapport avec une atteinte du vague). Parmi les rares séquelles notées, signalons que dans

un cas, Stookey a trouvé une anesthésie de l’orifice de la

trompe d'Eustache. (Se rappeler, en effet, l’existence d’un filet émissaire du nerf de Jacobsohn, destiné à cet organe).

Quoi qu'il en soit de ces séquelles, il n’est pas inutile de rappeler qu’il s’agit là de séquelles transitoires, l’anesthésie

post-opératoire. tendant à s’atténuer dans les semaines qui suivent l'intervention, pour disparaître (souvent) après > ou -3 mois. (Baudouin, Petit-Dutaillis, Caussé et Deparis). Pour

P. Martin qui discute le mécanisme possible de cette véritable

restitution ad integrum, en partie tout au moins, on est forcé

d'admettre que le IX° nerf cranien n’est réellement pas la seule paire cranienne fournissant la sensibilité de la région qui nous intéresse et que les choses se passent comme si des suppléances importantes (venant probablement du vague),

sont capables d’atténuer les dégâts engendrés jpar la section

du glosso-pharyngien.

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- : - = | 2. Observations